腰椎滑脫癥康復臨床路徑

1、腰椎滑脫癥康復臨床路徑（ 2017 年版） 一、腰椎滑脫癥康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腰椎滑脫癥（ ICD-10:M43.006 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 物理醫(yī)學與康復分冊 （中華醫(yī)學 會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 癥狀：長期反復腰痛或伴有神經(jīng)根受壓癥狀。2. 體征：腰部后伸活動受限3. 影像學檢查有相應節(jié)段腰椎體滑脫的表現(xiàn)。（三）康復評定。分別于入院后 13天進行初期康復評定， 入院后 78天進 行中期康復評定，出院前進行末期康復評定。內容包括：1. 臨床一般情況評定2. 康復專科評定1）疼痛評定2）腰椎及下肢活動范圍評定3）肌力評定4）神經(jīng)功能評定5）行走

2、能力的評定6）日常生活活動能力評定7）社會參與能力評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -物理醫(yī)學與康復分冊 （中華醫(yī)學 會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床一般治療2. 康復治療1）物理因子治療2）腰椎牽引（無椎弓峽部裂者）3）手法治療4）腰椎穩(wěn)定功能訓練5）腰圍等輔助器具裝配6）日常生活活動能力訓練7）健康教育（五）標準住院日為 10-14 天。（六）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-10:M43.0062.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不 影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（七）住院后檢查的項目。1.必須的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常

3、規(guī) ;（2）肝腎功能、電解質、血糖；（3）感染性疾病篩查 （乙肝、 丙肝、艾滋病、 梅毒等） （ 4）腰椎正側位 X 片、斜位 X 片； （5）胸片、心電圖、腹部彩超； 2.根據(jù)患者病情及具體情況可選擇的檢查項目：（ 1）腰椎 MRI 或 CT（2）肌電圖檢查（3）雙下肢血管彩色超聲3. 有相關疾病者必要時請相關科室會診。（八）出院標準。1. 癥狀、體征明顯緩解或消失。2. 功能恢復進入平臺期（九）變異及原因分析。1. 腰椎滑脫癥病情嚴重， 康復治療無效， 需轉入其他專 科治療。2.輔助檢查結果異常，需要復查，導致住院時間延長和 住院費用增加。3. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治

4、， 導致住院時間延長和住院費用增加。4. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病， 腰椎滑脫癥可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加、腰椎滑脫癥康復臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 腰椎滑脫癥（ICD-10:M43.006 ）患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月曰 出院日期：年 月曰標準住院日10-14天時間住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及相關檢查單上級醫(yī)師查房與初期康復 評定簽署康復治療知情同意 書、自費項目協(xié)議書等向患者及家屬交待病情及 康復治療方案上級醫(yī)師查房繼續(xù)進行相關檢查根據(jù)化驗

5、和相關檢查結 果，排除康復治療禁忌癥 口服非甾體類抗炎藥必要時請相關科室會診制定康復目標根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，確定治療方案 根據(jù)患者情況，行物理因子 治療完成上級醫(yī)師查房記錄等病 歷書寫重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：康復醫(yī)學科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎用藥臥床休息臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常 規(guī)肝腎功能、電解質、血糖心電圖 腰椎平片、CT/MRI 胸片、肺功能、超聲心動、 雙下肢血管彩色超聲（根 據(jù)患者情況選擇）長期醫(yī)囑：康復醫(yī)學科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎用藥非甾體類抗炎藥物理因子治療臥床休息 臨時醫(yī)囑：請相關科室會診長期醫(yī)囑：康復醫(yī)學科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往

6、基礎用藥非甾體類抗炎藥物理因子治療臥床休息 臨時醫(yī)囑：根據(jù)患者病情，選擇腰椎持 續(xù)牽引局部注射治療（根據(jù)患者情 況選擇）主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設 備入院宣教及入院護理評定心理和生活護理宣教觀察患者病情變化心理和生活護理宣教、牽引前準備觀察治療后反應病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-8天住院第9-13天（出院前日）住院第10-14天（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房與中期康復 評定完成病程注意疼痛及神經(jīng)功能變化向患者及家屬交代病情及 注意事項上級醫(yī)師查房，末期康復評 定明確是否出院完成出院記錄、病

7、案首頁、 出院證明書等 指導出院后康復訓練方法， 向患者交代出院后的注意 事項，如：日常生活中注意 保護腰椎，避免引發(fā)腰痛復 發(fā)的因素，返院復診的時 間、地點，發(fā)生緊急情況時 的處理等如果患者不能出院，在病程記錄”中說明原因和繼續(xù) 治療的方案再次向患者及家屬介紹出 院后注意事項，出院后治 療及家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：康復醫(yī)學科護理常規(guī)二級護理既往基礎用藥物理因子治療手法治療腰椎穩(wěn)定功能訓練針灸治療非甾體類抗炎藥神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：康復醫(yī)學科護理常規(guī)二級護理基礎疾病用藥依據(jù)病情下達出院醫(yī)囑： 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、 消炎止痛藥佩戴腰圍保護12個月明日出院 2周后門診復查如有不適，隨時來診出院醫(yī)囑：通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥及 出院康復指導出院帶藥主要護理