正確評(píng)價(jià)核苷類抗病毒的優(yōu)選與優(yōu)化治療1

1、正確評(píng)價(jià)核苷類藥物抗乙肝病毒正確評(píng)價(jià)核苷類藥物抗乙肝病毒 優(yōu)選與優(yōu)化治療策略優(yōu)選與優(yōu)化治療策略 演講內(nèi)容演講內(nèi)容 優(yōu)化治療的概念優(yōu)化治療的概念 優(yōu)選治療的概念優(yōu)選治療的概念 對(duì)初始聯(lián)合治療的看法對(duì)初始聯(lián)合治療的看法 如何看待優(yōu)化和優(yōu)選如何看待優(yōu)化和優(yōu)選 3 演講內(nèi)容演講內(nèi)容 優(yōu)化治療的概念優(yōu)化治療的概念 優(yōu)選治療的概念優(yōu)選治療的概念 對(duì)初始聯(lián)合治療的看法對(duì)初始聯(lián)合治療的看法 如何看待優(yōu)化和優(yōu)選如何看待優(yōu)化和優(yōu)選 2010 2010 慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南 優(yōu)化治療的起源優(yōu)化治療的起源中國(guó)指南中國(guó)指南 優(yōu)化治療的起源優(yōu)化治療的起源專家共識(shí)專家共識(shí) 核苷核苷( (酸酸) )類似物

2、抗病毒治療慢性乙型肝炎的優(yōu)化策略類似物抗病毒治療慢性乙型肝炎的優(yōu)化策略; ;臨床肝膽病雜志，臨床肝膽病雜志， 20112011，7(4):340-3427(4):340-342 優(yōu)化治療的概念值得商榷優(yōu)化治療的概念值得商榷 “優(yōu)化治療策略是指根據(jù)患者基線的特點(diǎn)，如優(yōu)化治療策略是指根據(jù)患者基線的特點(diǎn)，如altalt水平、水平、 病毒載量等選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，病毒載量等選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，并通過在治療過程中對(duì)患者并通過在治療過程中對(duì)患者 應(yīng)答的監(jiān)測(cè)，應(yīng)答的監(jiān)測(cè)，對(duì)早期病毒學(xué)應(yīng)答欠佳者及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)早期病毒學(xué)應(yīng)答欠佳者及時(shí)調(diào)整治療方案， 以達(dá)到更佳的長(zhǎng)期療效以達(dá)到更佳的長(zhǎng)期療效” 核苷核苷( (酸酸)

3、 )類似物抗病毒治療慢性乙型肝炎的優(yōu)化策略類似物抗病毒治療慢性乙型肝炎的優(yōu)化策略; ;臨床肝膽病雜志，臨床肝膽病雜志， 20112011，7(4):340-3427(4):340-342 7 基于路線圖的換藥時(shí)機(jī)基于路線圖的換藥時(shí)機(jī) keeffe e, et al. clin gastroenterol hepatol. 2008;6:1315-41. 1212周周 評(píng)估原發(fā)性無(wú)應(yīng)答評(píng)估原發(fā)性無(wú)應(yīng)答 24周周 評(píng)估早期療效預(yù)測(cè)因素評(píng)估早期療效預(yù)測(cè)因素 完全病毒學(xué)應(yīng)答完全病毒學(xué)應(yīng)答 pcrpcr檢測(cè)檢測(cè)hbv dna hbv dna 陰性陰性 部分病毒學(xué)應(yīng)答部分病毒學(xué)應(yīng)答 hbv dna hbv

4、 dna 60 60 到到 2000 iu/2000 iu/mlml 應(yīng)答不佳應(yīng)答不佳(inadequate)(inadequate) hbv dna 2000 hbv dna 2000 iu/iu/mlml 繼續(xù)原繼續(xù)原 治療，治療， 每每6 6個(gè)個(gè) 月監(jiān)測(cè)月監(jiān)測(cè) 低基因屏障藥物：低基因屏障藥物： 增加另一種沒有交增加另一種沒有交 叉耐藥的藥物叉耐藥的藥物 加用另一種更加用另一種更 強(qiáng)效的藥物，強(qiáng)效的藥物， 每每3 3個(gè)月監(jiān)測(cè)個(gè)月監(jiān)測(cè) 高基因屏障藥物：高基因屏障藥物： 每每3 3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，個(gè)月監(jiān)測(cè)一次， 繼續(xù)到繼續(xù)到4848周以后周以后 抗病毒療效中等：抗病毒療效中等： 每每3 3個(gè)月監(jiān)

