血脂異常的診治與社區(qū)管理

1、 什么是血脂？什么是血脂？ 低密度脂蛋白 膽固醇（LDL-C) 高密度脂蛋白 膽固醇（HDL-C) 少量其他 膽固醇 血脂血脂 膽固醇膽固醇 甘油三酯甘油三酯 磷脂磷脂 游離脂肪酸游離脂肪酸 （TC) （TG） 血脂的正常生理功能血脂的正常生理功能 構(gòu)成生物膜構(gòu)成生物膜 膽固醇膽固醇 制造激素的原料制造激素的原料 制造維生素制造維生素D的原料的原料 甘油三酯甘油三酯 產(chǎn)生和儲(chǔ)存能量產(chǎn)生和儲(chǔ)存能量 血脂從哪里來(lái)？血脂從哪里來(lái)？ 什么是血脂異常？什么是血脂異常？ LDL-C升高危害最大升高危害最大 LDL-C將膽固醇從肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)到動(dòng)脈壁 促使膽固醇在動(dòng)脈壁內(nèi)沉積 增加冠心病危險(xiǎn) HDL-C是好膽固醇

2、是好膽固醇 HDL-C將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行降解 防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生 降低冠心病危險(xiǎn) 甘油三酯甘油三酯 輕度、中度升高也增加冠心病的危險(xiǎn)輕度、中度升高也增加冠心病的危險(xiǎn) 極度升高引起急性胰腺炎極度升高引起急性胰腺炎 血脂異常促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化 5-6血脂肪沉積物不斷增加，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，這其中成分多數(shù)是低密 度脂蛋白膽固醇。硬化斑塊凸出，使管腔變狹窄，血流不通暢，心絞痛就會(huì)發(fā)生。 這種病變可以是穩(wěn)定的；或者進(jìn)展為脆弱或不穩(wěn)定斑塊，容易破裂，引起血栓形 成，很可能完全阻塞血管，中斷血流，終止對(duì)心臟和腦部的血液供給，導(dǎo)致急性 冠脈事件（如急性心肌梗死或腦梗塞）的

3、發(fā)生。 2.3.4血液內(nèi)含有過(guò)多 的脂肪和膽固醇，它 們開(kāi)始在血管內(nèi)壁積 聚起來(lái)； 1.健康的動(dòng)脈血管內(nèi)壁平滑， 管腔不狹窄，血液順暢通過(guò)， 將所需營(yíng)養(yǎng)及氧氣輸送至身體 各部，以滿足新陳代謝和其它 生命活動(dòng)的需要； 單核細(xì)胞單核細(xì)胞 LDL-C 粘附分子粘附分子 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞 氧化的氧化的 LDL-C 斑塊破裂斑塊破裂 平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞 CRP Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126. 斑塊不穩(wěn)定和血栓斑塊不穩(wěn)定和血栓 形成形成 氧化氧化炎癥反應(yīng)炎癥反

4、應(yīng)內(nèi)皮功能不良內(nèi)皮功能不良 CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol. 以LDL-C為核心的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展模型 血脂異常促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化 正常脂肪條紋纖維斑塊動(dòng)脈粥樣斑塊 斑塊破裂/ 血栓形成 心肌梗死 缺血性中風(fēng)/ 短暫性腦缺血 周圍血管 疾病 無(wú)臨床癥狀 心血管死亡 吸煙, 高血壓, 糖尿病, 血脂異常等 穩(wěn)定性心絞痛 高?；颊?動(dòng)脈粥樣硬化是慢性進(jìn)展性疾病動(dòng)脈粥樣硬化是慢性進(jìn)展性疾病 動(dòng)動(dòng) 脈脈 粥粥 樣樣 硬硬 化化 的的 危危 害害 中國(guó)：膽固醇水平與死亡率增加中國(guó)：膽

