中國新一輪醫(yī)改路徑失當 樣本安徽模式難以為繼

1、中國新一輪醫(yī)改路徑失當 樣本安徽模式難以為繼2011年12月26日 13:24來源：財新新世紀 作者：戴廉字號:t|t477人參與16條評論打印轉(zhuǎn)發(fā)2009年4月6日，安徽淮北市一藥品生產(chǎn)企業(yè)的車間里，員工在檢測針劑藥品。謝正義/cfp“安徽模式”向全國力推之際，樣本自身卻難以為繼，折射新一輪醫(yī)改路徑失當新年將至。對啟動于2009年的新一輪醫(yī)改來說，三年規(guī)劃目標交卷時刻臨近。然而，被譽為“最徹底醫(yī)改樣本”“回歸公益性制度創(chuàng)新”而向全國推廣的安徽模式，此刻卻正面臨嚴峻挑戰(zhàn)。三年間，安徽醫(yī)改高歌猛進：2009年11月即在全國率先出臺基本藥物制度實施方案，并于2011年4月比原定計劃提前一年在省內(nèi)實

2、現(xiàn)“基本藥物全覆蓋”。國務院醫(yī)改辦稱贊安徽模式“為全國醫(yī)改闖出了一條新路子”，“值得全國其他省區(qū)市學習借鑒”。2011年11月中旬，央視報道向“藥價虛高”連續(xù)開炮。11月20日晚，國務院醫(yī)改辦主任孫志剛接受央視采訪時稱，“以藥養(yǎng)醫(yī)”加重了人民負擔，在實行了基本藥物采購制度的地區(qū)，藥價已成功降低。他援引的正面典型，正是安徽模式。所謂安徽模式，是以基本藥物制度為核心的綜合配套改革。它要求基層醫(yī)療機構以“零差價”銷售總數(shù)僅為584種的“基本藥物”，同步推行政府主導下的“基層綜合改革”，包括醫(yī)院管理體制、藥品招標采購配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。具體而言，安徽模式的邏輯是：藥品通過省

3、級招標“雙信封制度”選擇質(zhì)優(yōu)價低者；地方財政補貼藥品“零差價”后的利潤損失；重新定位醫(yī)療機構職能，以“收支兩條線”方式管理，并以績效考評取代以往“與處方掛鉤”的工資分配模式。最終目標，是從降藥價切入建立新機制，徹底取代醫(yī)療機構“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，破解“看病貴”。在決策者看來，以上邏輯環(huán)環(huán)相扣，基本藥物制度的實施將倒逼醫(yī)療保障體系、國家藥品生產(chǎn)供應體系、基本醫(yī)療服務體系、醫(yī)療公共衛(wèi)生服務體系的改革，可謂“牽一發(fā)而動全身”。然而，這項改革自一開始實施，就遭遇多方質(zhì)疑和基層消極抵制，時間表一再推遲。2011年11月21日，國務院醫(yī)改辦二處處長李瑤光對媒體直言，在落實基本藥物招標制度方面，仍有九個省市遲

4、遲不推行新機制，首都北京亦名列其中。此外，安徽模式另外兩個核心制度“零差價”與“收支兩條線”，在多個省份執(zhí)行不力。國務院醫(yī)改辦主任孫志剛2011年6月曾公開批評說，有的省份只是簡單地實行藥品零差價銷售，沒有按照國務院要求實施綜合改革。問題是，在國務院醫(yī)改辦敦促各地大力推行安徽模式的同時，安徽模式本身卻在發(fā)生微妙變化。2011年9月1日，安徽省發(fā)布實施關于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見(皖政辦201161號，下稱“61號文”)。細讀這份文件，可以發(fā)現(xiàn)，其關鍵詞是兩個字“調(diào)整”。文件在當?shù)乇环Q為“新三十條”。其核心是保障投入增加和財務可持續(xù)。主要的兩項調(diào)整內(nèi)容，包括大幅度增補此前嚴格受限的

5、基本藥物目錄，對醫(yī)務人員的績效考核“體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”等。在不少學者看來，這個調(diào)整的本質(zhì)，是在向改革前的格局“回調(diào)”。安徽模式調(diào)整此次調(diào)整，在基本藥物目錄的1154個品規(guī)之外，推出“增配”目錄，總數(shù)多達5488個品規(guī)。一位醫(yī)藥企業(yè)負責人對財新新世紀12.26 1.49% 股吧 研報記者表示，這意味著安徽模式“執(zhí)行不下去了”安徽模式的調(diào)整并不意外。此輪調(diào)整前，財新新世紀記者在安徽數(shù)十個鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)查時已發(fā)現(xiàn)：實行基本藥物制度后，病人的醫(yī)療總負擔并未真正下降；醫(yī)療機構“吃大鍋飯”、推諉病人的現(xiàn)象未能避免；原本在鄉(xiāng)村一級甚少出現(xiàn)的藥品回扣，以隱蔽的形式出現(xiàn)；政府財政投入能否持續(xù)，則始終困擾著基層官員

