IgA腎病課件解讀

1、IgA腎病腎病 IgAIgA腎病腎病 概述概述 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 病理表現(xiàn)病理表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 治療治療 預(yù)后預(yù)后 IgA IgA 腎病的定義及概述腎病的定義及概述 IgAIgA或以或以IgAIgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球?yàn)橹鞯拿庖邚?fù)合物在腎小球 系膜區(qū)沉積（免疫病理）系膜區(qū)沉積（免疫病理） IgAIgA腎病是一組臨床、病理表現(xiàn)多樣腎病是一組臨床、病理表現(xiàn)多樣 原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 1968年由年由Berger首先描述首先描述 IgA腎病的發(fā)病概況腎病的發(fā)病概況 IgAIgA腎病人群發(fā)病率估計(jì)腎病人群發(fā)病率估計(jì)

2、25-50/100,00025-50/100,000 尸解報(bào)告尸解報(bào)告( (新加坡新加坡) ) 2-5%2-5% 1. 腎活檢指征腎活檢指征 2. 免疫熒光技術(shù)免疫熒光技術(shù) 3. 地域地域 ? 4. 種族種族 ? IgAN IgAN 在世界各國(guó)發(fā)病率不同的原因在世界各國(guó)發(fā)病率不同的原因 IgA IgA 腎病的病因及發(fā)病機(jī)制腎病的病因及發(fā)病機(jī)制 IgA腎病是免疫復(fù)合物病腎病是免疫復(fù)合物病 腎小球系膜區(qū)腎小球系膜區(qū)IgAIgA和和C C3 3沉積沉積 腎小球系膜區(qū)電子致密物沉積腎小球系膜區(qū)電子致密物沉積 皮下和肌肉血管壁皮下和肌肉血管壁IgAIgA和和C C3 3沉積沉積 血清中檢測(cè)到血清中檢測(cè)到

3、IgAIgA型免疫復(fù)合物型免疫復(fù)合物 IgAIgA腎病可復(fù)發(fā)于移植腎腎病可復(fù)發(fā)于移植腎 抗原可能來(lái)源于粘膜系統(tǒng)抗原可能來(lái)源于粘膜系統(tǒng) 可能的抗原來(lái)源可能的抗原來(lái)源 呼吸道、消化道、膽道呼吸道、消化道、膽道 皮膚皮膚 IgAIgA腎病的患者腎病的患者IgA1IgA1糖基化異常糖基化異常, ,使其更容易沉使其更容易沉 積于腎臟積于腎臟 抗原的性質(zhì)抗原的性質(zhì) 病毒病毒 腺病毒、單純皰疹病毒、副流感病毒腺病毒、單純皰疹病毒、副流感病毒3 3 EBEB病毒、克薩奇病毒病毒、克薩奇病毒 支原體支原體 食物食物 目前為止并未在腎小球沉積物中找到抗原成分目前為止并未在腎小球沉積物中找到抗原成分 腎臟沉積腎臟沉

4、積IgAIgA的特點(diǎn)的特點(diǎn) 正常血清正常血清IgAIgA中中, ,90%90%以上是單體以上是單體IgA1IgA1 有少部分粘膜分泌的有少部分粘膜分泌的IgA2IgA2 IgAIgA腎病病人血清腎病病人血清IgAIgA升高升高 由多聚由多聚IgA1IgA1升高引起升高引起 腎臟沉積的腎臟沉積的IgAIgA是是IgA1IgA1多聚體多聚體( (pIgA1)pIgA1) 在腎小球系膜在腎小球系膜IgAIgA沉積區(qū)發(fā)現(xiàn)沉積區(qū)發(fā)現(xiàn)J J鏈沉積鏈沉積 大多數(shù)研究顯示糖基化異常的多聚大多數(shù)研究顯示糖基化異常的多聚IgA1IgA1（pIgA1pIgA1） 的產(chǎn)生可能是的產(chǎn)生可能是IgAIgA腎病發(fā)病中的關(guān)鍵