5、固醇水平與死亡率增加 Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 813 years follow up. Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation. Chen Z et al. BMJ 1991;303:276282. 冠心病死亡相對(duì)危險(xiǎn)性冠心病死亡相對(duì)危險(xiǎn)性 平均平均 TC mmol/

6、L (mg/dL) 0.25 0.50 1.00 2.00 3.6 (139) 9 4 12 18 3.8 (147) 4.2 (162) 4.4 (170) 4.0 (155) 4.6 (178) 4.8 (186) 3.53 (136) 3.544.10 (137158) 4.114.62 (159178) 4.63 (179) 基線基線 TC mmol/L (mg/dL) 血脂異常危害血脂異常危害 Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12. 膽固醇與冠心病

7、的相關(guān)性膽固醇與冠心病的相關(guān)性 1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 ( (死亡數(shù)死亡數(shù)/1000)/1000) 血清膽固醇血清膽固醇 (mg/dl)(mg/dl) 總膽固醇水平減少1% 冠心病危險(xiǎn)性減少2% 每每10001000人中冠心病發(fā)病數(shù)人中冠心病發(fā)病數(shù) 血清膽固醇血清膽固醇 (mg/dl)(mg/dl) lFramingham 研究研究 (n=5209) v多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn) (MRFIT) (n=361,662) 204204 205-205- 234234 235-264235-264265-265- 294294 295295 150150200200250250300300

8、0 0 5050 4040 3030 2020 1010 總膽固醇水平升高1% 冠心病危險(xiǎn)性增加2% 血脂異常危害血脂異常危害 血脂異常是引起急性心肌梗死、腦梗死和血脂異常是引起急性心肌梗死、腦梗死和 冠心病猝死的重要原因之一。冠心病猝死的重要原因之一。 “無(wú)聲的殺手無(wú)聲的殺手” 動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素 中國(guó)35-64歲人群2種心血管病危險(xiǎn) 因素的組合構(gòu)成 1=高血壓 2=血脂異常 3=糖代謝異常 4=肥胖 5=吸煙 28% 17% 16% 10% 8% 6% 5%5% 4% 2% 血脂異常+吸煙 高血壓+血脂異常 高血壓+吸煙 中國(guó)35-64歲人群3種心血管病危險(xiǎn) 因素

9、的組合構(gòu)成 23% 21% 11% 10% 10% 9% 6% 5% 4% 2% 高血壓+血脂異常+吸煙 高血壓+血脂異常+肥胖 高血壓+血脂異常+糖代謝異常 1=高血壓 2=血脂異常 3=糖代謝異常 4=肥胖 5=吸煙 ESC2010 報(bào)告 歐洲經(jīng)驗(yàn)：心血管病可防可控 進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，CVD死亡率下降40%歸功于膽固醇管理 波蘭心血管防治同樣取得巨大成功 （0-64歲人群CVD死亡率) 發(fā)現(xiàn)血脂異常患者發(fā)現(xiàn)血脂異?；颊?對(duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估 選擇治療手段選擇治療手段 如何監(jiān)控藥物副作用如何監(jiān)控藥物副作用 血脂異常的社區(qū)管理血脂異常的社區(qū)管理 血脂異常診斷血脂異常診斷

10、哪些可考慮作為血脂檢查的對(duì)象？哪些可考慮作為血脂檢查的對(duì)象？ 40歲以上男性歲以上男性 絕經(jīng)期后女性絕經(jīng)期后女性 已有冠心病、腦血管病或周圍血管已有冠心病、腦血管病或周圍血管 動(dòng)脈粥樣硬化者 高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者 有早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史者 有家族性高脂血癥者 黃色瘤或黃疣者 血脂的基本檢測(cè)項(xiàng)目：血脂的基本檢測(cè)項(xiàng)目：TC, TG, LDL-C, HDL-C 甲狀腺功能低下（膽固醇高） 糖尿?。ǜ视腿ジ撸?慢性腎病和腎病綜合征（膽固醇高） 阻塞性肝膽疾患（膽固醇高） 胰腺炎（甘油三酯高） 乙醇中毒（甘油三酯高） 特發(fā)性高血鈣 退行球蛋白血癥(多發(fā)性骨髓瘤,紅斑狼蒼等) 口服避孕藥 血脂

