陽明病概論、辯證綱要、陽明病熱證

1、辨陽明病脈證并治 主講：廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室 沈創(chuàng)鵬 指導(dǎo)：廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室 張橫柳 概論 一、陽明生理功能 陽明之氣：胃、大、小腸、脾及其手足經(jīng)脈 共同配合相互協(xié)調(diào)而產(chǎn)生大量大量陽氣與津液， 正常情況下二者保持相對(duì)平行。 v陽明內(nèi)涵：小腸屬于陽明。 據(jù)內(nèi)經(jīng)“小腸大腸皆屬于胃” 據(jù)素問“脾胃者，倉稟之官，五味出 焉，小腸主受盛，化物出焉，大腸主傳導(dǎo)，變 化出焉”。 在生理上胃腸相互協(xié)調(diào)，自成一個(gè)特殊系 統(tǒng)，實(shí)相合拍。 若將大小腸分割為二，在脾胃病中，實(shí)感 牽強(qiáng)，不能自圓其說，故胃腸為陽明之腑，以 胃為主，仲景稱胃家，理在此也。由是陽明胃 從廣義指胃大小腸，狹義即六腑之胃。 脾、

2、胃、腸自成特殊系統(tǒng)：胃主受納， 腐熟水谷，脾主運(yùn)化，并為胃行其津液，胃 喜潤惡燥，脾喜燥惡濕，胃氣以降為順，脾 氣主升，二者互為表里，同居中卅，通達(dá)上 下，一升一降，燥濕相濟(jì)是主持人體氣機(jī)升 降的中心樞紐。 小腸分清泌濁，大腸主傳導(dǎo)，始終保持 胃腸的胃實(shí)腸虛，胃虛腸實(shí)，虛實(shí)交替的正 常生理現(xiàn)象。此即經(jīng)曰：“實(shí)而不滿”從而 產(chǎn)生大量的陽氣與津液，為人體生命活動(dòng)必 須物質(zhì)基礎(chǔ)，在正常情況下，陽氣與津液保 持相對(duì)平行即“陰平陽秘”。 大腸小腸 脾 喜燥主升 喜潤主降 津液 胃 升降有常 燥濕相濟(jì) 分清泌濁傳導(dǎo)化物 胃 大腸 二、陽明病因病機(jī) 傳經(jīng)而來: 三陽病誤治 本經(jīng)自感 :風(fēng)寒直犯陽明 津液受傷

3、 陽熱亢盛 （津傷熱盛） 互為因果 陽明悍熱 亡陰三急下 三、證型 陽明 本證 邪熱郁于胸膈心中懊憹梔豉湯證 胃熱熾盛大熱大汗大煩渴白虎湯證 脈洪大 津傷熱結(jié)于腸潮熱譫語不大便三承氣 腹脹滿痛 陽明濕熱郁蒸目、身、溲黃茵陳湯證 四、治則： 清下兩法 五、預(yù)后 陽明病是正盛邪實(shí)的里實(shí)熱證，清下兩法運(yùn) 用得當(dāng)，藥到病除，預(yù)后良好，傳變少，故 云“萬物所歸，無所復(fù)傳”，高度概括了其 預(yù)后。但若誤治失治，津傷甚則可出現(xiàn)亡陰 危候即陽明三急下局面。 清宣郁熱梔豉湯 辛寒重劑白虎湯 清熱利濕退黃茵陳蒿湯 v清法 v下法攻下實(shí)熱燥結(jié)三承氣湯 第一節(jié) 陽明病辨證綱要 一、陽明病提綱 原文180：陽明之為病，胃

4、家實(shí)是也。 提要：陽明病提綱證 分析：陽明之為病與太陽之為病之義類同 胃、大、小腸，以胃為主 與胃互為表里的脾 v胃家 經(jīng)曰：“小腸大腸皆屬于胃” 215：“胃中有燥屎五六枚” 217：“以燥屎在胃中” 依據(jù): v實(shí) 正氣強(qiáng)而不虛（陽明為多氣多血一經(jīng)， 胃氣強(qiáng)弱反映正氣強(qiáng)弱） 陽明病病性里實(shí)熱證（生理：陽明化生 氣血、津液、陽氣一經(jīng)，病理：陽明從 燥化，因陽明以燥氣為本） 邪氣盛實(shí)（經(jīng)曰：邪氣盛則實(shí)） 胃腸虛實(shí)交替失常（生理上，胃腸始終保 持一虛一實(shí)，虛實(shí)交替，此即經(jīng)曰： “實(shí)而不滿”，若陽明實(shí)而不通則胃家 實(shí)，即“實(shí)而滿”） v胃家實(shí)： 是以病機(jī)形式來闡述陽明受邪之后致津傷 熱盛的機(jī)理，故胃

