安全輸血護(hù)理綜合質(zhì)量PDCA持續(xù)改進(jìn)

1、安全輸血護(hù)理綜合質(zhì)量 PDCA（ 持續(xù)改進(jìn)） 臨床輸血護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 一、背景 三級醫(yī)院評審實施細(xì)則（2011版）中 輸血管理與持續(xù)改進(jìn)條款中對臨 床用血的整個過程提出要求。為控制輸血嚴(yán)重危害，要有臨床輸血過程的質(zhì)量 管理監(jiān)控及效果評價。為確保患者輸血安全，提高臨床輸血護(hù)理質(zhì)量的，我院 于2015年1月進(jìn)行輸血質(zhì)量監(jiān)控，以提高本院輸血安全。 現(xiàn)狀調(diào)查：2015年一季度通過現(xiàn)場督查本院輸血患者 17例，對實施輸血操 作的護(hù)士進(jìn)行臨床實操考核和現(xiàn)場訪談，存在缺陷項為：核對內(nèi)容不全面 9例; 輸血登記本記錄不全面、不規(guī)范15例；輸血袋去向不明3例；評估不全面3例; 輸血時間不規(guī)范2例；接血無人簽名

2、2例；輸血流程掌握不熟1例。 2015年第一季度臨床輸血護(hù)理質(zhì)量缺陷分析 10 97 14%100%100.00% 68 .71 80% .57% 77.14% 48.57 人面 不全 對內(nèi)容 核對 、記錄 、本 ”記 登 記錄 不明 去向不 和袋去 血 評古 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 面 血 接 =例數(shù) 簽名 熟 不 掌握不 、/掌 流 屮范 不 間不 時J 血 輸 91.43% 85.71% 90.00% 3 / 8 項目 累計百分比 、原因分析 (1) 醫(yī)護(hù)人員：責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏足夠的重視，

3、制度執(zhí)行不到位 (2) 輸血流程：醫(yī)院輸血流程不健全 (3) 制度：醫(yī)院未制定相應(yīng)的輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) (4) 職能部門：考核頻次不夠 (5) 設(shè)備：醫(yī)院未配備“血制品轉(zhuǎn)運箱”，未安置“血袋放置點” 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng) 新入職護(hù)士掌握不到位 制度執(zhí)行不到位 監(jiān)督力度不夠 培訓(xùn)不到位 無血制品 轉(zhuǎn)運箱 無血袋放置點 為何存在臨床輸血護(hù)理質(zhì)量缺陷 三、計劃 1、整理輸血存在問題，并進(jìn)行分析，查找原因。 2、規(guī)范安全輸血護(hù)理記錄，全院實施，并考核。 3、 修訂輸血流程，組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)輸血知識及相關(guān)管理制度、法律法規(guī), 并考核。 4、加強(qiáng)落實輸血護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，科室對每一位護(hù)士進(jìn)行考核并記錄成 績。

4、 5、配備專用“血制品轉(zhuǎn)運箱” ，安置“血袋放置點” 。 7、匯總統(tǒng)計一季度安全輸血存在問題，進(jìn)行效果評價。 四、實施 1、收集一季度輸血相關(guān)資料，核查存在問題，匯總，分析。 2、規(guī)范安全輸血護(hù)理記錄，全院實施，一周時間學(xué)習(xí)，科內(nèi)考核并記錄成績； 一周后大科護(hù)士長檢查學(xué)習(xí)簽到、課件和科內(nèi)考核成績匯總，并現(xiàn)場抽查。以 后大科每半年考核一次。 3、修訂輸血流程， 組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)輸血知識及相關(guān)管理制度、 法律法規(guī)， 一周時間學(xué)習(xí)，科內(nèi)考核并記錄成績；一周后大科護(hù)士長檢查學(xué)習(xí)簽到、課件 和科內(nèi)考核成績匯總，大科護(hù)士長現(xiàn)場抽查。以后大科每半年考核一次。 4、修訂輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，科室對每一位護(hù)士進(jìn)

5、行考核；不合格者補(bǔ)考，直至 合格為止。以后大科每半年考核一次。以后大科每半年考核一次。 5、配備專用“血制品轉(zhuǎn)運箱” ，安置“血袋放置點” 。 安全輸血護(hù)理綜合質(zhì)量 PDCA（ 持續(xù)改進(jìn)） 9 / 8 對策 問題 輸血護(hù)理表單記錄不完善 主要原因 科室對輸血記錄未統(tǒng)一，護(hù)士漏記錄 改善前：護(hù)士沒有統(tǒng)一的輸血記錄格式，漏記錄或 記錄不準(zhǔn)確 對策內(nèi)容： 1. 培訓(xùn)臨床輸血管理流程制度 2. 規(guī)范輸血表單記錄，對科內(nèi)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)， 留培訓(xùn)簽到記錄、課件、成績匯總。大科護(hù)士長 周后跟蹤檢查。 3. 每例書寫記錄檢查 對策實施：病房醫(yī)護(hù)人員 負(fù)責(zé)人： 實施時間： 實施地點：全院各病區(qū) 對策處置： 實