11、異常血脂異常 原發(fā)性血脂異常原發(fā)性血脂異常 繼發(fā)性血脂異常繼發(fā)性血脂異常 分型分型TCTGHDL-CWHO表型表型 高膽固醇血癥高膽固醇血癥a 高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥、 混合型高脂血癥混合型高脂血癥 b、 、 低高密度脂蛋白血癥低高密度脂蛋白血癥 血脂異常的臨床分型血脂異常的臨床分型 中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413. 血脂項(xiàng)目計(jì)量單位為血脂項(xiàng)目計(jì)量單位為mmol/L TC, HDL-C, LDL-C換算系數(shù)：換算系數(shù)：mg/dl0.0259=mmol/L TG換算系數(shù)：換

12、算系數(shù)：mg/dl0.0113=mmol/L 我國(guó)人群的血脂合適水平我國(guó)人群的血脂合適水平 TC mmol/L TC mg/dl LDL-C mmol/L LDL-C mg/dl HDL-C mmol/L HDL-C mg/dl TG mmol/L TG mg/dl 合適合適 范圍范圍 5.182003.371301.76150 邊緣邊緣 升高升高 5.18- 6.19 200- 239 3.37- 4.14 130- 159 1.76- 2.26 150- 199 升高升高6.192404.141601.55602.26200 降低降低1.0440 發(fā)現(xiàn)血脂異?；颊甙l(fā)現(xiàn)血脂異?；颊?對(duì)血脂異

13、常者的危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估 選擇治療手段選擇治療手段 如何監(jiān)控藥物副作用如何監(jiān)控藥物副作用 血脂異常的社區(qū)管理血脂異常的社區(qū)管理 高血壓：在我國(guó)人群產(chǎn)生的影響大高血壓：在我國(guó)人群產(chǎn)生的影響大 吸煙吸煙 肥胖（肥胖（BMI28kg/m2) HDL-C1.04mmol/L (40mg/dl) 早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬 發(fā)病時(shí)發(fā)病時(shí)55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)1.55mmol/L（60mg/dl） 代謝綜合征代謝綜合征 具備以下的三項(xiàng)或更多即可作出診斷 腹部肥胖：腰圍男性90cm，女性85cm 血TG1.7mmol/L

14、（150mg/dl） 血HDL-C1.04mmol/L（40mg/dl 血壓：135/85mmHg 空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小時(shí)血糖 7.8mmol/L（140mg/dl）或有 糖尿病史 中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413. 穩(wěn)定性心絞痛 陳舊性心肌梗死 有客觀證據(jù)的隱匿性 心肌梗死或心肌缺血 冠脈介入及冠脈手術(shù) 后患者 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥 冠心病冠心病 有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈 的粥樣硬化：缺

15、血性卒中、的粥樣硬化：缺血性卒中、 周圍血管疾病、腹主動(dòng)脈瘤周圍血管疾病、腹主動(dòng)脈瘤 或癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ缁虬Y狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ鏣IA） 糖尿病糖尿病 BP140/90mmHg或正在或正在 接受降壓藥治療合并接受降壓藥治療合并3項(xiàng)缺項(xiàng)缺 血性心血管病危險(xiǎn)因素者血性心血管病危險(xiǎn)因素者 冠心病等危癥冠心病等危癥* 中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413. * *指非冠心病者指非冠心病者1010年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，

