XX公司員工商業(yè)保險服務(wù)指南

1、 1 二、險種的保 1 三、索賠資 . 3 四、索賠 . 5 五、常見 5 六、 7 七、 8 八、 9 九、 11 XX公司 員工商業(yè)保險服 務(wù)指南 目 錄 一 、 我 享 有 的 保 障 障責(zé)任 料清單 流程 問題與案例分享 保險報案 服務(wù)事項 附件一、二 理賠申請書及模板 一、 我的保障 保險金額 員工投保險種 50 萬元 意外傷害保 險 10 萬元 意外醫(yī)療保險 50 萬元 重大疾病保險 50 萬元 疾病身 故保險 5萬元 疾病住院醫(yī)療保險 1 萬元 疾病門急診醫(yī)療保險 150元/天 疾病住院津貼保險 150元/天 意外住院津貼保險 家 屬投保險種 出生滿 30天-18周歲 19-60

2、周歲以內(nèi) 意外傷害保險 10萬元 10萬元 意外醫(yī)療保險 1萬元 1萬元 重大疾病保險 3萬 元 5 萬元 疾病門診 0.3 萬元 0.3 萬元 疾病住院津貼保險 50 元/ 天 50 元/天 意外住院津貼保險 50元/天 50元/天 二、 險種的 保障責(zé)任 （一）意外傷害保險 1. 員工因意外事故導(dǎo)致身故， 其法定受益人可獲得該險種所對應(yīng)的保險金。 2. 員工因意外 事故導(dǎo)致殘疾，其本人可獲得殘疾賠償，殘疾賠償金按照 “保險 金額 ”* “殘疾程度對應(yīng)的給付比例”支付。具體可參考本手冊 附件一 :人身保險殘疾程度與保險金給付比例表。意外殘疾 給付擴展至 8、9、 10 級傷殘：給付比例分別為

3、 8%、6%、3%； 第 8-10 級殘疾均按國家標準化管理委員會批準并發(fā)布自 2007 年 5月 1日實施的勞動能力鑒 1 定職工工傷與職業(yè)病致殘等級（GB/T16180-2006）鑒定。 超過八級殘疾程度，但未達到保險公司標準條款列明的殘疾程 度及給付標準的，均按八級殘疾程度理賠。3. 員工因意外事 故導(dǎo)致山度燒傷，其本人可獲得燒傷賠償，每次按意外傷害保險 金額乘以該項燒傷所對應(yīng)的給付比例給付燒傷保險金，給付總 額以意外傷害保險金額為限。 （二）意外醫(yī)療保險 1、員工因 遭受意外事故在指定醫(yī)院治療所支出的合理的醫(yī)療費用，可申 請報銷。（含藥品費、材料費、治療費，無免賠，100%賠付， 但不

4、含掛號費，其他費）2、意外急救當日不受指定醫(yī)院限制。 3、意外急救費用：包括救護車出車費、擔架費、醫(yī)生出診費、 急救器具使用費等，每人每年限額 200 元。 4、食物中毒鑒定 的憑證明確為醫(yī)院病歷，不再需要其他機構(gòu)出具的證明。食物 中毒是指三人（含三人）以上的集體中毒事件。5、治療所必 須的自費藥品按照 60%賠付，但不超過社保用藥額度 100%。 注： “合理且必須的自費藥品 ”是指因病情需要必須使用、且其 治療療效在社保用藥中無可替代藥品。 （三）重大疾病保險 員工在保險期間內(nèi)首次發(fā)生協(xié)議約定的重大疾病，并經(jīng)指定醫(yī) 院的?？漆t(yī)生明確診斷，按約定的保險金額給付重大疾病保險 金。所含 30 種

5、重疾詳見附件二 （四）疾病身故保險 員工 本人因為疾病身故，其法定受益人可獲得該險種所對應(yīng)的保險 金。 因先天性疾病、先天性畸形、遺傳性疾病、嚴重既往癥及 其并發(fā)癥導(dǎo)致疾病身故或全殘為除外責(zé)任。 （五）補充疾病住 院醫(yī)療保險 員工住院期間發(fā)生的符合醫(yī)保地社保范圍內(nèi)的醫(yī) 療費用，在社保報銷后，員工自付部分按 2 100%比例給付住院醫(yī)療保險金；對于住院治療中發(fā)生的合 理且必須的自費藥品，按照 50比例賠付，賠付限額以當次治 療中社保用藥金額的 100為限，每一被保險人每保單年度以 2000 元為限。對于員工未參加社保、或在異地住院，社保完全 不予賠付的情況，員工發(fā)生的社保范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，賠

