功能失調(diào)性子宮出血治療新進(jìn)展

1、功能失調(diào)性子宮功能失調(diào)性子宮 出血治療新進(jìn)展出血治療新進(jìn)展 伊犁州友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科 定義 功能失調(diào)性子宮出血簡稱功能失調(diào)性子宮出血簡稱“功血功血”， 指排除了生殖道和全身器質(zhì)性病因指排除了生殖道和全身器質(zhì)性病因 后出現(xiàn)的異常子宮出血。后出現(xiàn)的異常子宮出血。 其病理基礎(chǔ)可能是中樞下丘腦其病理基礎(chǔ)可能是中樞下丘腦- -垂體垂體 - -卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失?；蚵殉猜殉草S神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失?；蚵殉?局部調(diào)控機(jī)制異常局部調(diào)控機(jī)制異常, ,或子宮內(nèi)膜或肌或子宮內(nèi)膜或肌 層局部調(diào)控功能異常所致。層局部調(diào)控功能異常所致。 臨床上有些婦女的出血原因并不單一， 有功血的同時也可能合并其它局部或 全身的器質(zhì)性病變。

2、所以“功血”診斷的關(guān)鍵在于除外非 生殖道和生殖道器質(zhì)性疾病引起的出 血以及醫(yī)源性子宮出血后方可診斷。 分類 有排卵型和無排卵型兩大類 其中80%90%的病人為無排卵型;常見于青春期， 絕經(jīng)過渡期婦女，育齡期婦女也可因內(nèi)外環(huán)境 的某種刺激， 如勞累、手術(shù)、終止妊娠后或疾 病等引起短暫的無排卵，或因肥胖、多囊卵巢 綜合癥、高催乳素血癥等長期存在的因素引起 持續(xù)無排卵。 無排卵功血病人除月經(jīng)紊亂外，多可因反復(fù)出 血或大出血而有貧血，有些病人的子宮內(nèi)膜由 于長期受雌激素刺激缺乏孕激素的拮抗作用而 發(fā)生不同程度的增生，甚至發(fā)生子宮內(nèi)膜癌。 有排卵型功血臨床少見，目前臨床 治療多指無排卵型功血的治療 無排

3、卵型功血的治療包括 一般治療 藥物治療 手術(shù)治療 一般治療 貧血者應(yīng)補(bǔ)充鐵劑，維生素c和蛋白 質(zhì)，嚴(yán)重者輸血治療。流血時間長給 予抗生素預(yù)防感染。出血期間應(yīng)加強(qiáng) 營養(yǎng)，避免過度勞累。 藥物治療 （一）（一）止血治療止血治療 功血的一線治療是藥物治療，常 用的內(nèi)分泌藥物止血方法有3種 孕激素內(nèi)膜脫落法 雌激素內(nèi)膜生長法 內(nèi)膜萎縮法 前者用于貧血較輕的病例，后二者用于前者用于貧血較輕的病例，后二者用于 貧血嚴(yán)重需立即止血者貧血嚴(yán)重需立即止血者 孕激素子宮內(nèi)膜脫落法 此法也即通常所說的“藥物性刮宮”。很顯然， 無排卵“功血”的病理基礎(chǔ)是缺乏孕激素，孕 激素止血機(jī)制是雌激素作用下持續(xù)增生的子宮 內(nèi)膜轉(zhuǎn)

4、化為分泌期，并有對抗雌激素作用，停 藥后發(fā)生內(nèi)膜全面規(guī)則脫落而后重新生長覆蓋 止血。 常用黃體酮20mg，肌肉注射，每天一次，連用3- 5天。為預(yù)防撤退出血過多，在用黃體酮的同時， 可合用丙酸睪酮25-50mg，肌肉注射，每天一次， 最后3天使用。其它口服孕激素制劑：黃體酮片 200mg/天，用6天。地屈孕酮片8-10mg/天，炔諾酮 片5mg/天，均連用7-10天，該方法適用于無明顯 貧血、血紅蛋白60-70g/l的任何年齡的婦女。 若出血時間10天，應(yīng)進(jìn)一步排除器質(zhì)性病變。 雌激素內(nèi)膜生長法 適用于青春期未婚少女及明顯貧血血紅蛋白適用于青春期未婚少女及明顯貧血血紅蛋白60-60- 70g/