16、 新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)15%15% *急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危 危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 TC 5.186.19mmol/L （200-239mg/dl）或）或 LDL-C 3.374.12mmol/L （130-159mg/dl） TC 6.22mmol/L （240mg/dl）或）或 LDL-C 4.14 （160mg/dl） 無(wú)高血壓且其他危無(wú)高血壓且其他危 險(xiǎn)因素?cái)?shù)險(xiǎn)因素?cái)?shù)3 低危低危低危低危 高血壓或其他高血壓或其他 危險(xiǎn)因素?cái)?shù)危險(xiǎn)因素?cái)?shù) 3 低危低危中危中危 高血壓且其他高血壓且其他 危險(xiǎn)因素?cái)?shù)危險(xiǎn)因素?cái)?shù) 1 中危中危高危高危

17、 冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥高危高危高危高危* 發(fā)現(xiàn)血脂異?；颊甙l(fā)現(xiàn)血脂異?；颊?對(duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估 選擇治療手段選擇治療手段 如何監(jiān)控藥物副作用如何監(jiān)控藥物副作用 血脂異常的社區(qū)管理血脂異常的社區(qū)管理 心血管危險(xiǎn)因素 血脂水平 危險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)評(píng)估 決定治療決定治療 確定目標(biāo)值確定目標(biāo)值 達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo) 危險(xiǎn)等級(jí)危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始開(kāi)始藥物治療開(kāi)始藥物治療開(kāi)始治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值 低危：低危：10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性 5% 高于目標(biāo)值高于目標(biāo)值TC6.99mmol/l(270mg/dl) LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl) TC6.22mmol/l(240mg

18、/dl) LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl) 中危：中危：10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性 5%-10% 高于目標(biāo)值高于目標(biāo)值TC6.22mmol/l(240mg/dl) LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl) TC5.18mmol/l(200mg/dl) LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl) 高危：高危：CHD或或CHD 等危癥，或等危癥，或10年危年危 險(xiǎn)性險(xiǎn)性10%-15% 高于目標(biāo)值高于目標(biāo)值TC4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl) TC4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C2.59mm

19、ol/l(100mg/dl) 極高危：極高危：ACS或缺或缺 血性心血管病合并血性心血管病合并 糖尿病糖尿病 高于目標(biāo)值高于目標(biāo)值TC4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl) TC3.11mmol/l(120mg/dl) LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl) 中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413. 血脂異常者開(kāi)始調(diào)脂治療的血脂異常者開(kāi)始調(diào)脂治療的TC和和LDL-C值及目標(biāo)值值及目標(biāo)值 如何血脂達(dá)標(biāo)如何血脂達(dá)標(biāo) 生活方式改善

20、生活方式改善調(diào)脂藥物治療調(diào)脂藥物治療 治療性生活方式改變治療性生活方式改變(TLC)的基的基 本要素本要素 氫化植物油，可延長(zhǎng)食品的銷售期。酥餅，油炸食物，快餐、氫化植物油，可延長(zhǎng)食品的銷售期。酥餅，油炸食物，快餐、 人造黃油。人造黃油。 要素要素 建議建議 使使LDL-C增加的營(yíng)養(yǎng)素：增加的營(yíng)養(yǎng)素： n 飽和脂肪酸飽和脂肪酸* n 膳食膽固醇膳食膽固醇 n總熱量的總熱量的7 n 200mg/日日 能夠降低能夠降低LDL-C的膳食成分的膳食成分 n 植物固醇植物固醇 n 可溶性纖維素可溶性纖維素 n2克克/日日 n 1025克克/日日 總熱量總熱量 調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠調(diào)節(jié)到能夠保持

21、理想的體重或能夠 預(yù)防體重增加預(yù)防體重增加 體力活動(dòng)體力活動(dòng) 包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至 少消耗少消耗200k熱量熱量 膽固醇攝入膽固醇攝入200毫克毫克/天天 植物固醇 植物固醇的分子結(jié)構(gòu)與膽固醇極為相似，競(jìng)爭(zhēng)性抑制 腸內(nèi)膽固醇酯的水解，及腸壁內(nèi)游離膽固醇的再酯化， 促使其由糞便中排泄； 植物固醇競(jìng)爭(zhēng)性地占據(jù)微粒內(nèi)膽固醇的位置，影響膽 固醇與腸粘膜細(xì)胞接觸的機(jī)會(huì)，從而妨礙其吸收。 主要來(lái)源: 所有植物性食物中都含植物固醇，但含量較高的是植物 油類、豆類、堅(jiān)果類等.雖說(shuō)谷類、水果、蔬菜中植物 固醇含量相對(duì)較低，但由于日常食用量較大，也為人 類提供了不少植物固醇