6、 付社保規(guī)定費用的 50。員工在異地住院后，如果將理賠資料 拿回社保所在地社保結(jié)算報銷后，醫(yī)保自付部分按照100%報銷 指定醫(yī)療機構(gòu)擴展至二級以上（含二級）醫(yī)院及當?shù)厣绫６c 醫(yī)院（不包括診所、康復(fù)、護理、休養(yǎng)、靜養(yǎng)、戒酒、戒毒等 或類似的醫(yī)療機構(gòu)） ，且需提供正規(guī)醫(yī)療費發(fā)票及病歷資料。 （六）疾病門急診醫(yī)療保險 門急診發(fā)生在二級以上（含二級） 醫(yī)院、符合當?shù)厣绫７秶鷥?nèi)的醫(yī)療費用每次扣除 100 元免賠后， 按 90%比例給付門診醫(yī)療保險金，每日以 1000 元為限。異地就 診無需持卡就醫(yī)，醫(yī)療費用發(fā)生在社保所在地的員工建議使用 社?？ā?擴展牙科責(zé)任：被保險人因齲齒、牙髓病、牙隱裂所 引起的

7、補牙、治牙神經(jīng)、拔牙、阻生齒治療以及牙周組織疾病， 如牙周炎、牙齦炎、根周炎，所發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療 費用，屬于保險責(zé)任范圍。被保險人因牙護理如洗牙、種植牙、 牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復(fù)、戴冠、烤瓷牙、潔牙等 發(fā)生的醫(yī)療費用，以及口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健及口腔 美容所發(fā)生的費用均為免除責(zé)任范圍。 （七）疾病住院津貼保 險， 意外住院津貼保險 員工因遭受意外傷害或者自合同生效 之日起三十日后因患疾病在指定醫(yī)院住院治療的，按實際住院 天數(shù)以保單中載明的每日住院給付金額計算給付保險金，每一 保單年度累積給付天數(shù)最高以一百八十日為限。 如果因重大事 故需要 ICU 病房搶救，則雙倍給付

8、保險金，合同期間內(nèi)累計賠 付 7 天。 被保險人初次罹患重大疾病，經(jīng)醫(yī)院確診必須住院治 療的，按其實際住院日數(shù)乘以每日住院津貼的 2 倍給付重大疾 病住院醫(yī)療津貼。 （八）疾病身故保險 因疾病導(dǎo)致的身故屬 于保險責(zé)任，賠付金額以保額為限。3 首次投保 30 日等待期，續(xù)保無等待期。既往癥導(dǎo)致的疾病身 故屬于除外責(zé)任。注： 1、中國大陸地區(qū)指定醫(yī)院：當?shù)囟?及二級以上（俗稱縣級）公立醫(yī)院。2、上文列舉每個險種的 主要保障責(zé)任，主要供員工理解所用，具體賠付時，以保險公 司的正式保險合同約定細則為準。若有其他細節(jié)問題，可隨時 咨詢XX保險經(jīng)紀有限公司。三、索賠資料清單申請 項目應(yīng)備文件文件代碼說明

9、 門診醫(yī)療保險金 1、2、4、9 1. 被 保人身份證明、受益人身份證明和關(guān)系證明 住院費用保險金 1、 3、 4、 9 2. 醫(yī)院出具的診斷證明書、病歷和處方一般住院日額保 險金 1、3、4、 9、13 如被保險人住院治療需提供醫(yī)院出 3. 醫(yī)院 出具的診斷證明書和病歷，重癥監(jiān)護日額保險金1、 3、4、 6、13 具的住院證明、出院記錄 重大疾病保險金 1、5、 9、134. 醫(yī) 療費用收據(jù)原件及明細清單 意外傷殘保險金 1、8、9、 13 疾病 身故保險金 1、10、11、 135. 醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查、 血液檢驗及其他科學(xué)方法檢驗報 告的疾病診斷證明 意外身故保 險金 1、9、

10、10、11、12、 136. 醫(yī)院出具的入住重癥監(jiān)護病房期 間的病歷 7. 手術(shù)記錄 8. 醫(yī)院出具的被保險人身體殘疾或燒傷 程度鑒定材料9. 申請意外事故賠付的，提供意外事故證明 10. 公安部門或醫(yī)院出具的被保險人身故證明書 11. 被保險人戶 籍注銷證明 12. 被保險人由人民法院宣告死亡的，提供法院宣告 死亡的文件 13. 與確認保險事故性質(zhì)、原因等相關(guān)的其他證明和 資料注： 1、以上為申請理賠基本材料，依據(jù)事故具體情況可能需補 充其他材料，敬請諒解；4 2、如果員工發(fā)生意外身故、殘疾等大型事故，需第一時間 聯(lián)系華 XX 保險經(jīng)紀有限公司（尤其是身故案件） ，XX 經(jīng)紀將給 予具體指導(dǎo)