5、測(cè)一次，個(gè)月監(jiān)測(cè)一次， 直到直到4848周周 4848周若完全應(yīng)答，周若完全應(yīng)答， 繼續(xù)治療繼續(xù)治療 4848周若不完全應(yīng)答，加用更周若不完全應(yīng)答，加用更 強(qiáng)效且無(wú)交叉耐藥的藥物強(qiáng)效且無(wú)交叉耐藥的藥物 對(duì)對(duì)roadmaproadmap的評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià) 有一定循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐有一定循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐 方向指引，減少偏差方向指引，減少偏差 比較適合于治療乙肝經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生比較適合于治療乙肝經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生 不同核苷類藥物，抗病毒效果和耐藥特征不同，改變治療不同核苷類藥物，抗病毒效果和耐藥特征不同，改變治療 方案的時(shí)間決策點(diǎn)不同方案的時(shí)間決策點(diǎn)不同 對(duì)疾病本身的復(fù)雜性考慮欠周對(duì)疾病本身的復(fù)雜性考慮欠周 依從

6、性僅僅是影響療效的一個(gè)方面依從性僅僅是影響療效的一個(gè)方面 肝臟基礎(chǔ)疾病肝臟基礎(chǔ)疾病 其他基礎(chǔ)疾病其他基礎(chǔ)疾病 忽視了臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性與靈活性的結(jié)合忽視了臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性與靈活性的結(jié)合 “預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)”的效果也是不盡如人意的的效果也是不盡如人意的 ldt abstract 91. 24w24w治療治療hbv dnahbv dna達(dá)達(dá)300-1000cps/ml,300-1000cps/ml,后續(xù)后續(xù) 耐藥率仍高耐藥率仍高 liaw yf, antiviral therapy, 2009(14):13-22 11 演講內(nèi)容演講內(nèi)容 優(yōu)化治療的概念優(yōu)化治療的概念 優(yōu)選治療的概念優(yōu)選治療的概念 對(duì)初始聯(lián)合

7、治療的看法對(duì)初始聯(lián)合治療的看法 如何看待優(yōu)化和優(yōu)選如何看待優(yōu)化和優(yōu)選 2009 aasld 2009 aasld 指南指南 由于長(zhǎng)期使用中的高耐藥發(fā)生率，不主張優(yōu)先考慮拉米夫定和替比由于長(zhǎng)期使用中的高耐藥發(fā)生率，不主張優(yōu)先考慮拉米夫定和替比 夫定，除非打算短期使用夫定，除非打算短期使用 推薦將推薦將聚乙二醇干擾素、恩替卡韋和替諾福韋聚乙二醇干擾素、恩替卡韋和替諾福韋作為一線抗病毒藥物作為一線抗病毒藥物 2009 easl2009 easl指南指南 etvetv和和tdftdf由于其是強(qiáng)效病毒抑制劑，且對(duì)耐藥突變具有高基因屏障，由于其是強(qiáng)效病毒抑制劑，且對(duì)耐藥突變具有高基因屏障， 因此可以用于一

8、線抗病毒單藥治療方案因此可以用于一線抗病毒單藥治療方案 advadv更貴，抗病毒效果差，耐藥率高；更貴，抗病毒效果差，耐藥率高；ldtldt強(qiáng)效抑制病毒，但是低耐強(qiáng)效抑制病毒，但是低耐 藥基因屏障，耐藥發(fā)生率高；藥基因屏障，耐藥發(fā)生率高；lamlam價(jià)廉，但是單藥治療有很高的耐價(jià)廉，但是單藥治療有很高的耐 藥發(fā)生率藥發(fā)生率 具有最理想耐藥數(shù)據(jù)的最強(qiáng)效抑制病毒作用的藥物，即具有最理想耐藥數(shù)據(jù)的最強(qiáng)效抑制病毒作用的藥物，即tdftdf和和etvetv應(yīng)應(yīng) 作為一線抗病毒藥物使用作為一線抗病毒藥物使用 歐美指南的歐美指南的“一線用藥一線用藥” 實(shí)際上就是優(yōu)選，實(shí)際上就是優(yōu)選， 明確的是該選什么明確的

