帶狀皰疹病歷（干貨分享）

1、2020年帶狀皰疹病歷（課件）主訴:右側(cè)腰部皰疹，疼痛兩周局部皮膚麻木一周現(xiàn)病史:患者自述兩周前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部掣痛，夜間為甚，次日疼痛部位出現(xiàn)成簇皰疹,痛如火燎，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室作“帶狀皰疹給予口服外用藥物治療,兩周來曾口服中藥,腰部皰疹有所消退，一周來局部皮膚時(shí)有發(fā)熱,時(shí)有掣痛,時(shí)有麻木不仁等感覺，外用膏劑未見明顯療效，于今日來院求治，我院門診以“帶狀皰疹”收治。既往史:既往無特殊病史病史小結(jié):1患者孫秀蘭，女，70 歲。2.因“右側(cè)腰部皰疹，疼痛兩周局部皮膚麻木一周”入院.3。既往體健。4查體:體溫6。6C，脈搏0次/分,呼吸20次/分,血壓1/80mmg，神志清楚，雙肺呼吸音清晰,未

2、聞及干濕性羅音，心律齊,未聞及雜音,腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛,右側(cè)腰部有成簇皰疹，有結(jié)痂，局部皮膚色素沉著. 5輔檢:缺患者： 孫秀蘭，女 ，70歲,住漢川市楊林溝鎮(zhèn)柏枝村4組主訴：右側(cè)腰部皰疹,疼痛兩周局部皮膚麻木一周現(xiàn)病史:患者自述兩周前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部掣痛,夜間為甚,次日疼痛部位出現(xiàn)成簇皰疹，痛如火燎，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室作“帶狀皰疹給予口服外用藥物治療,兩周來曾口服中藥,腰部皰疹有所消退,一周來局部皮膚時(shí)有發(fā)熱，時(shí)有掣痛,時(shí)有麻木不仁等感覺,外用膏劑未見明顯療效，于今日來院求治，我院門診以“帶狀皰疹收治. 既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等特殊

3、病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。查體： 體溫36.6， 脈搏70次/分， 呼吸20次/分， 血壓30/0mmH， 發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神志清楚，呈痛苦病容，體檢合作。皮膚無明顯黃染、皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無明顯黃染，角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好.口唇紅潤。頸軟,氣管居中，頸靜脈正常，未見異常動(dòng)脈搏動(dòng)。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸動(dòng)度正常,語顫相等,無胸膜摩擦感。叩診呈清音，呼吸音粗糙，未聞異常呼吸音.心尖搏動(dòng)位于左腋前線第肋間,搏動(dòng)范圍正常，無局限隆起。心率70次/分，心律整齊，心音正常，未及明顯雜音。全腹柔軟,兩側(cè)對稱，未見腹壁

4、靜脈顯露,未見腸型及蠕動(dòng)波。肝脾肋下未及，右側(cè)腰部成簇皰疹,有結(jié)痂，局部皮膚色素沉著。脊柱呈生理性彎曲，各脊椎無壓痛，肋脊角無叩擊痛,四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。. 輔助檢驗(yàn)：缺初步診斷:帶狀皰疹診斷依據(jù):通過主訴,癥狀，以及病程,遺留局部神經(jīng)痛等癥狀.鑒別診斷:腎結(jié)石.診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)輔助檢查；(三大常規(guī)、心電圖、肝腎功能、血糖等) 2、給予抗病毒，抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療; 3、囑病人清淡飲食,多飲溫開水。 、請示上級醫(yī)師指導(dǎo)治療。 醫(yī)師簽名：黃 飛 24027 ：00 上級醫(yī)師查房記錄今早查房，患者訴腰部皰疹,局部皮膚疼痛麻木有所好轉(zhuǎn)，無畏冷、發(fā)熱，大、小便正常,查體：

5、體溫36.1,脈搏75次/分，呼吸20次分，血壓120/5mmHg,雙肺呼吸音粗糙，心律齊，腹平軟。診斷為帶狀皰疹,治療給予抗病毒,抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。張沖業(yè)務(wù)院長看過患者后同意上述診斷及處理，囑進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查。. 經(jīng)治醫(yī)生：黃 飛 20140328 :0 今早查房，患者訴腰部皰疹明顯好轉(zhuǎn),飲食、睡眠尚可，大、小便正常,查體：體溫35,脈搏5次/分,呼吸2次分，血壓30/80mmg,雙肺呼吸音清晰,心律齊,腹平軟,治療給予抗感染,抗病毒等對癥支持治療。經(jīng)治醫(yī)生：黃 飛 14030 ：00 今早查房,患者訴腰部皰疹明顯好轉(zhuǎn)，局部皮膚疼痛明顯改善,飲食、睡眠尚可,大、小便正常,查體:體溫3

6、63,脈搏81次分,呼吸20次/分，血壓12570mmHg，雙肺呼吸音清晰,心律齊，腹平軟,治療給予抗感染,抗病毒等對癥支持治療。經(jīng)治醫(yī)生：黃 飛 204041 9：0 今早查房，患者腰部皰疹明顯消失,疼痛麻木感明顯好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠尚可,大、小便正常,查體：雙肺呼吸音清晰，患者要求出院，請示上級醫(yī)師后同意予辦理出院。 經(jīng)治醫(yī)生：黃 飛 入院診斷：帶狀皰疹住院診斷：帶狀皰疹出院診斷:帶狀皰疹入院情況及診療經(jīng)過：患者因“右側(cè)腰部皰疹，疼痛兩周局部皮膚麻木一周入院。既往體健。入院查體:體溫6。5 C,脈搏7次/分,呼吸20次/分,血壓132/85mg,神志清楚，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛,右腰部成簇皰疹，有結(jié)痂,局部皮膚疼痛，麻木感。入院經(jīng)抗病毒,抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療,現(xiàn)患者右腰部皰疹明顯消失，局部皮膚疼痛麻木感明顯好轉(zhuǎn),一般情況好，患者要求出院,請示上級醫(yī)師后同意予辦理出院。 . 出院情況：患者精神可，飲食睡眠可，大小便正常.查體：體溫36。3,脈搏70次/分，呼吸0次/分，血壓 12/ 0 mHg,神志清楚,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性羅音，心律齊,未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反