6、這些或許正是安徽模式調(diào)整的原因。調(diào)整措施的第一項，即要求基層政府改變醫(yī)療衛(wèi)生機構運行補償機制，將基本支出納入預算管理，收入上繳財政，規(guī)定用途使用。安徽省發(fā)改委主任、醫(yī)改領導小組辦公室主任沈衛(wèi)國，在2011年8月8日全省鞏固完善基層醫(yī)改工作會議上稱，這是為“保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構正常運轉(zhuǎn)”。各項調(diào)整中，落差最大的是基本藥品目錄的增補。該措施亦有為基層醫(yī)療機構擴大現(xiàn)金流的功效。所謂基本藥物，是世界衛(wèi)生組織于1977年提出的概念，指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品。其主要特征是安全、必需、有效、價廉，初衷是追求社會公平，保障人人享有。2009年8月

7、18日，中國正式公布關于建立國家基本藥物制度的實施意見國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)和國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分)，標志著建立國家基本藥物制度工作正式實施。2009年8月公布的第一份“國家基本藥物目錄(基層版)”，遴選出了307種基本藥物。但這份目錄發(fā)布不久，就因各地反映“不夠用”而擴容。隨后各省出臺的省級“增補”基本藥物目錄中，每省平均增補188個品種。安徽則增補了277個品種，共計584種基本藥物，首次招標后共有1154個品規(guī)。此次安徽的調(diào)整，在1154個基本藥物品規(guī)外又推出了“增配”基藥目錄，總數(shù)多達5488個品規(guī)，幾乎涵蓋安徽省醫(yī)保目錄、新農(nóng)合目錄中所有藥品?！?

8、1號文”規(guī)定，各地中心衛(wèi)生院可以“合理擴大用藥范圍”，即“在保證基本藥物使用比例不少于采購金額70%的前提下，允許其在基本藥物和省補充藥品外，從新農(nóng)合藥品目錄和醫(yī)保目錄中，適當增加配備部分臨床藥品。增配藥品的采購金額不超過每月總采購金額的15%”。按照國務院基本藥物制度改革有關文件，基本藥物目錄上的藥品要通過“雙信封”制度招標定價。這也是安徽模式中最具爭議、最具特色的標志之一，2010年底寫入國務院辦公廳發(fā)布的關于建立和規(guī)范基本藥物采購招投標制度的指導意見，上升為國家政策。但令人意外的是，此次“增配”目錄上的藥品，僅按改革前縣級以上醫(yī)療機構的省級中標價采購即可。安徽省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處處長謝瑞謹

9、對財新新世紀記者稱，因安徽今年沒有招標計劃，目前調(diào)整方案僅為過渡政策。但一位不愿透露姓名的醫(yī)藥企業(yè)負責人評論說：“調(diào)整后，基本藥物的原則不用遵守，雙信封招標也被摒棄，這意味著安徽模式執(zhí)行不下去了?！痹谒磥?，盡管目錄內(nèi)藥品須低價銷售，但基層醫(yī)療機構可以通過銷售目錄外藥品價格贏利，繼續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。另一項引人注目的調(diào)整，是要求拉開醫(yī)務人員收入差距，“加大獎勵性績效工資比重，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”；“對出現(xiàn)的過度醫(yī)療、推諉病人、亂收費等違規(guī)行為，按有關規(guī)定扣減績效工資和院長獎勵”。 安徽省發(fā)改委主任、省醫(yī)改領導小組辦公室主任沈衛(wèi)國的公開解釋稱，此舉是“為調(diào)動院長和醫(yī)務人員的積極性”。其實，早

10、在這份文件下發(fā)之前，已有部分地區(qū)作出類似調(diào)整，令醫(yī)生的工資直接和業(yè)務量掛鉤。安徽省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一位外科醫(yī)生告訴財新新世紀記者，幾個月前，衛(wèi)生局給衛(wèi)生院下達了2011年完成20萬元利潤的考核目標。但是，數(shù)量考核有催生“大處方”之嫌，這正是安徽模式所要努力避免的。在北京大學政府管理學院教授顧昕看來，這些調(diào)整很可能會使基層重新退回安徽模式實行之前的狀況，“實際上就是在一點點蠶食安徽模式 ?！辈贿^，肥西縣衛(wèi)生局副局長趙躍斌認為，此次調(diào)整是積極之舉：“衡量一項改革是否成功，就要看能否及時發(fā)現(xiàn)問題，以及是否能有勇氣進行突破?！被鶎俞t(yī)院缺藥藥價降低并未讓基層醫(yī)療機構門庭若市，藥品種類不足是病人流向大醫(yī)院的原