5、l70g/l時。時。 其目的是通過補(bǔ)充大劑量雌激素使增生的子宮內(nèi)膜其目的是通過補(bǔ)充大劑量雌激素使增生的子宮內(nèi)膜 在原有厚度的基礎(chǔ)上修復(fù)創(chuàng)面而止血，同時積極糾在原有厚度的基礎(chǔ)上修復(fù)創(chuàng)面而止血，同時積極糾 正貧血。正貧血。 既往常用藥物苯甲酸雌二醇既往常用藥物苯甲酸雌二醇2-4mg2-4mg，肌肉注射，每，肌肉注射，每 6-86-8小時小時1 1次，近年來常使用口服制劑：結(jié)合雌激素次，近年來常使用口服制劑：結(jié)合雌激素 2.5-5.0mg2.5-5.0mg或戊酸雌二醇或戊酸雌二醇4-8mg,4-8mg,每每6-86-8小時小時1 1次，至次，至 出血停止。要求出血停止。要求7272小時內(nèi)出血停止。血

6、止后小時內(nèi)出血停止。血止后2-32-3天天 開始將雌激素逐步減量開始將雌激素逐步減量, ,當(dāng)減至每日雌二醇當(dāng)減至每日雌二醇1-2mg1-2mg的的 劑量或相當(dāng)于此劑量劑量或相當(dāng)于此劑量( (口服結(jié)合雌激素口服結(jié)合雌激素0.625mg-0.625mg- 1.25mg/1.25mg/天天) )時可以按此劑量維持時可以按此劑量維持, ,從血止日算起第從血止日算起第 2121日停藥日停藥. .用藥兩周后用藥兩周后( (最后最后1010日日) )加用孕激素黃體加用孕激素黃體 酮或甲羥孕酮使內(nèi)膜脫落酮或甲羥孕酮使內(nèi)膜脫落, ,結(jié)束這一止血周期結(jié)束這一止血周期. . 內(nèi)膜萎縮法內(nèi)膜萎縮法 適用于育齡期或圍絕

7、經(jīng)期病人,貧血 嚴(yán)重血紅蛋白60-70g/l,近期刮宮已 排除惡性情況者,或血液病病人月經(jīng) 過多者.此法的止血原理為大劑量的 合成孕激素或雌孕激素制劑通過抑 制垂體分泌促性腺激素進(jìn)而抑制卵 巢分泌雌激素,內(nèi)源雌激素的降低使 子宮內(nèi)膜萎縮達(dá)到出血迅速減少或 停止. 內(nèi)膜萎縮法 (1)合成的孕激素制劑炔諾酮,首劑量5mg,每8小時1 次,2-3日血止后逐漸減量,直至維持量每日2.5- 5.0mg.甲羥孕酮10-30mg/天,連用22天。 (2)雌孕激素制劑:口服避孕藥物.常用去氧孕烯-炔 雌醇(媽富隆)2-3片/天,通常在用藥后1-3天血止或 明顯減少.血止一周或3天后逐漸減量至每日1片,維 持2

8、1天左右. 此法對重度吸煙和嚴(yán)重高血壓者慎用.用合 成孕激素制劑若有突破性出血可配伍小劑 量雌激素,如結(jié)合雌激素0.625mg/天或戊酸 雌二醇1mg/天。 一般止血治療 功血出血期可鋪以促進(jìn)凝血和抗纖溶藥 物，促進(jìn)止血。 （1）氨甲環(huán)酸：抗纖溶藥物。出血多時 可用1g，每日2-3次。 （2）注射用血凝酶：為一種凝血酸制劑， 每支1單位，可肌注或靜脈注射，每日1次， 每次1-2支。 （3）酚磺乙胺：能增強(qiáng)血小板及毛細(xì)血 管抗力0.25-0.5g肌注，每日1-2次或靜脈 滴注，每日0.5-1g。 （4）維生素c3.0g/天，靜脈滴注等。 （二）止血后治療 無排卵型功血病人血止后應(yīng)繼續(xù)無排卵型功血