22、。 膳食纖維的食物來(lái)源 非水溶性：水果和蔬菜的果皮，全麥類和種子類 水溶性纖維：水果、蔬菜、燕麥、大麥、豌豆、干豆類 每日推薦攝入量25-35克。 Meta分析可溶性纖維每增加一克，LDL膽固醇平均下 降2.2毫克/分升（美國(guó)膳食指南， 2000） 燕麥可溶性纖維是小麥的10-15倍， 研究表明60-70克 燕麥可降低5-6%的血膽固醇 高膽固醇血癥膳食療法 食物選擇 膳食療法 - v肉、魚(yú)、禽類 共 3兩/日，其中，魚(yú)每周不小于2次 v奶制品 無(wú)脂或1%的低脂牛奶及其制品, 至少半斤/日 v蛋類 2個(gè)/每周 v水果 中等大小1-2個(gè) v蔬菜 8兩-1斤 v谷物、大米和干豆 4-6兩/日 選擇

23、全麥、豆類食物，少吃精制食品、油 炸食品和糕點(diǎn)，可偶爾吃低脂或水果的甜食 必要時(shí)：2-3克植物固醇 _ 高甘油三酯血癥的非藥物治療指導(dǎo)高甘油三酯血癥的非藥物治療指導(dǎo) 限制碳水化合物, 特別是糖和精致碳水化合物的攝入； 膳食中的蔗糖或果糖比葡萄糖或淀粉更易引起高甘油三 脂血癥。 因此要選擇粗糧等復(fù)雜的碳水化合物。 限酒：男性30克, 女性15克酒精的攝入 如合并乳糜血, 減少脂肪攝入, 增加-3脂肪酸攝入 控制體重 增加運(yùn)動(dòng) 推薦吃的食物推薦吃的食物 限制吃的食物限制吃的食物 盡量少吃的食物盡量少吃的食物 谷類 全麥面包、麥片、 全蛋面條 油條、甜點(diǎn)、方便面 饅頭等 炸薯?xiàng)l 奶制品 無(wú)脂牛奶、酸

24、奶 低脂牛奶 全脂奶、雪糕、朱古力 肉類 兔肉、去皮雞肉 瘦牛、羊肉 排骨、豬蹄、鴨、鵝、 肥肉、香腸、內(nèi)臟等 蛋類 2-4個(gè)/每周 蛋黃、咸蛋 魚(yú)類 各種魚(yú)（蒸、煮） 烏賊、咸魚(yú)、罐頭油 浸魚(yú) 貝殼類 扇貝 蝦類、淡菜 對(duì)蝦 油類 豆油、香油、菜油 花生油、色拉油黃油、豬油等動(dòng)物油 豆類 豆腐、大豆制品 罐頭豆類 熏豆腐干 水果、蔬菜 新鮮蔬菜、水果 罐頭水果 咸菜、腌菜、果汁飲料 堅(jiān)果類 核桃、杏仁、栗子 花生 椒鹽核桃 飲料 茶、水 酒、低脂飲料 巧克力飲料 飲食指南 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 目標(biāo)：每周3-5次， 每次30分鐘 運(yùn)動(dòng)種類：有氧運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)肌肉 的運(yùn)動(dòng) 有氧體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)體內(nèi)代