5、環(huán)節(jié)。腎病發(fā)病中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 IgAIgA腎病患者腎病患者IgAIgA1 1特性特性 正常正常IgA1IgA1的代謝的代謝 IgA1IgA1重鏈有含重鏈有含5 5個(gè)絲氨酸殘基的鉸鏈區(qū)個(gè)絲氨酸殘基的鉸鏈區(qū) N-N-乙酰半乳糖與這些殘基連接乙酰半乳糖與這些殘基連接 N-N-乙酰半乳糖與肝臟乙酰半乳糖與肝臟ASGPRASGPR受體結(jié)合受體結(jié)合 肝臟攝取清除肝臟攝取清除IgA1IgA1 IgAIgA腎病患者絲氨酸殘基半乳糖化障礙腎病患者絲氨酸殘基半乳糖化障礙 證據(jù)證據(jù): : B B細(xì)胞內(nèi)半乳糖轉(zhuǎn)移酶活性下降細(xì)胞內(nèi)半乳糖轉(zhuǎn)移酶活性下降 后果后果: : 肝臟清除肝臟清除IgAIgA減少減少 IgA IgA

6、容易和腎臟結(jié)合容易和腎臟結(jié)合 IgAIgA腎病患者腎病患者IgA1IgA1分子序列無(wú)異常分子序列無(wú)異常 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 腎小球腎小球IgA1沉積沉積 黏膜免疫缺陷黏膜免疫缺陷 骨髓生成骨髓生成pIgA1 細(xì)胞生長(zhǎng)因子細(xì)胞生長(zhǎng)因子 系膜細(xì)胞增殖系膜細(xì)胞增殖 細(xì)胞外基質(zhì)聚集細(xì)胞外基質(zhì)聚集 腎小球硬化腎小球硬化 腎小管萎縮腎小管萎縮 間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化 IL-6 PDGF TGF-b1 IgA1分子及受體分子及受體 IgAIgA腎病的遺傳問(wèn)題腎病的遺傳問(wèn)題 IgAN是一個(gè)多基因、多因素復(fù)雜性狀疾病 遺傳因素可能在IgAN易感性和病變發(fā)展過(guò)程的各 個(gè)環(huán)節(jié)中都起到重要作用 -家族聚集性

7、IgAN 其它其它 小于小于30%30%病人有以下抗原的自身抗體病人有以下抗原的自身抗體 系膜細(xì)胞膜抗原系膜細(xì)胞膜抗原; ; 單鏈單鏈DNADNA 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞; ; 心磷脂心磷脂 少部分病人有少部分病人有IgA-ANCAIgA-ANCA 不是針對(duì)不是針對(duì)MPO MPO 或或 PRPR3 3 部分病人有部分病人有IgA-IgA-纖維粘連蛋白復(fù)合物纖維粘連蛋白復(fù)合物 纖維粘連蛋白可以和膠原結(jié)合纖維粘連蛋白可以和膠原結(jié)合 50%50%病人有病人有IgAIgA- -RFRF 改變抗原改變抗原- -抗體復(fù)合物的溶解性能抗體復(fù)合物的溶解性能 IgA IgA 腎病的臨床表現(xiàn)腎病的臨床表現(xiàn) 前驅(qū)感染前驅(qū)