11、，全程協(xié)助索賠。 5 索賠流程1、準備索賠材 2、定期提交索賠材 3、聯(lián)絡(luò)人 匯總材料 后交至保險公司 料和填寫索賠料給商業(yè)保險聯(lián)絡(luò) 人 申請表6、聯(lián)絡(luò)人退還資 5.1 資料不齊全或不 料 給員工，員工符合條件，保險公司 按要求重新準備將原件退還 給商業(yè) 資料后再提交 保險聯(lián)絡(luò)人 4、保險公司審核、理 賠、結(jié)案 5.2 資料齊全且符合 條件，保險公司 10 理賠結(jié) 束 個工作日結(jié)案， 5 個 工作日內(nèi)劃賬 四、 常見問題與 案例分享 1、索賠時效？ 保險法規(guī)定：意外險、醫(yī)療險等 險種的索賠時效為自保險事故發(fā)生之日起 2 年。發(fā)生保險事故 后，建議及時申請理賠，一來避免失去索賠權(quán)利；二來避免資

12、料丟失。 2、傷殘案件的鑒定有何規(guī)定？ 傷殘鑒定書是傷殘保 險金給付的重要依據(jù)，保險公司依此為準給付傷殘保險金。傷 殘鑒定的要求：因意外傷害造成身體殘疾，應(yīng)在治療結(jié)束后進 行殘疾等級鑒定。如果自遭受意外傷害或患病之日起一百八十 內(nèi)治療仍未結(jié)束，按第一百八十日的身體情況進行鑒定。殘疾 鑒定的標準應(yīng)以保險合同內(nèi)規(guī)定的殘疾標準、定義來進行。3、 索賠資料不齊全怎么辦？ 按要求提供完整的索賠資料是實現(xiàn)快 速理賠的關(guān)鍵，對于一些直接影響對保險事故原因、性質(zhì)判定 和理賠處理決定的重要資料，如果申請時不能提供，保險公司 將無法受理、立案，必須盡快補齊后再受理。但對于個別特殊 案件，由于一些客觀原因，有的資料

13、一時較難提供，應(yīng)盡可能 提供已有的資料，實在不能提供的資料應(yīng)書面說明情況、原因， 保險理賠經(jīng)辦人員 6 再根據(jù)情況對保險事件進行相關(guān)核實工作，相對來說會增 加理賠處理的時間。 4、理賠結(jié)案后員工的相關(guān)資料能否取回？ 對于需要取回的資料，在提供索賠資料時要求將原件和復(fù)印件 一并提供，根據(jù)不同資料處理情況如下：（ 1）保險事故的有 關(guān)證明資料，如果員工需要取回，應(yīng)向理賠人員說明情況，保 險公司將保留復(fù)印件退還員工原件（交通事故責(zé)任認定書、病 歷、診斷證明等） 。 （4）對于醫(yī)療費收據(jù)，若需取回，提交理 賠前需要將醫(yī)療費用收據(jù)復(fù)印，并在理賠申請書上注明 “需取回 醫(yī)療收據(jù)原件 ”。保險公司理賠結(jié)束后

14、，會在發(fā)票上標注 “已賠 付金額 ”后返還至員工。 5、員工對理賠結(jié)果有異議，如何處理？ （ 1）員工可直接與保險公司溝通，請求合理解釋。（ 2）若與 保險公司無法達成一致，請聯(lián)系 XX 保險經(jīng)紀有限公司， XX 保 險經(jīng)紀有限公司將代表員工利益與保險公司溝通。6、因意外 導(dǎo)致保險事故發(fā)生后，非個人指定醫(yī)院就診的門診費用是否在 保險理賠范圍？ 答：只要該醫(yī)院是在本保險計劃范圍內(nèi)的醫(yī)院， 其間發(fā)生的意外醫(yī)療費用均屬于保險公司理賠范圍內(nèi)的。但需 要注意保險公司僅理賠在社會基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的藥品及診 療項目。意外急救當日不受指定醫(yī)院限制。7、我如何知道哪 些醫(yī)療費用是醫(yī)保范圍內(nèi)，哪些是自費的呢？