11、因之一據(jù)安徽方面的解釋，之所以做出上述調(diào)整，是因為“體制轉(zhuǎn)軌過程中出現(xiàn)了一些新情況、新問題”。此前，官方提供的數(shù)據(jù)一直很樂觀。其中，藥價降低是安徽模式最大的亮點。安徽省衛(wèi)生廳提供的數(shù)據(jù)稱，自2010年9月20日至2011年9月20日，安徽實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，出現(xiàn)了“四降一升”態(tài)勢：次均門診藥品費、抗生素使用率、次均門診費、次均住院藥品費都下降20%以上，門診人次上升10%以上，群眾就醫(yī)負擔明顯減輕?，F(xiàn)實中不乏此類案例。2010年3月，因為要做疝氣手術，在江蘇丹陽打工的郭成章特地回到家鄉(xiāng)安徽定遠縣求醫(yī)在丹陽的醫(yī)院，疝氣手術平均花費5000元，新農(nóng)村合作醫(yī)療異地報銷30%后，需自費

12、3500元；但在定遠縣張橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，手術全部花費不到1000元，報銷額度為75%，個人花費不足前者的十分之一。不過，事實的另一面是，藥價的降低并未讓安徽的基層醫(yī)療機構門庭若市，其中住院區(qū)尤其冷清。今年三四月份，財新新世紀12.26 1.49% 股吧 研報記者走訪過數(shù)十家安徽鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，看到大多數(shù)病房都是空的。在合肥市肥西縣一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一位護士告訴財新新世紀記者說，改革前20多張病床有時能夠住滿，改革后病人一天天減少。財新新世紀記者采訪的當天，只有一位病人住院。肥西縣衛(wèi)生局2010年醫(yī)療工作總結報告顯示：全縣基層醫(yī)療機構2010年住院人次下降57.4%，報銷比例從2009年的20%下降到10

13、.5%；縣內(nèi)縣級醫(yī)療機構住院人次下降了5.1%。同時流向合肥各類醫(yī)院的病人增加了22.2%。藥品種類不足是病人、尤其是住院病人流失的原因之一。從肥西縣一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院走出來，一位60多歲的病人向財新新世紀記者抱怨：“好一點的藥這里都買不到，要到藥店去買。”在蕪湖市一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，缺藥問題更為突出。“這里靠近市區(qū)，居民收入較高，對藥品的需求也比較高。”該中心院長對財新新世紀記者說。出現(xiàn)缺藥現(xiàn)象，與基本藥物制度的指導原則有關。世界衛(wèi)生組織的基本藥物目錄中共有312種藥品。一位前世衛(wèi)組織基本藥物官員對財新新世紀記者表示，一般認為，300種-400種基本藥物足以滿足用藥需求。但在四川大學衛(wèi)生經(jīng)濟學

14、教授毛正中看來，中國此前的政策對“基本藥物”的理解存在誤區(qū)，基本藥物的概念由“必不可少的藥物”，變成了“基礎、簡單甚至低檔的藥物”，藥物遴選機制不當，造成缺藥現(xiàn)象。事實上，自基本藥物制度方案開始設計時，關于給予地方多大用藥自主權，便有過幾輪拉鋸式討論。一種觀點認為，應允許基本藥物目錄與其他藥物同時使用，基層醫(yī)療機構可在眾多開放的藥物中自主選擇；另一種觀點則認為，必須對藥物品種和價格嚴格限制，否則醫(yī)療機構必然會放棄基本藥物，選擇價高的藥品。最終，2009年8月頒布的關于建立國家基本藥物制度的實施意見作出折中規(guī)定，允許各省在國家目錄基礎上自行增補，且僅在“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用國

15、家基本藥物”。安徽此次基本藥物目錄調(diào)整，正是口徑不斷放松的表現(xiàn)。謝瑞瑾對財新新世紀記者坦言，實施基本藥物制度后，因藥品種類所限，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很多手術無法開展，原有功能“萎縮”，病人流失現(xiàn)象嚴重，反而加重了患者負擔。此次增配藥品目錄，正是對這一現(xiàn)狀的回應。他告訴財新新世紀記者，新政策實行還不足三個月，但已經(jīng)看到住院病人的明顯回流。從最初嚴格限制藥品種類，到允許各省自行增補，再到安徽此次率先推出“增配”目錄，基本藥物制度在現(xiàn)實執(zhí)行中已經(jīng)開始變形。醫(yī)生消極怠工基層醫(yī)療機構實施“收支兩條線”，帶來平均主義大鍋飯；盡管藥價下降，但病人從基層醫(yī)院流入大型醫(yī)療機構，總體醫(yī)療費用不降反升病人從基層醫(yī)院大量流失，