9、病人血止后應(yīng)繼續(xù) 隨診，用藥物控制月經(jīng)周期和減少隨診，用藥物控制月經(jīng)周期和減少 出血。出血。 調(diào)整周期 人工周期：即雌、孕激素序貫療法。 適用于青春期功血或生育年齡卵巢功能較低 落，子宮偏小者，是通過模擬自然月經(jīng)周期 卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌孕激素序貫應(yīng)用， 使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。 常用方案為在出血第5天起，每晚口服戊酸 雌二醇1mg-2mg或結(jié)合雌激素0.625-1.25mg0.625-1.25mg，偏 遠(yuǎn)地區(qū)可口服已烯雌酚1mg，連服21日，至 服藥第11天，每天加用黃體酮10mg或甲羥孕 酮8-10mg，連用10日，連續(xù)3個周期為一療 程。 雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用 適用于無生育

10、要求的育齡婦女和圍絕經(jīng)期婦女。該療 法為雌，孕激素合并應(yīng)用，雌激素使子宮內(nèi)膜再生修 復(fù)，孕激素可限制雌激素引起的內(nèi)膜增生程度。 通常使用結(jié)合雌激素0.625mg,或戊酸雌二醇1mg，或 已烯雌酚0.5mg加甲羥孕酮4mg，于出血第5天兩藥 并用，每晚1次，連服22天，撤藥后出血量較少，希 望避孕者或有高雄激素表現(xiàn)者（如痤瘡、油性皮膚、 多毛等）口服避孕藥是最好的選擇，可一舉兩得，甚 至一舉三得，即調(diào)經(jīng)的同時，也能達(dá)到避孕或治療高 雄激素目的。 常用藥物：去氧孕烯-炔雌醇（媽富隆），環(huán)丙孕酮- 炔雌醇（達(dá)英-35）。 孕激素周期性治療（后半期療法） 對青春期、未婚或無生育要求的婦女及圍絕經(jīng) 期婦

11、女可周期性應(yīng)用孕激素。使內(nèi)膜按期規(guī)則 脫落而達(dá)到控制周期的目的。 每次月經(jīng)的第15天開始用甲羥孕酮片8-10mg/日， 共用10-12天，或黃體酮20mg、肌肉注射、每日 1次連用10日為一周期。 只要月經(jīng)周期沒有恢復(fù)正常此法可一直應(yīng)用， 無明確的不良反應(yīng)和禁忌癥，還可減少因長期 缺乏孕激素導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌 的風(fēng)險。 誘導(dǎo)排卵 功血患者經(jīng)調(diào)整周期藥物治療幾個療程 后，通過雌孕激素對中樞的反饋調(diào)節(jié)作 用，部分患者可恢復(fù)自發(fā)排卵。 青春期一般不提倡使用促排卵藥物，對 有生育要求的無排卵不孕患者，可針對 病因采取促排卵。 最常用氯米酚，首次劑量為每天50mg， 從月經(jīng)周期第5天起，連服

12、5天。同時記 錄基礎(chǔ)體溫或陰道超聲以監(jiān)測排卵情況， 可根據(jù)內(nèi)膜情況合用天然雌激素以對抗 氯米酚的抗雌激素作用。 減少出血 對出血量多的患者在仔細(xì)排除了器質(zhì)性病 因或血液系統(tǒng)疾病后，可使用以下藥物減 少出血。 加大孕激素劑量和延長孕激素用藥時間。 如甲羥孕酮10-20mg/1天，每月可用20-22 天。 口服避孕藥。去氧孕烯一炔雌醇，可每日4 片，通常在用藥后1-3天血止或明顯減少， 血止了3天后逐漸減量至每日1片，維持21 天左右。 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂）是緩 慢釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器。已經(jīng)廣泛應(yīng) 用于女性避孕，可局部釋放左炔諾孕酮， 使子宮內(nèi)膜萎縮從而減少出血或出現(xiàn)閉經(jīng)， 達(dá)到避孕

13、和減少出血雙重目的。適用于月 經(jīng)過多，暫無生育要求的患者。同時講明 上曼月樂后月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，但短期 內(nèi)可能出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。中途可隨時 取出，取出后生育能力會盡快恢復(fù)，對子 代尚未觀察到不良反應(yīng)。 （三）子宮內(nèi)膜增生癥的治療 無排卵型功血常見的病理變化是子宮 內(nèi)膜增生，持續(xù)增生可導(dǎo)致內(nèi)膜增生過長， 病理變化包括簡單型增生過長、復(fù)雜性增 生過長，不典型增生過長（已不屬于功血 的范疇）。子宮內(nèi)膜增生過長曾經(jīng)被看為 “癌前病變”，這直接導(dǎo)致了廣泛的過度 治療，近現(xiàn)代分子生物學(xué)研究證明子宮內(nèi) 膜癌的發(fā)生除持續(xù)的雌激素外，還需要其 它的致癌因素才會惡變。 全身藥物治療 孕激素是療效確實(shí)的經(jīng)典藥物