25、謝有充足的氧 供應(yīng)如散步、游泳、慢跑、體操等 運(yùn)動(dòng)過(guò)程：5分鐘熱身、20分鐘運(yùn)動(dòng)、5分鐘 恢復(fù) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：安全最高心率：170-年齡 中等度體力活動(dòng)： 200千卡/天消耗 步行(120-140步/分) 游泳 50-60分鐘/天 25-30分鐘/天 爬山 乒乓球 羽毛球 30分鐘/天 50-60分鐘/天 30分鐘/天 自行車 耕種花園 太極拳 50-60分鐘/天 50-60分鐘/天 30分鐘/天 調(diào)脂治療的首要目標(biāo)調(diào)脂治療的首要目標(biāo) 降低降低LDL-C 他汀類：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀他汀類：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀 貝特類：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊貝特類：非諾貝特、苯扎貝特

26、、吉非貝齊 煙酸類：煙酸緩釋制劑煙酸類：煙酸緩釋制劑 膽酸螯合劑膽酸螯合劑(調(diào)脂樹(shù)脂類調(diào)脂樹(shù)脂類)：考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊：考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊 膽固醇吸收抑制劑：依折麥布膽固醇吸收抑制劑：依折麥布 其他：其他： -3脂肪酸；普羅布考脂肪酸；普羅布考 調(diào)脂藥物治療的療效比較調(diào)脂藥物治療的療效比較 分類分類 TCLDLCTGHDLC（%） 他他 汀類汀類20-4020-607- 305-10 貝特類貝特類5-205-2020-5010-20 煙酸類煙酸類 樹(shù)脂類樹(shù)脂類 5-25 5-25 15-30 20-50 20-30 3-5 2010 Reversal，ASTEROID， COSMOS 他汀抑制

27、抑制 HMG-CoA 還原酶還原酶 HMG-CoA 還原酶抑制劑還原酶抑制劑 抑制膽固醇合成抑制膽固醇合成 LDL LDL 受體上調(diào)受體上調(diào) VLDL VLDL 生成減少生成減少 LDL轉(zhuǎn)移和代謝增加轉(zhuǎn)移和代謝增加能轉(zhuǎn)化成能轉(zhuǎn)化成 LDL的的 VLDL 減少減少 降低降低 TC, LDL-C, 和和 TG 他汀類作用機(jī)制他汀類作用機(jī)制 他汀類具有獨(dú)立于降脂外的多種作用 他汀類藥物常用劑量和最大劑量他汀類藥物常用劑量和最大劑量 國(guó)產(chǎn)血脂康：國(guó)產(chǎn)血脂康：1.2g/日日(含洛伐他汀含洛伐他汀10mg) *根據(jù)我國(guó)根據(jù)我國(guó)SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū) 瑞舒伐瑞舒伐 他汀他汀 辛伐他汀辛

28、伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀 阿托伐阿托伐 他汀他汀 常用劑量常用劑量 （mg/日）日） 5-105-102020202010-2010-2040401010 最大劑量最大劑量* （mg/日）日） 2020808080 80 404080808080 現(xiàn)有他汀降低現(xiàn)有他汀降低 LDL-C 水平水平 30%- 40% 所需劑量所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量)* 藥物藥物劑量（劑量（mg/d）LDL-C降低（降低（%） 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-1039-45 洛伐他汀洛伐他汀4031 普伐他汀普伐他汀4034 辛伐他汀辛伐他汀20-4035-41 氟伐他汀氟伐他汀40-802

29、5-35 阿托伐他汀阿托伐他汀1039 每種他汀類藥物降低每種他汀類藥物降低1mmol/L LDL-C 時(shí)，時(shí)， 1年心血管事件減少的數(shù)量年心血管事件減少的數(shù)量 主要冠脈事件主要冠脈事件 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0.5 (19) 1.0 (38) 1.5 (58) 2.0 (77) -10% 主要血管事件主要血管事件 LDL-C的降低的降低 mmol/L (mg/dL)LDL-C降低降低 mmol/L (mg/dL) 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0.5 (19) 1.0 (38) 1.5 (58) 2.0 (77) -10% 23% 21% Lancet