8、感染 80%80%有前驅(qū)感染有前驅(qū)感染 前驅(qū)感染后前驅(qū)感染后1-21-2天很快出現(xiàn)腎炎表現(xiàn)天很快出現(xiàn)腎炎表現(xiàn) 20%20%無(wú)明顯前驅(qū)感染癥狀無(wú)明顯前驅(qū)感染癥狀 IgA腎病的臨床表現(xiàn)腎病的臨床表現(xiàn) 急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征 腎病綜合征腎病綜合征 慢性腎炎慢性腎炎 急進(jìn)性腎炎急進(jìn)性腎炎 隱匿性腎炎隱匿性腎炎 臨床表現(xiàn)多樣臨床表現(xiàn)多樣 血尿血尿 40-50%40-50%肉眼血尿肉眼血尿, , 與感染關(guān)系密切與感染關(guān)系密切 可伴尿路燒灼感可伴尿路燒灼感 非特異癥狀非特異癥狀: : 無(wú)力、發(fā)燒、肌肉疼無(wú)力、發(fā)燒、肌肉疼 腰腹痛腰腹痛 兒童多見(jiàn)兒童多見(jiàn), ,成人少見(jiàn)（結(jié)石、腫瘤可能）成人少見(jiàn)（結(jié)石、腫

9、瘤可能） 伴蛋白尿伴蛋白尿 30-40%30-40%鏡下血尿鏡下血尿 伴或不伴蛋白尿伴或不伴蛋白尿 間斷肉眼血尿間斷肉眼血尿 部分病人沒(méi)有血尿部分病人沒(méi)有血尿? ? 蛋白尿蛋白尿 小于小于1.01.0g/d: g/d: 最多最多 小于小于3.53.5g/d: 70%g/d: 70%左右左右 腎病綜合征范圍蛋白尿腎病綜合征范圍蛋白尿: 17%: 17%左右左右 腎病綜合征腎病綜合征: 14%: 14%左右左右 水腫水腫 腎病性水腫腎病性水腫 腎炎性水腫腎炎性水腫 高血壓高血壓 早期高血壓者少早期高血壓者少: 5-10%: 5-10% 隨病程進(jìn)展高血壓者越來(lái)越多隨病程進(jìn)展高血壓者越來(lái)越多 4040

10、歲后歲后30-40%30-40%病人有高血壓病人有高血壓 惡性高血壓少見(jiàn)惡性高血壓少見(jiàn) 腎功能不全腎功能不全 急性腎衰竭急性腎衰竭 II II 型新月體腎炎型新月體腎炎 合并急性腎小管壞死合并急性腎小管壞死 合并急性間質(zhì)性腎炎合并急性間質(zhì)性腎炎 腎前性腎前性 腎后性腎后性 每年有每年有1-2%1-2%進(jìn)入進(jìn)入ESRDESRD 化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查 尿檢尿檢 OB/PRO OB/PRO 鏡檢鏡檢 變形紅細(xì)胞變形紅細(xì)胞 腎功能檢查腎功能檢查 30-50%30-50%病人血清病人血清IgAIgA升高升高 IgA-IgA-纖維粘連蛋白復(fù)合物纖維粘連蛋白復(fù)合物(+)(+) IgA1IgA1多聚體多聚體 部分

11、病人出現(xiàn)自身抗體部分病人出現(xiàn)自身抗體 系膜細(xì)胞膜抗原系膜細(xì)胞膜抗原; ; 單鏈單鏈DNA; IgA-ANCADNA; IgA-ANCA 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞; ; 心磷脂心磷脂; ; IgA-RFIgA-RF 食物抗體和病原抗體食物抗體和病原抗體 皮膚病理檢查皮膚病理檢查 IgA沿毛細(xì)血管沉積沿毛細(xì)血管沉積 敏感性敏感性: 75% 特異性特異性: 88% 常伴常伴C3沉積沉積 如果有其它成分沉積如果有其它成分沉積, 應(yīng)當(dāng)懷疑其它疾病應(yīng)當(dāng)懷疑其它疾病 IgA IgA 腎病的病理表現(xiàn)腎病的病理表現(xiàn) 病理表現(xiàn)病理表現(xiàn) 光學(xué)顯微鏡光學(xué)顯微鏡: :最多見(jiàn)是系膜增生性病變最多見(jiàn)是系膜增生性病變 其它可見(jiàn)其它可