16、還有一個更為關鍵的原因醫(yī)生推諉病人。2011年3月末，即安徽首批試點一年后，在肥西縣花崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院空蕩蕩的診室，一位中年醫(yī)生直言不諱地對財新新世紀12.26 1.49% 股吧 研報記者說：“現(xiàn)在稍微嚴重一些的病，我會建議他去縣醫(yī)院看。”這位醫(yī)生曾建議一位心梗病人轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院，此后病人在路上去世?！斑@樣的病風險太大，如果我給他治，肯定后患無窮?！彼踔翞榇烁械綉c幸，“工資是死的，我干嗎要去承擔風險。”在另一家外觀嶄新、整潔的衛(wèi)生院，財新新世紀記者看到貼著漂亮瓷磚的小樓內(nèi)，掛號大廳、輸液室、手術室、病案室一應俱全，但數(shù)間病房沒有一個病人。一位生完孩子不久的婦女告訴財新新世紀記者，當初她曾希望在這家衛(wèi)生

17、院分娩，但被告知“不具備條件”，只得輾轉(zhuǎn)到鄰縣醫(yī)院。而分娩本是所有衛(wèi)生院都該具備的基本服務內(nèi)容。另一些市場則由此獲利。一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生在接受財新新世紀記者采訪時，從抽屜里拿出一份來自合肥市某民營醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單：“我們經(jīng)常會收到這樣的單子。把病人轉(zhuǎn)到這家醫(yī)院去，就可以拿回扣?！痹?1月末召開的“第五屆中國醫(yī)院院長年會”上，曾參與國務院醫(yī)改辦醫(yī)改評估工作的哈佛大學公共衛(wèi)生學院中國項目部主任劉遠立說，他在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實施后，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也沒有積極性，往上推病人。醫(yī)生會對病人說，“我這里沒有藥，你去上面吧?！睘槭裁瘁t(yī)務人員忽然間沒了積極性？直接原因，是基本藥物制度改革配套的醫(yī)院“收支兩

18、條線”制度。在安徽模式中，企業(yè)低價中標的成本價藥品，通過基層醫(yī)療機構“零差價”出售，由此大幅降低藥價這是此輪基本藥物制度改革的核心安排。隨著藥價降低和收入減少，衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心等基層醫(yī)療機構的收支缺口開始浮現(xiàn)。道理很簡單：取消藥價加成必然影響醫(yī)院正常運行，不少醫(yī)院面臨虧損。如何補償成為矛盾焦點。2009年8月出臺的關于建立國家基本藥物制度的實施意見，將補償責任交給地方政府，規(guī)定“各地要按國家規(guī)定落實相關政府補助政策”，但并未明確補償辦法。各地衛(wèi)生部門因而顧慮重重，無動力推行“零差率”售藥。2011年全國“兩會”期間，孫志剛在回顧安徽改革時說：“實行基本藥物制度，取消藥品加成，切斷了以藥補醫(yī)

19、機制的利益鏈條。原來建立在以藥補醫(yī)機制上的諸多事項，比如說管理體制、人事制度、分配制度等也就失去了存在的依據(jù)，暴露了很多問題和矛盾，整個機制運行不下去了。”怎么辦？安徽找到的辦法，是對社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)村衛(wèi)生室進行綜合配套改革，其重要內(nèi)容之一即是對前兩者實行“收支兩條線”制度。所謂“收支兩條線”，是指醫(yī)療機構將所有收入上繳政府財政部門，經(jīng)政府衛(wèi)生主管部門考核業(yè)績后，再按照一定標準向醫(yī)院撥付運營經(jīng)費，以此切斷醫(yī)療機構與其營業(yè)性收入的利益關系。在“收支兩條線”制度下，醫(yī)務人員的工資不再與業(yè)績直接掛鉤，而是與當?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平相銜接。在此基礎上，再根據(jù)政府部門設計出的績效考核辦法實行

20、激勵。從實際效果看，“收支兩條線”做法固然可以割斷醫(yī)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐利沖動，但“平均主義和大鍋飯”立刻出現(xiàn)。在接受財新新世紀記者采訪時，安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰坦承，這個問題令安徽省醫(yī)改決策層感到頭疼?；鶎俞t(yī)院基本藥物之外的藥品匱乏，以及醫(yī)生積極性下降，共同把大批患者推向上級醫(yī)院。直接后果是：盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單次醫(yī)療費用在下降，大多數(shù)病人的實際醫(yī)療支付費用不降反升。肥西縣衛(wèi)生局在2010年醫(yī)療工作總結報告中明確寫道：“基層醫(yī)療機構的醫(yī)療服務能力醫(yī)改后客觀上在下降。住院病人不合理流動，反而增加了住院病人的負擔。”浙江省農(nóng)村衛(wèi)生研究中心在浙江開展的調(diào)查也顯示，盡管基本藥物價格低廉，但由于基層醫(yī)療機構“