30、. 2005 Oct 8;366(9493):1267-78 他汀類藥物的類效應(yīng)他汀類藥物的類效應(yīng)! 他汀療效的他汀療效的 “Achilles Heel （致命傷）（致命傷）” Adapted from Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C57C. 010305080 Statin (mg) Reduction of LDL-C (%) Statin Rule of 6 20407060 6% drop 6% drop 6% drop 額外額外18% 減少減少 8

31、倍劑量！倍劑量！ 8-folds dose 8倍劑量倍劑量 他汀的他汀的“6”原則原則 STELLAR 研究：不同他汀的比較 Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152-60 自基線變化自基線變化 (%) 0-1020-30-40-50-60 10 mg -5-15-25-35-45-55 20 mg 40 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg * * * 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀1

32、0mg (-46%) 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg (-52%) *p0.001 與 與瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg 相比相比 p20% 3xULN 5xULN 0.5% ALT9xULN0.2% 肌肉不良事件肌肉不良事件高于安慰劑的發(fā)生率高于安慰劑的發(fā)生率 肌痛肌痛1.5 - 3% 肌炎肌炎(肌肉癥狀肌肉癥狀 +CK10ULN) 0.005% 橫紋肌溶解橫紋肌溶解0.0016% James M, et al. Am J Cardiol. 2006;97(Suppl):89C-94C 他汀類藥物引起的肌病他汀類藥物引起的肌病 挽救生命：挽救生命： 5060/1000例例 肌?。杭〔。?/100

33、0例例 橫紋肌溶解癥：橫紋肌溶解癥：1/1000000處方處方 他汀類治療的益處和安全性他汀類治療的益處和安全性 發(fā)現(xiàn)血脂異常患者發(fā)現(xiàn)血脂異?；颊?對(duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估 選擇治療手段選擇治療手段 如何監(jiān)控藥物副作用如何監(jiān)控藥物副作用 血脂異常的社區(qū)管理血脂異常的社區(qū)管理 據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量，首次用藥據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量，首次用藥4-8周復(fù)查周復(fù)查 安全性指標(biāo)（安全性指標(biāo)（AST、ALT、CK）和血脂和血脂。以后每。以后每3-6月月 復(fù)查上述指標(biāo)復(fù)查上述指標(biāo); 如正常，改為每如正常，改為每6-12月復(fù)查一次。月復(fù)查一次。 如如AST/ALT3倍正常上限，應(yīng)暫

34、停給藥。停藥后需每倍正常上限，應(yīng)暫停給藥。停藥后需每 周復(fù)查周復(fù)查AST、ALT，直至恢復(fù)正常。，直至恢復(fù)正常。 用藥過(guò)程中應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力、用藥過(guò)程中應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力、 乏力和發(fā)熱等癥狀，乏力和發(fā)熱等癥狀，CK升高升高 5倍正常上限應(yīng)停藥。倍正常上限應(yīng)停藥。 用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況， 如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給 藥。藥。 降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測(cè)降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測(cè) 他汀相關(guān)他汀相關(guān) 肝酶異常肝酶異常 減量減

35、量/停藥停藥, 肝酶多能恢復(fù)正常肝酶多能恢復(fù)正常 即使不調(diào)整劑量，即使不調(diào)整劑量， 70%可自行下降可自行下降 (一過(guò)性肝酶異常一過(guò)性肝酶異常) 肝酶增高，繼續(xù)使用他汀肝酶增高，繼續(xù)使用他汀, 至今尚無(wú)引起肝衰竭的報(bào)道至今尚無(wú)引起肝衰竭的報(bào)道 使用大劑量他汀使用大劑量他汀, 無(wú)證據(jù)表明與明顯肝損傷無(wú)證據(jù)表明與明顯肝損傷 及肝衰竭有關(guān)及肝衰竭有關(guān) 他汀誘導(dǎo)的肝酶異常的他汀誘導(dǎo)的肝酶異常的 特點(diǎn)特點(diǎn) 共性特征：劑量依賴性 絕大多數(shù)轉(zhuǎn)氨酶升高10ULN和肌酐升高， 常有褐色尿和肌紅蛋白尿，這是他汀類藥物最危 險(xiǎn)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。 中國(guó)成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5

