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附件2:醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書（個體診所）申請單位（章）法定代表人（主要負責人）（章）登 記 號申請日期年 月 日包頭市衛(wèi)生局制表1醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年 月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）主管單位名稱醫(yī)療機構(gòu)地址郵政編碼電話傳真法士 7e代表人姓名性別男口女主 要 負 責 人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷占地面積建筑面積建筑面積中業(yè)務用房面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元診療科目：床位數(shù)牙科診椅數(shù)主要設備：常用藥品：人員情況（姓名、執(zhí)業(yè)范圍、職稱等）備注：提交文件、證件和上級主管部門意見申請 校驗 提交 的文 件、 證件上級主管部門（旗縣區(qū)衛(wèi)生局）意 見年 月日（章）巾衛(wèi)生局意見年 月日核準校驗事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：口口口口口口口（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別名稱地址：郵編：口口口口口法定代表人：主要負責人：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務對象：服務方式：占地回積：m2建筑回積：m2診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項目：校準藥品種類：精品資料welcome todownload !歡迎您的下載，資料僅供參考！

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