21、收支兩條線”的實施，病人重新流入大型醫(yī)療機構，其結果是總體醫(yī)療費用不降反升?！斑@些醫(yī)療費用的增加，包括隱性費用，比如交通成本、時間成本，也包括直接的醫(yī)療費，因為縣醫(yī)院的次均門診費用和住院費用都要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而報銷比例較低。”在8月13日召開的一次會議上，浙江省農(nóng)村衛(wèi)生研究中心教授沈清指出，“新制度實施后，看病貴的問題出來了?！敝鼗赜媱澖?jīng)濟在“收支兩條線”的制度之下，“平均主義和大鍋飯”怪圈無法打破，因為其本質(zhì)上就是計劃經(jīng)濟“因醫(yī)生消極怠工情況普遍，目前安徽從上到下，都將調(diào)動積極性問題放在首位?！?1月中旬，剛剛在安徽蕪湖結束調(diào)研的中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬對財新新世紀12.26

22、1.49% 股吧 研報記者說。安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰也告訴財新新世紀記者，為了提高基層醫(yī)療機構的效率，安徽省已數(shù)次召開“完善績效考核辦法”會議，在各地探索基礎上拿出了一整套績效考核的打分辦法。但是，在“收支兩條線”下，這套由政府主導的績效考核，能打破“大鍋飯”嗎？北京大學政府管理學院教授顧昕認為：“這套以核定任務、核定收支、績效考核補助為核心的補償模式，必然導致平均主義和大鍋飯現(xiàn)象重現(xiàn)。收支兩條線本質(zhì)上是一種計劃經(jīng)濟，逃脫不了失敗的命運?！笔聦嵲谧C明這個判斷。安徽省曾出臺考核辦法，規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由衛(wèi)生局考核，醫(yī)務人員則由院長考核?？墒牵F(xiàn)實的復雜性超出政策設計。3月初，花崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長童衛(wèi)民曾

23、對財新新世紀記者表示，她對當時的績效考核力不從心。當時，和安徽省大多數(shù)縣一樣，在肥西，無論是衛(wèi)生局還是院長，可供用于激勵的資金十分有限?！搬t(yī)務人員之間的收入差距很小。以醫(yī)生為例，上下不超過200元，哪里能實現(xiàn)激勵呢？”童衛(wèi)民還說，因為工資總額基本是固定的，一位醫(yī)生的獎勵性績效增高，即意味著另一位的獎勵性績效工資減少，“醫(yī)生之間因此有種競爭心態(tài)，科室之間的轉(zhuǎn)診也受到阻礙?！痹缬诎不帐?月開始的調(diào)整，肥西縣在今年上半年即調(diào)整了績效考核方式，增加了可供獎勵分配的比例。據(jù)肥西縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一位外科醫(yī)生透露，調(diào)整后的方案的確大大拉開了工資差距。但他心中不無疑慮：“改來改去，這不又改回去了？”四川大學衛(wèi)生

24、經(jīng)濟學教授毛正中指出，行政績效考核需要巨大管理成本。美國麻省衛(wèi)生福利部衛(wèi)生政策高級研究員蔡江南則認為，行政績效考核本身就存在先天缺陷：“設置這么多指標讓院長和衛(wèi)生局去考核，實際上相當于模擬了一個市場，代替病人進行選擇。”“61號文”發(fā)布后，很多衛(wèi)生院院長糾結的是，工作量到底完成多少才合適?！巴瓿商贂豢郏煌瓿商嘤謸拿髂暌源藶榛鶖?shù)，需要完成更多?！痹诒本┐髮W政府管理學院教授顧昕看來，“這正是經(jīng)濟學家對前蘇聯(lián)計劃經(jīng)濟研究后得出的所謂棘輪效應。在計劃體制下，企業(yè)的年度生產(chǎn)指標根據(jù)上年的實際生產(chǎn)不斷調(diào)整，好的表現(xiàn)反而由此受到懲罰。因此，聰明的經(jīng)理用隱瞞生產(chǎn)能力來對付計劃當局?！彼幤饭w系扭曲這

25、是一個誰也不愿意看到的現(xiàn)象：聲稱能降低藥價的安徽模式，并不能阻擋高價藥旺銷安徽模式的核心，是基本藥物制度改革。此番改革對藥品供應體系的影響無處不在。按照現(xiàn)行藥品集中招標辦法，所有縣級以上公立醫(yī)院必須參加省級藥品集中采購。但這一體系弊端重重。諸多學者指出，根本原因在于縣級以上公立醫(yī)院均面臨15%藥品加成上限，藥品采購價越高，醫(yī)院可獲得的合理利潤也越高，這催生了對高價藥的青睞。發(fā)改委十年來28次降價未奏效，均因此而生。在民營醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，則是另一套藥品供應體系。因沒有15%的加成限制，只需遵循最高零售價制約，這些醫(yī)療機構均傾向于壓低藥品采購價，以增加利潤空間。但即便加成率高，在競爭動