5、家實(shí)既概括陽明內(nèi)外（熱 與實(shí)證），又揭示了陽明胃腸燥、熱、實(shí)的 特點(diǎn)。 啟發(fā) 本篇主要是討論陽明胃腸燥、熱、實(shí)證為 主，白虎、承氣證是主體部份。 誠然，仲景以知常達(dá)變，篇中尚列舉了梔 豉證、吳茱萸證、茵陳證都是為了辨證需要辨證需要， 決不可以此否定“胃家實(shí)”這一提綱證。 二、陽明病病因病機(jī) 原文179：?jiǎn)栐唬翰∮刑栮柮?，有正陽陽明?有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者， 脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽 陽明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥、煩、實(shí)， 大便難是也。 原文181：?jiǎn)栐唬汉尉壍藐柮鞑?？答曰：太陽?。?若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中 干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難

6、 者，此名陽明也。 原文185：本太陽，初得病時(shí)，汗先出不徹，因 轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食， 而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。 原文188：傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。 v提要：述陽明病成因及其脈證 v分析： 179條指出太陽少陽誤治可轉(zhuǎn)屬陽明。 181、185條言太陽轉(zhuǎn)屬陽明因發(fā)汗太過 或誤吐下亦有發(fā)汗不徹等來路。 179、185條提示亦有不經(jīng)發(fā)汗或誤治， 因燥熱亢盛，而形成陽明病。 成 因 脈證： 汗出濈濈然、 大便難 三、陽明病脈證 原文182：?jiǎn)栐唬宏柮魍庾C云何？答曰：身熱， 汗自出，不惡寒，反惡熱也。 提要：陽明胃熱亢盛在外的證候 分析： v外證 原文：后世陳氏稱之

7、陽明經(jīng)證與太陽經(jīng) 證（表證）的概念不同 內(nèi)涵：陽明胃熱亢盛，胃熱從內(nèi)向外 充斥之意。故外者，非表之義 v身熱 v汗出 病機(jī)：胃熱熾盛，充斥于外（有蒸蒸 發(fā)熱，身熱潮熱之分） 特征：一般以壯熱為多，全身性，一 邊壯熱邊出汗，熱不因汗出而衰 病機(jī)：胃熱熾盛，熱迫津出，推之口 渴自在其中。 特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷飲 v不惡寒 反惡熱 言表證己解據(jù)“惡寒何故自罷”(183) 胃熱熾盛，熱自內(nèi)向外透，為陽明熱型 v脈大洪大之意，陽明胃熱充斥于脈氣 鑒別： 陽明病 太陽中風(fēng) 發(fā)熱壯熱蒸蒸發(fā)熱熱 從內(nèi)蒸，捫之愈久 則熱感越甚大汗出 必伴煩渴 翕翕發(fā)熱，熱在體 表初觸則熱感，久 捫之則熱感潮衰 汗出甚

8、則時(shí)時(shí)惡風(fēng)，背 微惡寒 汗出不多，多伴惡 風(fēng)寒 腹征口渴引飲 腹?jié)M脹痛不大便 口中和 無腹征 脈象洪大有力來去皆盛 浮緩 原文183：?jiǎn)栐唬翰∮械弥蝗?，不發(fā)熱而惡寒 者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷， 即自汗出而惡熱也。 提要：風(fēng)寒直犯陽明之表證 分析： 病有得之一日 不發(fā)熱而惡寒者 風(fēng)寒直犯陽明陽明表證 特征 一日惡寒自罷表證己解 汗出惡熱陽明表證化熱入里因陽 明以燥氣為本及陽明多氣多血一經(jīng)。 原文184：?jiǎn)栐唬簮汉喂首粤T？答曰：陽明居 中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒， 二日自止，此為陽明病也。 提要：以五行揭示陽明病歸轉(zhuǎn)，生理病理特征 分析： 無所 復(fù)傳 陽明為病，多從

9、燥化，成實(shí)熱結(jié)于腸， 留而不去。 正盛邪實(shí)，正邪劇爭(zhēng)，應(yīng)用清下二法得 當(dāng)，傳變少，預(yù)后良好。 生理：胃為陽土，與脾共居中央化 生氣血以營四旁如“土” 病理：胃腸素盛，不論初感/他經(jīng)傳 來皆迅速化燥而歸于胃成實(shí) 萬物所歸 原文186：傷寒三日，陽明脈大。 提要：述陽明病主脈 分析： 陽明胃熱亢盛，充斥于脈氣 指洪大或沉實(shí)有力，脈來去皆盛實(shí) 脈大 素問脈要精微論謂“大者病進(jìn)” 與原文第30條大而無力，大而無根 的“大為虛”截然不同。 第二節(jié) 陽明病本證 原文221：陽明病,脈浮而緊,咽燥,口苦,腹?jié)M而 喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發(fā)汗則 燥，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕，煩 躁不得眠

10、。若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈， 心中懊憹，舌上胎者，梔子湯主之。 原文228：陽明病，下之，其外有熱，手足溫， 不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者， 梔子湯主之。 一、陽明病熱證 提要：述陽明本經(jīng)感受風(fēng)寒，逐步化熱所見 證候及誤治變證 分析： 咽燥口苦發(fā)熱 汗出不惡寒反 惡熱腹?jié)M而喘、 譫語、脈浮緊 風(fēng)寒直犯陽明 陽明里熱之征 誤發(fā)汗、溫針 及下之太早 無形熱邪郁于胸膈 心中懊憹 舌上胎者 清宣郁熱 梔豉湯 鑒別： 太陽梔豉湯證 陽陽梔豉湯證 來路不同 病機(jī)則一 熱擾胸膈 同 熱邪重 饑不能食 頭汗出 異 熱邪輕 思考：太陽病第76條僅以“心中懊憹”，而221 條文中“心中懊憹”與“舌上