9、是該選什么, 不該選什么不該選什么 優(yōu)選治療的起源優(yōu)選治療的起源歐美指南歐美指南 代償期肝硬化代償期肝硬化 aasld aasld 2009 2009 對(duì)于代償期肝硬化患者抗病毒治療，由于干擾素有可能加重肝衰竭導(dǎo)對(duì)于代償期肝硬化患者抗病毒治療，由于干擾素有可能加重肝衰竭導(dǎo) 致失代償，因此最好給予核苷（酸）類似物，又考慮到這類患者需要致失代償，因此最好給予核苷（酸）類似物，又考慮到這類患者需要 長(zhǎng)期治療，因此建議首選長(zhǎng)期治療，因此建議首選etvetv或或tdftdf easl easl 2009 2009 在進(jìn)展期失代償肝病，干擾素可能增加肝衰竭和肝硬化失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)，在進(jìn)展期失代償肝病，干擾素可

10、能增加肝衰竭和肝硬化失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)， 僅適用于肝功能代償很好的患者，使用諸如僅適用于肝功能代償很好的患者，使用諸如tdftdf或或etvetv這類強(qiáng)效耐藥率這類強(qiáng)效耐藥率 很低的很低的nucsnucs特別合適。由于地區(qū)政策，如果必須使用拉米夫定，那么特別合適。由于地區(qū)政策，如果必須使用拉米夫定，那么 應(yīng)聯(lián)合阿德福韋或替諾福韋應(yīng)聯(lián)合阿德福韋或替諾福韋 失代償期肝硬化失代償期肝硬化 aasld aasld 2009 2009 一經(jīng)診斷成立即選用低耐藥和抑制病毒能力強(qiáng)的核苷類藥物，單用一經(jīng)診斷成立即選用低耐藥和抑制病毒能力強(qiáng)的核苷類藥物，單用 etvetv或或tdftdf是合適的，如果使用是合適的，如

11、果使用lamlam或或ldtldt，應(yīng)初始聯(lián)合，應(yīng)初始聯(lián)合advadv或或tdftdf easleasl 2009 2009 抗病毒治療比較復(fù)雜，比較緊急，應(yīng)考慮肝臟移植，為防止病情加重，抗病毒治療比較復(fù)雜，比較緊急，應(yīng)考慮肝臟移植，為防止病情加重， 即使病毒量低，也要選擇強(qiáng)效低耐藥如即使病毒量低，也要選擇強(qiáng)效低耐藥如etvetv或或tdftdf這樣的這樣的nucsnucs抗病毒，抗病毒， 3-63-6個(gè)月抗病毒治療后可望改善病情個(gè)月抗病毒治療后可望改善病情 優(yōu)選治療的起源優(yōu)選治療的起源歐美指南歐美指南 中國(guó)指南也提出優(yōu)選，但是通過中國(guó)指南也提出優(yōu)選，但是通過“如果如果”二字表明二字表明 是有

12、條件的優(yōu)選，是有條件的優(yōu)選，符合中國(guó)國(guó)情符合中國(guó)國(guó)情 優(yōu)選治療的起源優(yōu)選治療的起源中國(guó)指南中國(guó)指南 優(yōu)選治療的概念優(yōu)選治療的概念個(gè)人看法個(gè)人看法 優(yōu)選治療優(yōu)選治療是在實(shí)施抗病毒治療之前，應(yīng)該對(duì)患者是在實(shí)施抗病毒治療之前，應(yīng)該對(duì)患者 的病情做充分的評(píng)估，包括年齡、的病情做充分的評(píng)估，包括年齡、hbv dna水平、水平、 血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alt）濃度、）濃度、hbv基因型基因型、 肝臟基礎(chǔ)疾病、合并其他基礎(chǔ)疾病肝臟基礎(chǔ)疾病、合并其他基礎(chǔ)疾病等，然后選擇等，然后選擇 合適的初始治療藥物合適的初始治療藥物 優(yōu)選是個(gè)體化治療的第一步，也是關(guān)鍵的一步優(yōu)選是個(gè)體化治療的第一步，也是關(guān)鍵的