26、力下，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及民營醫(yī)院的藥品零售價仍然比公立醫(yī)院更低。如此背景下，2010年初，各地以縣以上醫(yī)療機構集中招標模式所進行的第一輪基本藥物招標后，藥價不降反升。這一局面令基本藥物的推行者頗為尷尬。一位接近國務院醫(yī)改辦的知情人士對財新新世紀記者透露，高層對此十分不滿，后將落實基本藥物制度的任務交給了國務院醫(yī)改辦。衛(wèi)生部從此不再主導基本藥物制度工作。而后，國務院醫(yī)改辦按照世衛(wèi)組織通行的方式，推出了“雙信封”招標模式，并于2010年8月在安徽先行試點。在“雙信封”模式下，藥品招標被分成兩個步驟。第一個步驟為“技術標”，考察藥品質(zhì)量；第二個步驟為“商務標”，考察藥品價格。也就是說，首

27、先通過第一個步驟篩選質(zhì)優(yōu)產(chǎn)品，考察企業(yè)技術水平、規(guī)模等指標；再通過第二個步驟實現(xiàn)“最低價者”中標，由此選出質(zhì)優(yōu)價廉的產(chǎn)品。與此相配套的措施，還包括量價掛鉤、單一貨源承諾、生產(chǎn)企業(yè)承擔配送責任等。這一方案下，按官方口徑，安徽招標結果是，“藥品平均價格比國家指導價下降了52.8%”。但在官方高調(diào)宣傳的同時，對“雙信封”導致“藥價虛低”的指責也紛至沓來。指責主要來自一些大型藥企，他們的聲音在2011年“兩會”期間達到高峰。一些經(jīng)常被援引的數(shù)字包括：頭孢曲松注射劑0.25克一支，中標價格0.94元；開塞露100毫升每支0.48元，20毫升的每支僅0.38元，等等。這些企業(yè)認為，此價格低于成本，是不正常

28、的。不過，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生透露：“招標后有些藥品價格降低，但比起原來的批發(fā)價，有些還高了?！?011年10月，財新新世紀記者在安徽某市發(fā)現(xiàn)，采購金額最大的藥品鹽酸克林霉素氯化鈉注射液，每瓶100毫升/0.3克劑量的價格招標價為9.18元。但據(jù)財新新世紀記者從多家基層醫(yī)療機構和藥商處了解，此前市場價僅為3元左右。更值得注意的是，在這個混合了基本藥物制度、“零差價”“收支兩條線”“雙信封”招標等種種管制手段的新體制下，那些原來主要存在于縣級以上醫(yī)院的“二次議價”、藥品回扣、“買高不買低”現(xiàn)象，如今一一在鄉(xiāng)村出現(xiàn)。面對患者對藥品種類不足的抱怨，衛(wèi)生院的變通方法是使用“標外藥品”。一位專家

29、透露，“有的衛(wèi)生院醫(yī)生或負責人在衛(wèi)生院附近開辦零售藥店，或與零售藥店建立聯(lián)盟，通過處方外配為衛(wèi)生院創(chuàng)收?！闭憬♂t(yī)藥學會會長趙博文的調(diào)查也顯示，某企業(yè)的一個主導產(chǎn)品，在這次招標中雖然失標，而銷售量反而增加，就是通過藥店進行了銷售。還有一個誰也不愿意看到的現(xiàn)象：聲稱能降低藥價的安徽模式，并不能阻擋高價藥旺銷。趙博文還指出，“買高不買低”現(xiàn)象普遍。例如，在這次招標中，元胡止痛片中標價低至5.78元，采購額便很低，只有區(qū)區(qū)6萬元，僅占參考采購量的25%；元胡止痛滴丸中標價為15元，采購額便高達143萬元，完成參考采購量的17.15倍?！霸瓉磬l(xiāng)村醫(yī)生很少能拿回扣，現(xiàn)在醫(yī)藥代表也過來了，開藥會返給回扣。

30、”3月末，肥西縣一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對財新新世紀記者如此感慨。藥企“囚徒困境”“雙信封”所引來的更大指責，是導致“劣幣驅(qū)逐良幣”，給藥品質(zhì)量危機埋下隱患在病人“以腳投票”流向大醫(yī)院、醫(yī)生以消極怠工回應改革時，在這場始于藥品的改革中，另一利益相關者醫(yī)藥企業(yè)，更是如坐針氈。談及“雙信封”招標，前述接近國務院醫(yī)改辦的人士稱，“這充分應用了囚徒困境理論，逼企業(yè)自己把價格降下來，更符合市場規(guī)律?！币晃徊辉竿嘎缎彰膰兴幤笱芯繂T對財新新世紀12.26 1.49% 股吧 研報記者采訪時分析認為，“雙信封”招標模式之所以能在基層起到作用，是因為它所規(guī)定的“量價掛鉤”、“單一貨源承諾”和“最低價中標”讓供方有競