12、見(jiàn) 輕微病變輕微病變; ;局灶增生性局灶增生性 膜增殖性改變膜增殖性改變; ;毛細(xì)血管內(nèi)增生毛細(xì)血管內(nèi)增生 新月體腎炎新月體腎炎; ;局灶節(jié)段性腎小球硬化局灶節(jié)段性腎小球硬化 增生硬化性病變?cè)錾不圆∽?免疫熒光免疫熒光: :以以IgAIgA為主為主 電子顯微鏡電子顯微鏡: :系膜區(qū)團(tuán)塊狀電子致密物沉積系膜區(qū)團(tuán)塊狀電子致密物沉積 病理類(lèi)型多樣病理類(lèi)型多樣 免疫熒光檢查免疫熒光檢查 沉積物為沉積物為IgA1IgA1多聚體多聚體 可伴少量可伴少量IgGIgG、IgMIgM沉積沉積 可伴纖維蛋白沉積可伴纖維蛋白沉積: : 常有常有 新月體新月體 可伴毛細(xì)血管襻沉積可伴毛細(xì)血管襻沉積: : 病病 情

13、較重情較重 腎小球系膜區(qū)腎小球系膜區(qū)IgAIgA沉積為主沉積為主, , 可伴可伴C C3 3沉積沉積 電子顯微鏡檢查電子顯微鏡檢查 巨塊狀電子致密物巨塊狀電子致密物 系膜區(qū)系膜區(qū) 基底膜基底膜 型型 輕微病變輕微病變 腎小球腎小球 輕度系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生輕度系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生 無(wú)硬化、新月體、球囊粘連無(wú)硬化、新月體、球囊粘連 腎間質(zhì)和血管腎間質(zhì)和血管 無(wú)病變無(wú)病變 病理分型病理分型 型型 局灶節(jié)段性腎小球局灶節(jié)段性腎小球 硬化樣病變硬化樣病變 腎小球腎小球 系膜細(xì)胞輕度增生系膜細(xì)胞輕度增生 局灶節(jié)段性腎小球硬化樣病變局灶節(jié)段性腎小球硬化樣病變 無(wú)新月體無(wú)新月體 腎間質(zhì)和血管腎間質(zhì)和血管 無(wú)病變

14、無(wú)病變 病理分型病理分型 型型 局灶增生性腎小局灶增生性腎小 球病變球病變 腎小球腎小球 系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生50%50%,50%,病變可呈病變可呈 節(jié)段性或球形節(jié)段性或球形 新月體、球囊粘連新月體、球囊粘連 腎間質(zhì)和血管腎間質(zhì)和血管 無(wú)病變無(wú)病變 病理分型病理分型 型型 晚期慢性腎小球晚期慢性腎小球 病變病變 腎小球腎小球 嚴(yán)重系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生嚴(yán)重系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生 40%40%硬化硬化 腎間質(zhì)和血管腎間質(zhì)和血管 間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化 小管萎縮小管萎縮 腎內(nèi)小動(dòng)脈明顯增生腎內(nèi)小動(dòng)脈明顯增生 病理分型病理分型 IgA IgA 腎病的診斷及鑒別診斷腎病的診斷

15、及鑒別診斷 診斷診斷確診必須依靠免疫病理結(jié)果確診必須依靠免疫病理結(jié)果 IgAIgA腎病的臨床病理特點(diǎn)腎病的臨床病理特點(diǎn) 潛伏期短潛伏期短 30-50%30-50%病人血清病人血清IgAIgA升高升高 混合性紅細(xì)胞尿混合性紅細(xì)胞尿 腰痛多見(jiàn)腰痛多見(jiàn) 臨床表現(xiàn)多樣臨床表現(xiàn)多樣 病理表現(xiàn)多樣病理表現(xiàn)多樣 以以IgAIgA沉積為主沉積為主 多種病變并存多種病變并存 鑒別診斷鑒別診斷 和其它原因血尿鑒別和其它原因血尿鑒別 鏈球菌感染后急性腎炎鏈球菌感染后急性腎炎 薄基底膜腎病薄基底膜腎病 Alport SyndromeAlport Syndrome 與繼發(fā)性腎臟與繼發(fā)性腎臟IgAIgA沉積為主的疾病鑒別