14、 單純性增生的治療，可選擇的藥物如下： 甲羥孕酮 每日8-10mg,分2次口服 地屈孕酮 每日20mg，分2次口服 炔諾酮 每日5mg， 分2次口服 均用于月經(jīng)周期第11-25天。對于反復(fù) 發(fā)生的病例，也可采用全周期療法，或 連續(xù)治療2個療程。 復(fù)雜性增生的治療 一般全周期用藥，或持續(xù)性用藥，3個月為 1療程，必要時可連續(xù)用2個療程。常用藥 物如下： 甲羥孕酮 每日20-30mg，分3次口服 炔諾酮 每日5-10mg，分2兩次口服 地屈孕酮 每日30mg，分3次口服 均用于月經(jīng)周期第5-25天。如果絕經(jīng)后婦 女出現(xiàn)復(fù)雜性增生過長不能大意，因?yàn)榻^ 經(jīng)后女性雌激素水平應(yīng)該較低，通常子宮 內(nèi)膜處于萎

15、縮狀態(tài)，出現(xiàn)過度增生的時候， 必須要警惕系癌周內(nèi)膜表現(xiàn)的可能性。 促性腺激素釋放激素類似物 （gnrh-a） 抑制卵巢功能，使子宮內(nèi)膜萎縮， 從而減少出血甚至發(fā)生閉經(jīng)。價格 昂貴，一般不作為一線藥物治療。 米非司酮 近年來有報道米非司酮治療子宮內(nèi) 膜增生癥獲得一定的療效。常用劑 量：5-12.5mg/天口服,于撤退性出 血第5天或診刮后第5天開始連續(xù)服 用3個月，用藥期間陰道流血完全停 止，且無孕激素使用過程中易出現(xiàn) 的突破性出血現(xiàn)象。 口服避孕藥品 以孕激素為主的第三代短效口服避孕 藥，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮，少量雌激 素將增加子宮內(nèi)膜的孕激素受體，增 強(qiáng)孕激素的作用，可選用去氧孕烯一 炔雌醇（

16、媽富?。h(huán)丙孕酮一炔雌 醇（達(dá)英35）。口服避孕藥一般只用 于治療子宮內(nèi)膜單純性增生過長。 局部藥物治療 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（ing-ius）又稱曼月 樂，一種含藥宮內(nèi)節(jié)育器。曼月樂縱臂長19mm19mm， 內(nèi)含52mg左炔諾孕酮，置入宮腔后，以每天 20ug的釋放量向?qū)m腔內(nèi)恒定釋放左炔諾孕酮，對 子宮內(nèi)膜的抑制率為100%，使用年限為5年，近 年來已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用于治療子宮內(nèi)膜增生 過長，能在短期內(nèi)迅速有效地減少月經(jīng)量，達(dá)到 治療月經(jīng)過多，抑制子宮內(nèi)膜增生過長的目的， 是治療子宮內(nèi)膜增生過長長效簡便的新方法，并 且其短期應(yīng)用安全性和耐受性均較好。曼月樂的 不足之處是上環(huán)6個月內(nèi)陰道不規(guī)則點(diǎn)滴流血。 手術(shù)治療 診斷性刮宮術(shù) 子宮內(nèi)膜切除術(shù) 子宮切除術(shù) 診斷性刮宮術(shù) 對于病程較長的已婚育齡期及 大出血或圍絕經(jīng)期患者應(yīng)常規(guī) 應(yīng)用此法。 子宮內(nèi)膜切除術(shù) 近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展，人們越來 越多地接受子宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)， 適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期功血和經(jīng)激素 治療無效且無生育要求的生育期功血。 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)迅 速，不切除子宮，不影響卵巢血供和性生 活等符合患者生理和心理要求的特點(diǎn)，兼 是藥物治療和子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，已成為