31、爭動力，使價格得以壓低。也就是說，政府的一系列承諾是這一供方競爭得以實現(xiàn)的前提，但事后的事態(tài)發(fā)展顯示，很多承諾未能兌現(xiàn)。趙博文對財新新世紀記者說，安徽給出的參考采購量泡沫太大，“醫(yī)藥企業(yè)怨聲載道，認為這是美麗的陷阱”。不少不惜血本低價中標的企業(yè)高呼“上當了”。趙博文透露，根據(jù)測算，安徽省招標辦在招標前承諾的采購總額高達388億元，而從2010年9月20日到2011年的4月1日的190天里，實際采購額僅4.45億元，完成參考采購額的1.14%。另據(jù)健康報報道，在2010年9月20日之后整整一年內(nèi)，安徽集中招標采購的基本藥物和省增補藥物總和為14.17億元。趙博文等人的調(diào)查還指出，由于基本藥物中標

32、品規(guī)少，產(chǎn)品單一，難以滿足不同地區(qū)、不同層次基層醫(yī)療機構、患者用藥的需求，而且挫傷了基層醫(yī)療機構采購、使用基本藥物的積極性。據(jù)統(tǒng)計，安徽全省基層醫(yī)療機構基本藥物采購額2010年上半年比2009年同期下降30%，2010年9月20日至4月1日，采購額更比2010年上半年又下降了14%。因無法實現(xiàn)預期利潤，很多企業(yè)進退兩難。一位醫(yī)藥行業(yè)人士表達了他的苦惱：犧牲應得的利潤雖可以搶占市場份額，但這種不惜血本換來的份額并不利于企業(yè)的持續(xù)發(fā)展。不過，“雙信封”所引來的更大指責，是導致“劣幣驅(qū)逐良幣”，給藥品質(zhì)量危機埋下隱患。盡管名為“雙信封”，但在很多專家看來，安徽模式中的“雙信封”招標實際只是“單信封”

33、。在“雙信封”的第一關，即第一個信封“技術標”中，其所占比重最大的評價標準是藥品gmp證書，但這實則是所有藥品生產(chǎn)企業(yè)的入門標準。幾乎所有參與招標的企業(yè)都可以達到這個標準，因此第一個信封并不能起到明顯限制作用。北京大學光華管理學院經(jīng)濟學教授劉國恩甚至從技術上分析指出，在此前安徽的“雙信封”制度下，一個在質(zhì)量標中得分為零的企業(yè)，完全可能打敗質(zhì)量標滿分的產(chǎn)品。劉國恩發(fā)現(xiàn)，“技術標”環(huán)節(jié)直接和質(zhì)量密切相關的是“質(zhì)量、可靠性”10分、療效4分，占所有評分的14%；企業(yè)規(guī)模大小和產(chǎn)品品種類型，是否通過gmp等占了56分。很可能出現(xiàn)一種極端情況，假定有兩類藥品：a滿分100分，b藥80分，但a拿了質(zhì)量療效

34、滿分，b拿了質(zhì)量療效零分。這兩個藥品都進入第二次價格標，但此時，第一輪中整整14分的質(zhì)量和療效之差卻不再發(fā)生任何作用，起作用的僅剩下價格。假定a藥20元、b藥10元，那后者勝出?！斑@種情況太容易發(fā)生了?！眲髡f，“雙信封”模式有很多積極的作用，但它受制于中國gmp評價機制的不足，無法區(qū)分出藥品的質(zhì)量高低。在趙博文看來，最大的問題在于，行政命令取代了市場規(guī)則，有可能扭曲“雙信封”制度?！皟r格競爭本來很正常，但通過行政指令一味要求低價的導向很危險?！彼f。財政可否持續(xù)“我們?nèi)ナ±镩_會時，大家普遍擔心的就是財政可持續(xù)問題?！卑不帐∧承l(wèi)生局辦公室主任對財新新世紀12.26 1.49% 股吧 研報記者

35、說盡管基本藥物制度改革已經(jīng)推向全國，但一個不爭的事實是：到目前為止，它只是在基層醫(yī)療機構實行，并未在公立大醫(yī)院登堂入室。2009年新醫(yī)改方案出臺前后，財新新世紀記者采訪過諸多大型公立醫(yī)院院長。他們均對基本藥物制度在公立醫(yī)院的推行持悲觀態(tài)度。原因之一是，“政府根本沒有能力對醫(yī)院的藥品收入損失進行補償，這個制度沒戲?！?009年，衛(wèi)生部原計劃推出一份包括公立醫(yī)院使用的更為寬泛的國家基本藥物目錄，最終未能實現(xiàn)。2011年4月9日，衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長鄭宏終在“2011北京大學光華衛(wèi)生經(jīng)濟論壇”上承認：“目前形成的共識是基本藥物只在基層推進，醫(yī)院版的目錄就暫時不推出了。”這個結局并不令人

36、意外。衛(wèi)生部規(guī)劃財務司副司長何錦國曾介紹，2009年，全國公立醫(yī)院總收入為6523億元。按一般的統(tǒng)計，其中藥品收入占總收入的比重超過50%。如果在所有公立醫(yī)院全部推行基本藥物制度及“藥品零差價”，就將意味著醫(yī)院每年喪失3000多億元的藥品收入，需要由各級財政補償。而這個數(shù)字，相當于新醫(yī)改以來政府每年對醫(yī)療財政投入的總和。于是，從一開始，這項原本被視為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”利器的制度，就不得不放棄大中型公立醫(yī)院，而退守到基層其前途從起點就已投下陰影。即使在基層推行基本藥物制度，成本也是昂貴的。以安徽省為例，安徽曾承諾從2009年末起的三年內(nèi)，醫(yī)改投入預算達到460億元，這比經(jīng)濟更為發(fā)達的廣東省承諾的4