13、一步 繆曉輝繆曉輝 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2011, 31(6):424-4262011, 31(6):424-426 16 演講內(nèi)容演講內(nèi)容 優(yōu)化治療的概念優(yōu)化治療的概念 優(yōu)選治療的概念優(yōu)選治療的概念 對(duì)初始聯(lián)合治療的看法對(duì)初始聯(lián)合治療的看法 如何看待優(yōu)化和優(yōu)選如何看待優(yōu)化和優(yōu)選 優(yōu)化治療的必要性優(yōu)化治療的必要性 優(yōu)化治療包括：優(yōu)化治療包括： 基線的優(yōu)化（基線的優(yōu)化（dnadna、altalt） 治療應(yīng)答不佳的優(yōu)化治療應(yīng)答不佳的優(yōu)化 發(fā)生耐藥以后的優(yōu)化發(fā)生耐藥以后的優(yōu)化挽救治療挽救治療 對(duì)最初欠合理的治療方案進(jìn)行調(diào)整對(duì)最初欠合理的治療方案進(jìn)行調(diào)整 部分核苷類藥治療有效仍可在治療中

14、調(diào)整方案部分核苷類藥治療有效仍可在治療中調(diào)整方案 優(yōu)化治療是必須的，但是：優(yōu)化治療是必須的，但是： 18 資料和方法：資料和方法： 患者患者2727例，例，lamlam治療治療3 3年以上年以上，hbv dnahbv dna 2.6log cps/ml2.6log cps/ml 分為兩組：一組繼續(xù)分為兩組：一組繼續(xù)lamlam治療，另一組換為治療，另一組換為etvetv治療治療 治療時(shí)間：治療時(shí)間：2 2年年 觀察內(nèi)容：病毒學(xué)突破（觀察內(nèi)容：病毒學(xué)突破（vbtvbt）和肝炎突破（）和肝炎突破（breakthroughbreakthrough hepatitis hepatitis，bthbth

15、） kentaro matsuura, et al: hepatology research.2011;41:505-511 19 kentaro matsuura, et al: hepatology research.2011;41:505-511 患者流向圖患者流向圖 20 轉(zhuǎn)換為轉(zhuǎn)換為etv后后2年沒有病毒學(xué)突破年沒有病毒學(xué)突破 kentaro matsuura, et al: hepatology research.2011;41:505-511 21 結(jié)結(jié) 論論 lamlam治療后治療后3 3年，如果沒有發(fā)生耐藥突變，可以轉(zhuǎn)換為年，如果沒有發(fā)生耐藥突變，可以轉(zhuǎn)換為etvetv 盡管

16、有耐藥突變，但是兩組均沒有發(fā)生肝炎突破（盡管有耐藥突變，但是兩組均沒有發(fā)生肝炎突破（break-break- through hepatitisthrough hepatitis，bthbth） 繼續(xù)繼續(xù)lamlam治療組，治療組，2 2年后病毒學(xué)突破為年后病毒學(xué)突破為6/156/15（40%40%），轉(zhuǎn)換），轉(zhuǎn)換 為為etvetv組為組為0 0 即使即使lamlam治療治療3 3年有效，繼續(xù)用藥仍可發(fā)生耐藥突變，路線年有效，繼續(xù)用藥仍可發(fā)生耐藥突變，路線 圖無(wú)法涵蓋這一信息圖無(wú)法涵蓋這一信息 kentaro matsuura, et al: hepatology research.2011;

17、41:505-511 優(yōu)化治療的必要性優(yōu)化治療的必要性 優(yōu)化治療包括：優(yōu)化治療包括： 治療應(yīng)答不佳的優(yōu)化治療應(yīng)答不佳的優(yōu)化 發(fā)生耐藥以后的優(yōu)化發(fā)生耐藥以后的優(yōu)化挽救治療挽救治療 對(duì)最初欠合理的治療方案進(jìn)行調(diào)整對(duì)最初欠合理的治療方案進(jìn)行調(diào)整 部分核苷類藥治療有效仍可在治療中調(diào)整方案部分核苷類藥治療有效仍可在治療中調(diào)整方案 優(yōu)化治療是必須的，但是：優(yōu)化治療是必須的，但是： 1. locarnini s. hepatol int. 2008;2:147-51. 2. lai cl, et al. n engl j med, 2007;357:2576-8; 3. liaw yf, et al. ga