6、施效果良好，繼續(xù)維持 對策效果確認(rèn)： 輸血護(hù)理表單記錄不完善由改善前的15 例/季度降至8例/季度 輸血記錄缺陷 數(shù) 對策二 問題 臨床輸血流程不完善 主要原因 護(hù)士對輸血流程掌握實施不到位 改善前：護(hù)士不了解輸血流程，執(zhí)行力差 對策內(nèi)容： 1. 培訓(xùn)護(hù)士掌握輸血流程并落實到位 2. 與醫(yī)生聯(lián)系及時開具輸血申請單，處理醫(yī)囑后必 須有雙人（醫(yī)囑處理者和責(zé)任護(hù)士）核對輸血申請 單：床號、姓名、性別、年齡、診斷、血型（如果 血型待定必須有血型鑒定醫(yī)囑）、輸血種類、劑量、 輸血日期；交叉配血容器標(biāo)簽上的床號、姓名。 3 .嚴(yán)格做好輸血的查對 4 .所有輸血患者必須上腕帶，護(hù)士長每例輸血患 者都檢查 對

7、策實施：病房醫(yī)護(hù)人員 負(fù)責(zé)人： 實施時間： 實施地點：全院各病區(qū) 對策處置： 實施效果良好，繼續(xù)維持 對策效果確認(rèn)： 輸血護(hù)理表單記錄不完善由改善前的15例 /季度降至8例/季度 io 0 核對內(nèi)容不全面 8 2 2 季度 例6 對策三 問題 血袋去向不明 主要原因 安置固定的“血袋放置點”，嚴(yán)格交接班 對策實施：病房醫(yī)護(hù)人員 負(fù)責(zé)人： 實施時間： 實施地點：全院各病區(qū) 對策效果確認(rèn)： 輸血護(hù)理表單記錄不完善由改善前的 例/季度降至1例/季度 對策處置： 實施效果良好，繼續(xù)維持 改善前：血袋去向不明，無固定的血袋放置點 對策內(nèi)容： 1. 安置固定的“血袋放置點”，輸血后的血袋按規(guī) 范放入放置點

8、 2. 護(hù)士班班交接，未轉(zhuǎn)運離開的血袋做好嚴(yán)格交接 3做好血袋安置點的消毒 4.與轉(zhuǎn)運血袋的工人做好交接，并及時記錄 輸血袋去向不明 季度 五、檢查 1、 科室按照安全輸血質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對每例輸血患者進(jìn)行檢查， 對存在問題進(jìn)行記錄 2、每月對安全輸血中存在問題進(jìn)行統(tǒng)計匯總，分析。 3、大科護(hù)士長對護(hù)理人員輸血流程、制度等方面執(zhí)行情況進(jìn)行不定期抽查。 4、檢查血袋放置點是否固定，檢查交接記錄。 六、處理 1、規(guī)范安全輸血護(hù)理記錄。 2、繼續(xù)做好科室輸血質(zhì)量控制，確保按制度執(zhí)行。 3、每個病區(qū)固定血袋安置點，做好管理和交接。 4、對新出現(xiàn)的輸血護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行總結(jié)，列入下一個持續(xù)改進(jìn)中。 七、效果評價 經(jīng)過改進(jìn)，第二季度督查輸血病人 17例，存在缺陷項為： 核對內(nèi)容不全面 0例； 輸血登記本記錄不全面、 不規(guī)范 8 例；輸血袋去向不明 1例；評估不全面 10例； 輸血時間不規(guī)范 0 例；接血無人簽名 0 例；輸血流程掌握不熟 5 例。新出現(xiàn)的 問題為：查對制度掌握不全面 13例；制度未培訓(xùn) 9 例；相關(guān)知識未掌握 4例； 滴速未掌握 4 例。 未完全解決的問題：記錄內(nèi)容不全面、記錄不規(guī)范、輸血流程掌握不熟、血袋 去向不明，列入下一個PDCA循環(huán)； 新出現(xiàn)的問題：查對制度掌握不全面