37、20億元還要高。由于縣級財政參差不齊，各地財政補貼的落實情況也截然不同。與富裕的蕪湖、肥西不一樣，安徽定遠縣在改革過程中就頗有過一段尷尬的時光。定遠是一個農(nóng)業(yè)大縣，也是安徽的一個貧困縣。其總?cè)丝谶_105萬，但2010年全縣財政收入累計僅5.11億元，每年接受上級財政轉(zhuǎn)移支付超10億元。定遠縣2010年底的測算顯示，按照國家規(guī)定標準，定遠縣需要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的房屋建設、人員和社會配備方面投入1800萬元。此外，為保持基層醫(yī)改制度的可持續(xù)性，每年財政預算投入達2630萬元。由于長期以來政府對基層醫(yī)療機構投入不足，定遠縣基層醫(yī)療還有遺留債務2885萬元。而在此前近十年，定遠縣將所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都租賃了出

38、去，那時，縣財政對基層醫(yī)療機構的投入每年僅300多萬元。2011年4月初，距定遠改革八個月之后，財新新世紀記者看到，當時，除一小部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2010年底領到了績效工資，定遠縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的大多數(shù)員工已長達半年未領到月績效工資，即整個工資總額的30%?！斑@幾個月來我拿到手的工資還不到1000元，哪里還談得上積極性。”在財新新世紀記者走訪的每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都能聽到這樣的訴苦聲。鄉(xiāng)村醫(yī)生的情況更加糟糕。幾位鄉(xiāng)村醫(yī)生反映，2011年以來未收到財政發(fā)放的任何費用。對此，定遠縣財政局一位官員解釋稱，績效工資考核指標過于復雜造成工資發(fā)放推遲。但包括他在內(nèi)的諸多定遠縣官員均向財新新世紀記者強調(diào)其財政困難。2

39、011年5月，定遠基層醫(yī)療機構的工資終于按時發(fā)放。一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年輕醫(yī)生，現(xiàn)在每月收入大約1800元。但他依舊擔心，定遠縣的財政實力能否持續(xù)向他支付這份工資。在較為富裕的肥西縣，縣政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的經(jīng)常性財政投入，也由2009年的1000萬元增加到2010年的近4700萬元。投入大幅增加，必然為總量有限的縣域經(jīng)濟帶來巨大壓力。安徽省竭力消除財政補償?shù)牟淮_定性，除對縣級財政提出“足額予以保障”的要求，“61號文”還要求，將基本支出納入預算管理，收入上繳財政，規(guī)定用途使用。這些規(guī)定無法使安徽各地衛(wèi)生部門吃下定心丸?！拔覀?nèi)ナ±镩_會，大家普遍擔心財政可持續(xù)問題。”安徽某縣衛(wèi)生局辦公室主任對財

40、新新世紀記者說。哈爾濱醫(yī)科大學教授杜樂勛指出，當務之急是“要讓上面的醫(yī)務人員下來，幫助衛(wèi)生院的醫(yī)生提高業(yè)務能力，如此一來，盡管仍是收支兩條線，但通過增加醫(yī)療服務收入，可以減輕財政負擔” 。但現(xiàn)在的局面與此相反。以往為了多獲得收入，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對于請上級醫(yī)生會診十分積極，甚至會開展超出范圍的服務。但在“收支兩條線”制度下，他們?nèi)缃窦葻o資格，也無熱情。在“收支兩條線”之下，衛(wèi)生院總收入減少是一個不爭的事實?！坝行┑胤綄嵭惺罩蓷l線時是根據(jù)核定的收入來核定支出，其結果就是，衛(wèi)生院的收入量越高，則財政補助越少，這必然抑制衛(wèi)生院的收入動力?！币晃恍l(wèi)生局官員對財新新世紀記者說。以藥改醫(yī)舍本逐末意在解決發(fā)展中國家藥品短缺問題的基本藥物制度，在中國卻成了一種管制手段，被用來解決截然相反的問題過度醫(yī)療在飽受質(zhì)疑之際，也有學者將安徽模式視做一次難得的嘗試?！鞍不蔗t(yī)改最大的貢獻，是它在全省范圍內(nèi)作了試點，可以讓我們有機會審視這一模式的優(yōu)缺點?！睆偷┐髮W程曉明教授對財新新世紀記者說。四川大學衛(wèi)生經(jīng)濟學教授毛正中表示，就安徽模式本身而言，如果將它看成是一個社會試驗，多次調(diào)整