16、沉積為主的疾病鑒別 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 酒精性肝硬化酒精性肝硬化 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎 腰痛腰痛: : 婦女使用避孕藥婦女使用避孕藥 IgA IgA 腎病的治療原則腎病的治療原則 IgA腎病可選治療措施腎病可選治療措施 可能的病因防治可能的病因防治 減少食物的抗原性減少食物的抗原性 降低血清降低血清IgAIgA水平水平 預(yù)防感染預(yù)防感染 抗生素抗生素 扁桃體切除扁桃體切除 控制血壓控制血壓 ACEI/ARBACEI/ARB應(yīng)用應(yīng)用 減少尿蛋白減少尿蛋白 激素和細(xì)胞毒藥物激素和細(xì)胞毒藥物 其他其他 魚(yú)油魚(yú)油 IgAIgA腎病治療指南日本腎臟病協(xié)會(huì)腎病治療指南日本腎臟病協(xié)會(huì) 預(yù)后較好和預(yù)后相

17、對(duì)較好組預(yù)后較好和預(yù)后相對(duì)較好組 生活注意生活注意 定期隨診定期隨診 預(yù)后相對(duì)較差和預(yù)后較差組預(yù)后相對(duì)較差和預(yù)后較差組 飲食治療飲食治療 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素? 抗凝治療抗凝治療? 抗血小板抗血小板 抗高血壓抗高血壓 IgA IgA 腎病患者腎病患者, ,尤其存在高血壓或蛋白尿患者尤其存在高血壓或蛋白尿患者, ,治治 療應(yīng)首選療應(yīng)首選ACEI/ARBACEI/ARB。 持續(xù)大量蛋白尿伴鏡下血尿的患者應(yīng)給予甲強(qiáng)持續(xù)大量蛋白尿伴鏡下血尿的患者應(yīng)給予甲強(qiáng) 龍龍/ /隔月一次和強(qiáng)的松隔月一次和強(qiáng)的松/ /隔日一次的干預(yù)治療隔日一次的干預(yù)治療 進(jìn)展性腎功能不全的患者進(jìn)展性腎功能不全的患者, ,可

18、考慮強(qiáng)的松聯(lián)合可考慮強(qiáng)的松聯(lián)合 CTXCTX繼而阿繼而阿AZAAZA的治療的治療 具有預(yù)后不良指征的患者應(yīng)服用大劑量魚(yú)油具有預(yù)后不良指征的患者應(yīng)服用大劑量魚(yú)油 （omega-3 fatty acidomega-3 fatty acid） The kidney, seventh edition ,Brenner, 2004 IgAIgA腎病治療指南腎病治療指南The KidneyThe Kidney 控制血壓控制血壓 血壓控制標(biāo)準(zhǔn)血壓控制標(biāo)準(zhǔn) 尿蛋白尿蛋白1/11g/d:125/75g/d:125/75 ACEIACEI的潛在好處的潛在好處 減少尿蛋白減少尿蛋白 減輕系膜基質(zhì)增生減輕系膜基質(zhì)增生 抑制炎癥抑制炎癥 急性病變的治療急性病變的治療 抗生素抗生素 沖擊治療沖擊治療 血漿置換血漿置換 激素的使用問(wèn)題激素的使用問(wèn)題 腎臟病變輕微腎臟病變輕微,大量蛋白尿大量蛋白尿 使用激素可以減少尿蛋白使用激素可以減少尿蛋白,穩(wěn)定腎功能穩(wěn)定腎功能 腎臟病變輕微腎臟病變輕微,中等量蛋