11、胎者”俱見，其 義何在？ v“舌上苔者”一句是上述兩證鑒別的要點(diǎn)，亦是本條 文辨證的要點(diǎn)、難點(diǎn)。 v因首冠“陽明病”加之“心中懊憹”，故要注意鑒別 陽明熱擾胸膈證與陽明胃熱證。 原文176：傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒， 白虎湯主之。 提要：太陽誤治轉(zhuǎn)屬陽明胃熱熾盛證治 分析： 脈浮胃熱熾盛從內(nèi)向外透與表有熱互 應(yīng)，推之，壯熱大汗出意在其中。 脈滑胃熱熾盛于里，與里有熱互應(yīng)，推 之，大煩渴則意在其中。 治法：辛寒重劑直清陽明胃熱白虎湯 方義： 石膏：大辛大寒入胃經(jīng)清胃熱 知母：甘寒清熱養(yǎng)陰 炙甘：補(bǔ)中 粳米：養(yǎng)胃和中；免寒涼之石、知，傷胃之弊。 此外，本方屬藥與粥同煎用于治療，如白 虎、白

12、虎加桂枝湯、桃花湯、麥門冬湯、附 子粳米湯、竹葉石膏湯。后世的藥粥療法原 于此理。 分析： 影響胃腸氣機(jī)壅滯不通腹?jié)M 迫津外出汗自出 傷津耗氣身重 傷津耗氣面部經(jīng)脈失養(yǎng)口不仁面垢 上擾心神譫語 膀胱失約遺尿 胃熱熾盛 原文219：三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)， 口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語。 下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者， 白虎湯主之。 提要：補(bǔ)述陽明胃熱熾盛證的脈證及禁忌 施治：白虎湯主之 應(yīng)用： 仲景運(yùn)用 176示太陽轉(zhuǎn)屬陽明之機(jī) 219示病情發(fā)展中須分清主次 350示厥陰病陽極似陰之象 誤汗譫語 忌汗 無表證 胃熱亢盛 忌下 胃熱雖盛 但腑實(shí)未成 陽浮于上 誤下 陰竭于

13、下額上生汗 中陽受傷手足厥冷 治禁 原文168：傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié) 在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干 燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。 原文169：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡 寒者，白虎加人參湯主之。 原文222：若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人 參湯主之。 原文170：傷寒，脈浮，發(fā)汗，其表不解，不可 與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人 參湯主之。 提要：胃熱熾盛氣津兩傷及白虎禁忌證 分析： 太陽病 誤治 胃熱熾盛 大煩 大渴 白虎湯 時(shí)時(shí)惡風(fēng) 背微惡寒 舌上干燥 口干舌燥 加人參 益氣生津 白虎加人參湯 治禁：表未解當(dāng)然不可用白虎湯（170） 氣津兩傷

14、 時(shí)時(shí)惡風(fēng)、背微惡寒與太陽中風(fēng)證鑒別。 原文223：若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不 利者，豬苓湯主之。 原文224：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬 苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便也。 提要：繼221、222條述水熱互結(jié)下焦證治及 豬苓湯的禁忌證 分析： 脈浮言里熱盛非表脈 發(fā)熱 喝欲飲水 小便不利水停下焦 治法：育陰清熱利水豬苓湯 方義： 茯苓豬苓澤瀉利水 滑石清熱利水 阿膠育陰 陽明胃熱熾盛之征 對(duì)陰傷有熱者尤宜 鑒別 闡明陽明三清法來路、機(jī)理、表現(xiàn)、 治則和方藥。及后世三焦辨證源于 此也。 221 222 223 拓展 病機(jī)病機(jī)主證主證治則治則方藥方藥鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 五五 苓苓 散散 證證 膀膀 胱胱 氣氣 化化 失失 職職 表邪入腑，表邪入腑， 水蓄下焦水蓄下焦 發(fā)熱?？拾l(fā)熱?？?欲飲水，欲飲水， 小便不利，小便不利， 脈浮脈浮 煩渴，飲煩渴，飲 不解渴，不解渴， 甚則水入甚則水入 即吐，兼即吐，兼 有表證有表證 利利 水水 通陽通陽 化氣化氣 兼解兼解 表表 豬豬 苓苓 茯茯 苓苓 澤澤 瀉瀉 桂桂 枝枝 白白 術(shù)術(shù) 尚有表邪，尚有表邪， 水蓄下焦，水蓄下焦， 津液未傷津液未傷 7171 7272 7474 豬豬 苓苓 湯湯 證證 陽明里熱傷陽明里熱傷 津或少陰熱津或少陰熱 化，水熱互化，水熱互 結(jié)于下焦結(jié)