18、stroenterology 2009;136:486-95. 4. snow-lvdpart a, et al. aasld oct 31nov 4, 2008, san francisco, usa. oral presentation 977 hepatology 2008;48:745a. 5. d.j. tenney, et al 恩替卡韋恩替卡韋 maintains a high genetic barrier to hbv resistance through 6 years in naive patients easl 2009 annual meeting abstract

19、#20. 6. tenney et al. easl april 2226, 2009, copenhagen, denmark, oral presentation 1761. lam1 etv ldt2,3 adv1 tdf 4 第 第72周周時(shí)時(shí)hbv dna 400 copies/ml的患者可以在的患者可以在tdf的方案中增加的方案中增加ftc；因此，；因此，72周后就無(wú)法完全確定周后就無(wú)法完全確定對(duì)對(duì)tdf單藥單藥 治治療療的耐的耐藥藥性。性。5,6 * 耐耐藥藥的累的累積積概率概率; 初治初治hbeag (+) ; 初治初治 hbeag(-); n/a 無(wú)法無(wú)法獲獲得得 第第3年年

20、 1.2% 55% 11% 第第4年年 1.2% 71% 18% 第第2年年 1% 0% 46% 3% 25% 第第1年年 1% 0% 23% 0% 5% 第第5年年 80% 29% 1.2% 第第6年年 72 周周 1.2% 耐藥發(fā)生率低，無(wú)需優(yōu)化耐藥發(fā)生率低，無(wú)需優(yōu)化 應(yīng)答不佳率高，必須優(yōu)化應(yīng)答不佳率高，必須優(yōu)化 lampertico p. journal of hepatology, 2009(50):644-647 25 隨意更改方案，不是優(yōu)隨意更改方案，不是優(yōu) 化化 james fungus,et al: hepatology. 2011;53:1148-1153 26 研究背景研究

21、背景 james fungus,et al: hepatology. 2011;53:1148-1153 早期獲得理想的病毒抑制可以降低耐藥變異的危險(xiǎn)早期獲得理想的病毒抑制可以降低耐藥變異的危險(xiǎn) etvetv強(qiáng)效低耐藥，理論上，一旦獲得病毒抑制，轉(zhuǎn)換為相強(qiáng)效低耐藥，理論上，一旦獲得病毒抑制，轉(zhuǎn)換為相 對(duì)弱效的對(duì)弱效的lamlam當(dāng)可維持療效當(dāng)可維持療效 由于慢性乙型肝炎需要長(zhǎng)期治療，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，由于慢性乙型肝炎需要長(zhǎng)期治療，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮， “先強(qiáng)效后弱效先強(qiáng)效后弱效”是一種選擇是一種選擇 27 試驗(yàn)設(shè)計(jì)：試驗(yàn)設(shè)計(jì)：病人流向病人流向 james fungus,et al: hepato

22、logy. 2011;53:1148-1153 試驗(yàn)設(shè)計(jì)：試驗(yàn)設(shè)計(jì)：病人特征病人特征 轉(zhuǎn)換治療后轉(zhuǎn)換治療后4 4、1212、2424、4848、7272、9696周分別檢測(cè)周分別檢測(cè)hbv hbv dnadna和生化指標(biāo)和生化指標(biāo) 28 結(jié)果出乎意料結(jié)果出乎意料 james fungus,et al: hepatology. 2011;53:1148-1153 etv-etvetv-etv組在所有觀察時(shí)間段維持療效，未發(fā)生耐藥變組在所有觀察時(shí)間段維持療效，未發(fā)生耐藥變 異異 etv-lametv-lam組在組在12-9612-96周之間，有周之間，有6 6例（例（6/25,34%6/25,34

23、%）發(fā)生）發(fā)生 了病毒反彈，了病毒反彈，hbv dnahbv dna水平大于最低檢測(cè)限水平大于最低檢測(cè)限 etv-lametv-lam組發(fā)生病毒反彈的組發(fā)生病毒反彈的6 6例中例中, ,有有3 3例檢出耐例檢出耐lamlam突突 變位點(diǎn)，變位點(diǎn)，2 2例為例為m204i,1m204i,1例為例為m204vm204v 結(jié)論：對(duì)結(jié)論：對(duì)etvetv的早期理想應(yīng)答者轉(zhuǎn)換為的早期理想應(yīng)答者轉(zhuǎn)換為lamlam并不并不 能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 再轉(zhuǎn)換為恩替卡韋？再轉(zhuǎn)換為恩替卡韋？ 29 耐耐lamlam之后換藥，累積耐藥率逐年上升之后換藥，累積耐藥率逐年上升 耐藥發(fā)生率（耐藥發(fā)生率（% %） 43