36、):390-419 v注意肌肉癥狀(疼痛/疲乏/無(wú)力等) v伴肌肉癥狀患者測(cè)定CK，并測(cè)定甲狀腺功能以鑒別是否 存在甲狀腺機(jī)能低下 v無(wú)加重因素情況下，若患者肌肉癥狀不可耐受，不管CK 水平如何，應(yīng)停用他汀，直到癥狀消失后再重新啟用 v若癥狀可以耐受，CK正常或輕度升高（10ULN），可 繼續(xù)他汀治療（維持原劑量或減） v如有肌肉癥狀，CK3-10ULN, 應(yīng)隨訪、每周查CK 如何預(yù)防他汀類藥物引起的肌病如何預(yù)防他汀類藥物引起的肌病 在他汀基礎(chǔ)上的聯(lián)合調(diào)脂藥物治在他汀基礎(chǔ)上的聯(lián)合調(diào)脂藥物治 療療 主要藥物主要藥物聯(lián)合藥物聯(lián)合藥物L(fēng)DL-C改變改變HDL-C改變改變TG改變改變 他汀他汀依折麥布

37、依折麥布 他汀他汀膽酸螯合劑膽酸螯合劑 他汀他汀貝特類貝特類 他汀他汀煙酸煙酸 他汀他汀-3脂肪酸脂肪酸 他汀類與貝特類或煙酸合用的注意事項(xiàng)他汀類與貝特類或煙酸合用的注意事項(xiàng) 使用小劑量他汀使用小劑量他汀 避免用于腎功能不全者（避免用于腎功能不全者（Cr2.0mg/dL)Cr2.0mg/dL) 避免與如下藥物同用避免與如下藥物同用 - - 環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素 - - 依曲康唑，酮康唑依曲康唑，酮康唑 - - 紅霉素，克拉霉素紅霉素，克拉霉素 - - 蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑 - - 胺碘酮胺碘酮 - - 維拉帕米維拉帕米 避免用于避免用于7070歲老年人，特別是女性歲老年人，特別是女性 不與吉非

38、貝齊合用不與吉非貝齊合用 Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553564 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277 與與CYP 450 3A4 相互作用的常用藥物相互作用的常用藥物 心血管藥物心血管藥物 (華法令，鈣離子拮抗劑，華法令，鈣離子拮抗劑， 氯吡格雷，貝特類，地高辛，煙酸氯吡格雷，貝特類，地高辛，煙酸) 抗菌藥抗菌藥 (克拉霉素、紅霉素克拉霉素、紅霉素) 抗哮喘藥物抗哮喘藥物 (茶堿茶堿) 免疫抑制劑免疫抑制劑 (環(huán)孢素環(huán)孢素) 胃腸道藥物胃腸道藥物 (奧美拉唑奧美拉唑 ) 阿托伐他汀阿托伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 來(lái)適可來(lái)適可 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 藥物積聚藥物積聚 CYP 450 3A4 CYP 450 2C9 氟伐他汀氟伐他汀 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 藥物間相互作用藥物間相互作用 1.開(kāi)始藥物治療時(shí)開(kāi)始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等) 達(dá)標(biāo)、安全達(dá)標(biāo)、安全 未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo) 6-12月復(fù)查月復(fù)查 調(diào)整劑量調(diào)整劑量 達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo) 安全安全 2. 48周復(fù)查周復(fù)查 6-12月復(fù)查月復(fù)查 血脂異常治療的其他措施血脂異常治療的其他措施 n外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用。