流感疫苗接種知情同意書

1、流感疫苗接種知情同意書（受種者留存）流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的一種人、禽、畜共患的急性傳染 病，各年齡段均可發(fā)病，主要通過空氣飛沫和直接接觸傳播，其臨床特點為畏寒、 發(fā)熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛、厭食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃腸道癥狀為 主，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，老弱、慢性病患者和嬰幼兒常因治療不及時出 現(xiàn)并發(fā)癥（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏綜合癥等）而危及生命。接種流感疫苗是預(yù)防流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的最有效手段，可顯著降低受種者 罹患流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險?！窘臃N對象】6月以上流感易感者?！窘臃N程序】6月3歲用兒童劑型，接種程序為 2齊山首劑于選定日期接種疫苗

2、疫苗，1個月后接種第2劑疫苗；3歲以上用成人劑型，接種 1劑即可。常常見不良反應(yīng)】個別人有局部疼痛；偶見紅、腫、瘙癢。全身反應(yīng)偶見發(fā)熱、疲勞乏力、頭痛、頭暈、惡心；一般不需特殊處理，可自行緩解；【禁忌】（1）對雞蛋或疫苗中其他成分過敏者；（2）格林巴利綜合癥患者或治愈者（3）中重度急性發(fā)熱性疾病患者 ；（4）處于慢性病急性發(fā)作期的患者 ；（5）嚴(yán)重過 敏體質(zhì)者；（6）小于6月齡的兒童，（7）醫(yī)生認(rèn)為其它不適合接種的人員?！咀⒁馐马棥胯b于流感病毒易變異的特性，流感疫苗需要每年接種一次。流感疫苗接種服務(wù)單（接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫：“免疫金卡”卡號：兒童姓名： ；性別：出生日期

3、：年月日；聯(lián)系電話：詳細(xì)住址：本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有口、無口）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫：疫苗廠家：;疫苗批號：;接種日期： 年月日；接種人員簽名： 流感疫苗接種知情同意書（受種者留存）流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的一種人、禽、畜共患的急性傳染病，各年齡段均可發(fā)病，主要通過空氣飛沫和直接接觸傳播，其臨床特點為畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛、厭食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃腸道癥狀為 主，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，老弱、慢性病患者和嬰幼兒常因治療不及時出 現(xiàn)并發(fā)癥（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏綜合癥等）而危

4、及生命。接種流感疫苗是預(yù)防流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的最有效手段，可顯著降低受種者罹患流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險?！窘臃N對象】6月以上流感易感者。【接種程序】6月3歲用兒童劑型，接種程序為 2齊山首劑于選定日期接種疫苗疫苗，1個月后接種第2劑疫苗；3歲以上用成人劑型，接種 1劑即可。【常見不良反應(yīng)】個別人有局部疼痛；偶見紅、腫、瘙癢。全身反應(yīng)偶見發(fā)熱、疲勞乏力、頭痛、頭暈、惡心；一般不需特殊處理，可自行緩解；【禁忌】（1）對雞蛋或疫苗中其他成分過敏者；（2）格林巴利綜合癥患者或治愈者 ；（3）中重度急性發(fā)熱性疾病患者 ；（4）處于慢性病急性發(fā)作期的患者 ；（5）嚴(yán)重過 敏體質(zhì)者；（6）小于6月齡的兒童，（7）醫(yī)生認(rèn)為其它不適合接種的人員。【注意事項】鑒于流感病毒易變異的特性，流感疫苗需要每年接種一次。流感疫苗接種服務(wù)單（接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫：“免疫金卡”卡號：兒童姓名： ；性別：出生日期： 年月日； 聯(lián)系電話： 詳細(xì)住址：本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有口、無口）接種禁忌癥；精品資料兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容