24、0 16 51%！ dj.tenney,et al. apasl 2008 abstract pl02 colonno,et al aasld 2006 挽救治療不當(dāng)，很難優(yōu)化挽救治療不當(dāng)，很難優(yōu)化 journal of hepatology 2010,53:449-454 lamradvretv vs lam+adv journal of hepatology 2010,53:449-454 nn=91(lamrn=91(lamr換用換用advadv后出現(xiàn)后出現(xiàn)advradvr) ) nlam+adv:41lam+adv:41例例 netv(1.0mg/d)etv(1.0mg/d)：5050

25、例例 n治療時(shí)間：治療時(shí)間：1212月月 nhbv dnahbv dna檢測(cè)：檢測(cè)：pcr(abbottpcr(abbott) (llq) (llq：15 iu/ml)15 iu/ml) hbv dna reduction (log10 cp/ml) months of treatment lam+adv （n=41） etv （n=50） p0.01 -1.491.78 -3.472.13 journal of hepatology 2010,53:449-454 結(jié)果結(jié)果 結(jié)果結(jié)果 lam+adv n=41 etv n=50 p值 hbv dna下降m6-1.261.48-3.082.16

26、0.01 m12-1.491.78-3.472.130.01 m6時(shí)無(wú)病毒學(xué)應(yīng)答21(51.2%)8(16.0%)0.01 m6病毒學(xué)應(yīng)答完全應(yīng)答3(7.3%)7(14.0%)0.01 部分應(yīng)答3(7.3%)18(36.0%) m12病毒學(xué)應(yīng)答完全應(yīng)答5(12.2%)11(22.0%)1.5alt1.5倍倍uln, hbv uln, hbv dna:10dna:104 410105 5cps/mlcps/ml 可以考慮可以考慮 advadv治療治療 優(yōu)選治療舉例優(yōu)選治療舉例(2)(2) 患者，患者，肝硬化失代償期肝硬化失代償期，伴頑固性腹水伴頑固性腹水，腹水白腹水白 蛋白量蛋白量10g/l,h

27、bv dna:105uln, hbv dna: 10alt5uln, hbv dna: 106 6cps cps /ml/ml 建議建議ifnifn 不主張首不主張首 選任何選任何nucnuc 優(yōu)選治療舉例優(yōu)選治療舉例(6)(6) 患者，患者，男性，男性，4040歲，歲，alt200u/l,hbv dnaalt200u/l,hbv dna：10106 6 cps/ml, cps/ml,其父親、叔叔均在其父親、叔叔均在5050歲左右因歲左右因hcchcc死亡死亡 建議建議ifn+ifn+ 強(qiáng)效強(qiáng)效nucnuc 優(yōu)選治療舉例優(yōu)選治療舉例(7)(7) 患者，患者，男男，3535歲，歲，altuln,

28、 hbv dna:10altuln, hbv dna:107 7-10-108 8cpscps /ml /ml，bmibmi：3030 首先減肥首先減肥 然后再抗然后再抗 病毒病毒 優(yōu)選治療舉例優(yōu)選治療舉例(8)(8) 患者，女性，患者，女性，2020歲，歲，alt10uln, alt10uln, 3 3個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)hbv hbv dnadna由由10108 8cps/mlcps/ml降至降至10105 5cps/mlcps/ml 建議隨訪建議隨訪 觀察觀察 hbsaghbsag自發(fā)清除率：亞洲自發(fā)清除率：亞洲0.12-2.38%0.12-2.38% chia-ming chu，yun-fan

