2015第一季度病歷質(zhì)控分析

1、心內(nèi)一科第一季度病歷質(zhì)控總結(jié)分析一、計(jì)劃（Plan ）1、根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則的要求對病歷質(zhì)控工作進(jìn)行質(zhì)量管理及原因 分析，提出整改措施。根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對科室住院病歷進(jìn)行質(zhì)控。2、質(zhì)控對象：2015年1月1日至2015年3月31日期間住院病歷。3、目標(biāo)：根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則要求，住院病歷質(zhì)控例數(shù)占總住院病 例數(shù)70%以上。二、實(shí)施（De）1、質(zhì)控員涂頡洪對每一份欲歸檔病例進(jìn)行最后的審核，有問題者及時(shí)修改。2、固定每周五下午為病歷質(zhì)控日，其余時(shí)間為機(jī)動質(zhì)控日。3、每周一早上七點(diǎn)半由科主任組織對所有運(yùn)行病歷進(jìn)行整理，補(bǔ)簽名，各治療 組二線醫(yī)師對本組病歷進(jìn)行初步質(zhì)控，及時(shí)提出問題，并

2、整改。4、鄧雨晴輔助涂頡洪對住院病歷進(jìn)行質(zhì)控。三、檢查（Check）1、因涂頡洪管理病人、手術(shù)、門診等日常事務(wù)繁多，一、二月抽檢率遠(yuǎn)低于目 標(biāo)值70%病歷質(zhì)量無明顯改進(jìn)，于三月更換質(zhì)控員為鄧雨晴，三月抽檢率明顯 提高，并達(dá)到目標(biāo)水平。80%60%40%20%0%2015年病歷質(zhì)控抽檢率統(tǒng)計(jì) |/_J1月2月陰4月陰明7月明9月10月11月12月-目標(biāo)值70%70%70%70%70%70%70%70%70%70%70%70%-抽檢率19.50%29.70%72.80%2、3月份在抽檢率明顯提高的情況下，缺陷率仍呈現(xiàn)下降趨勢，說明病歷質(zhì)量 在逐漸改進(jìn)。缺陷率統(tǒng)計(jì)1OCL 皿8CL6CL OK4c.

3、 M20. OK1 g/ 胡4月明it）月11112月-劃卑43.?%40. CM83. Ch37. M45.気34, M2Z Db-A49. 1*47. Mb4a. 30*3、第一季度病歷缺陷的主要內(nèi)容在以下五方面:1）簽名：包括醫(yī)囑簽名、知情同意書缺醫(yī)師、患者簽名等；2）化驗(yàn)單：包括缺漏（尤其是三大常規(guī)）、化驗(yàn)單異常值未標(biāo)識、不按時(shí)間 順序黏貼、診斷未填寫；3）首頁缺項(xiàng)，尤其是操作名稱、戶口地址、第幾次住院未更改；4）內(nèi)涵復(fù)制黏貼：主要體現(xiàn)在主治、主任查房內(nèi)容雷同；5）危重病人APPACHE II評分不規(guī)范；第一季度病歷質(zhì)控分析ApCI 數(shù)量 一 J累及比例4、1-3月份各治療組缺陷圖提示

4、陳暉組、涂頡洪組缺陷率較高。其中涂頡洪組 在3月份未得到改進(jìn)。第一季度各治療組缺陷率比較5、分析原因1）陳暉組缺陷率較高的主要原因在于改組病人數(shù)最多，一線醫(yī)生在保證醫(yī) 療安全的同時(shí)往往無暇顧及病歷質(zhì)量，但通過不斷努力，改組的病歷質(zhì) 量有改進(jìn)的趨勢。2）涂頡洪組的病歷抽檢率并不咼，但缺陷率確在較咼水平，且未有改進(jìn)趨 勢，分析原因如下制度二線醫(yī)師質(zhì)控方式缺乏對進(jìn)修生、 規(guī)培生的督導(dǎo)工作不細(xì)致一線醫(yī)生獎罰制度 落實(shí)不夠缺乏對一線 醫(yī)師的督促、 教導(dǎo)自我要求不夠高缺乏對實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)環(huán)境工作，對病歷文書內(nèi)容 未進(jìn)行監(jiān)控電子病歷模式導(dǎo) 致復(fù)制黏貼現(xiàn)象、 缺簽名情況較為 嚴(yán)重涂頡洪組病歷無改進(jìn)四、改進(jìn)措施 (Action )1) 第二季度質(zhì)控內(nèi)容重點(diǎn)放在五大主要問題上；2) 二線醫(yī)師在病歷歸檔前除補(bǔ)簽名以外，應(yīng)對首頁進(jìn)行二次審核；3) 一線醫(yī)師對自己所帶實(shí)習(xí)生、規(guī)培生做好培訓(xùn)工作，尤其是化驗(yàn)單的黏貼工 作；4) 各一線醫(yī)師可參考劉麗赟組所寫主治、 主任查房記錄， 尤其是診療計(jì)劃內(nèi)容， 進(jìn)行相應(yīng)整改，以避免主治、主任查房記錄雷同；5) 4月份質(zhì)控員將查閱所有4月份的危重病例的APPACHE II評分是否規(guī)范；6) 計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名屬于單項(xiàng)否決內(nèi)容， 故對完