15、答：通常，您可 以通過當?shù)蒯t(yī)保局了解當?shù)叵嚓P(guān)的醫(yī)保用藥目錄信息，該目錄 所列藥品多為化學(xué)藥品的名稱，且社保局會做調(diào)整，可以幫助 您準確地了解藥品信息，但是不方便就診時查詢。為了減少您 在就診時因不知情開具自費藥、超藥量等的拒賠現(xiàn)象，保障您 的經(jīng)濟利益，我們建議您在就診時一定要向醫(yī)生特別強調(diào)按照 社會基本醫(yī)療保險的范圍規(guī)定開藥。 社保指定藥品目錄可在當 地社保或醫(yī)保網(wǎng)站內(nèi)查詢。 8、 藥店購藥可以賠付嗎？ 答：對 于藥店購藥，不論是否屬于醫(yī)保定點藥房，依協(xié)議皆不予賠付。 9、那些醫(yī)院就診可以得到報銷？答：由于各地的社保定點醫(yī) 院政府職能部門將不定時更新，部分社保指定醫(yī)院請登陸以下 網(wǎng)址查詢 7

16、河南社保定點醫(yī)院查詢請登陸： http:/ ml/96ae8889bfb94caf89d30049753661b5/20 100318161145726.html10、案例 案例一：客戶 L先生在黑龍江自駕車時不幸發(fā)生重大意外事 故，入住海倫市人民醫(yī)院進行了手術(shù)治療， 然而由于傷勢過于嚴重，初次手術(shù)治療不佳， 既有可能需要二次手術(shù)。身在異鄉(xiāng)，L先生和 家人都希望他能盡快回到家鄉(xiāng)，給予他全面 的照顧和精神支持。 案件在通報保險公司后， 保險公司同意 L 先生的轉(zhuǎn)診要求，在醫(yī)院安 排下平安返回沈陽并入住當?shù)蒯t(yī)院骨科病房， 繼續(xù)接受治療。保險公司收到報案后溫馨提 醒員工需要準備哪些理賠資料；員工準備

17、好 完整資料后提交保險公司理賠，保險公司查 勘后確認為保險責(zé)任，在按照保險合同給于 賠付。 案例二：某公司管理層 Z 先生購買了 意外傷害保險，在深圳打拼多年，休假回家 鄉(xiāng)探親，在家鄉(xiāng)開自己多年前購買的摩托車， 與一小型拖拉機發(fā)生擦碰，拖拉機翻車后將 Z 先生壓在車下，交警鑒定屬于道路交通事 故，拖拉機負主要責(zé)任。該拖拉機購買了商 業(yè)保險，按照交警事故認定賠付相應(yīng)比例的 保險金。 Z 先生家屬在理賠后將剩余資料交 至我司承保的保險公司理賠。理賠部門經(jīng)過 審核發(fā)現(xiàn)該起事故中 Z 先生所駕駛的摩托車 行駛證已經(jīng)過期多年。雖然 Z 先生持有有效 駕駛證件，但機動車屬于無有效行駛證。做 出拒賠通知。

18、五、 保險報案 為了使員工能 第一時間獲得保險理賠的專業(yè)意見，員工在 保險報案時可直接聯(lián)系中國人民健康保險股 份有限公司 XX 分公司或 XX 保險經(jīng)紀有限公 司。當出現(xiàn)重大理賠案例，如：身故、殘疾、 身患嚴重疾病等情況時，請通知公司人力資 源。 8 六、 服務(wù)事項 中國人民健康保險股份有限公司 XX 分公 司聯(lián)絡(luò)人及聯(lián)絡(luò)方式 姓名 電話 郵箱 職責(zé) XX 保險經(jīng)紀有限公司咨詢聯(lián)絡(luò)人及聯(lián)絡(luò)方式 姓名 電話 郵箱 職責(zé) 公司人力資源中心各部門對應(yīng)聯(lián)絡(luò)人及聯(lián)絡(luò)方式 對應(yīng)部門 聯(lián) 絡(luò)人 電話 電子郵箱 9 七、 附件： 附件一：意外傷殘賠付比例表 等級 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級

19、 7 級 8 級 9 級 10 級 賠付 100% 75% 50% 30% 20% 15% 10% 8% 6% 3% 附件二： 30 種重疾列表 （ 1） 惡性腫瘤、（ 2）急性心肌梗塞、 （3）腦中風(fēng)后遺癥、 （4）重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)、（ 5）冠狀動脈 搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)） 、（ 6）終末期腎?。ɑ?稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期） 、（ 7）多個肢體缺失、 （ 8）急 性或亞急性重癥肝炎、 （9）良性腦腫瘤、 （ 10）慢性肝功能 衰竭失代償期、 （ 11）腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、 （ 12） 深度昏迷、 （ 13）雙耳失聰、 （ 14）雙目失明、 （ 15）癱瘓、 （16）心臟瓣膜手術(shù)、 （17）嚴重阿爾茨海默病、 （ 18）嚴 重腦損傷、（佃）嚴重帕金森病、（20）嚴重川度燒傷、（21） 嚴重原發(fā)性肺動脈高壓、 （ 22）嚴重運動神經(jīng)元病、 （ 23） 語言能力喪失、