29、 liaw antiviral therapy,2010;15:133-143 優(yōu)選治療舉例優(yōu)選治療舉例(8)(8) 患者，女性，患者，女性，2020歲，歲，alt10uln, 3alt10uln, 3個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)hbv hbv dnadna由由10108 8cps/mlcps/ml降至降至10105 5cps/mlcps/ml 建議隨訪建議隨訪 觀察觀察 “不選不選”才是才是“優(yōu)選優(yōu)選”？ 53 演講內(nèi)容演講內(nèi)容 優(yōu)化治療的概念優(yōu)化治療的概念 優(yōu)選治療的概念優(yōu)選治療的概念 對(duì)初始聯(lián)合治療的看法對(duì)初始聯(lián)合治療的看法 如何看待優(yōu)化和優(yōu)選如何看待優(yōu)化和優(yōu)選 關(guān)于初始聯(lián)合治療關(guān)于初始聯(lián)合治療 初始聯(lián)

30、合治療是初始聯(lián)合治療是優(yōu)化治療優(yōu)化治療嗎？嗎？ 初始聯(lián)合治療是初始聯(lián)合治療是優(yōu)選治療優(yōu)選治療嗎？嗎？ lam+advlam+adv初始聯(lián)合初始聯(lián)合 vs.vs. lamlam單藥治療單藥治療 hbeaghbeag(+)(+)患者患者 患者患者基線特征基線特征 基線基線lam+placlam+plac n=57n=57 lam+adv lam+adv n=54n=54 年齡年齡3636（18-7918-79）3333（18-6318-63） 男性（男性（% %）4242（74%74%）4545（83%83%） 白種人白種人2121（37%37%）1717（31%31%） 亞洲人亞洲人3535（6

31、1%61%）3636（67%67%） hbeaghbeag（+ +）5454（95%95%）5252（96%96%） hbv dna log hbv dna log copies/mlcopies/ml 9.179.17（4.4-11.14.4-11.1）8.878.87（6.5-116.5-11） altalt 255* *ulnuln17/56(30%)17/56(30%)12/53(23%)12/53(23%) sung et al. journal of hepatology 48(2008)728-735 治療治療104104周，周，lam+advlam+adv組的血清學(xué)應(yīng)答組的血清

32、學(xué)應(yīng)答 不優(yōu)于不優(yōu)于lam+placlam+plac組組 lam+plac n=57 lam+adv n=54 基線基線hbv dna log copies/ml 9.17(4.4-11.1)8.87(6.5-11.0) 104 copies/ml 52周周20/56(52%)31/53(58%) 104周周14/56(25%)23/53(43%) 200 copies/ml 52周周23/56(41%)21/53(40%) 104周周8/56(14%)14/53(26%) hbeag 消失消失 52周周12/54(22%)6/52(12%) 104周周13/54(24%)10/52(19%)

33、 hbeag 血清學(xué)轉(zhuǎn)換血清學(xué)轉(zhuǎn)換 52周周9/54(17%)5/52(10%) 104周周11/54(20%)7/52(13%) lam+advlam+adv初始聯(lián)合治療初始聯(lián)合治療104104周周ymddymdd變異率變異率 仍高達(dá)仍高達(dá)15%15% ymddymdd變異變異lam+placlam+plac n=57n=57 lam+advlam+adv n=54n=54 5252周周10/51(20%)10/51(20%)5/58(9%)5/58(9%) 104104周周15/35(43%)15/35(43%)6/41(15%)6/41(15%) 治療治療104周結(jié)果顯示：拉米夫定周結(jié)果

34、顯示：拉米夫定+阿德福韋聯(lián)合治療不能完全防止對(duì)拉米夫定耐藥阿德福韋聯(lián)合治療不能完全防止對(duì)拉米夫定耐藥 sung et al. journal of hepatology 48(2008)728-735 1. locarnini s. hepatol int. 2008;2:147-51. 2. lai cl, et al. n engl j med, 2007;357:2576-8; 3. liaw yf, et al. gastroenterology 2009;136:486-95. 4. snow-lvdpart a, et al. aasld oct 31nov 4, 2008, sa

35、n francisco, usa. oral presentation 977 hepatology 2008;48:745a. 5. d.j. tenney, et al 恩替卡韋恩替卡韋 maintains a high genetic barrier to hbv resistance through 6 years in naive patients easl 2009 annual meeting abstract #20. 6. tenney et al. easl april 2226, 2009, copenhagen, denmark, oral presentation 1761. lam1 etv ldt2,3 adv1 tdf 4 第 第72周周