一般護理記錄單的書寫質(zhì)量

1、精品文檔一般護理記錄單的書寫質(zhì)量shou次護理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護士或值班護士書寫的第一次護理過程的記錄 ，要求在患者入院后 4小時內(nèi) 完成。新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄，白班、夜班均用藍 黑墨水記錄。首次護理記錄的內(nèi)容包括：1、入院時間、入院方式、診斷；2、主訴不適癥狀；3、生命體征；4、護理查體獲得的陽性體征；5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；6、護理級別；7、醫(yī)囑飲食要求；8、治療、護理措施實施情況及效果；9、重要的告知項目、效果。不規(guī)范案例2.4 5:30以“冠心病、高血壓 3級（極高危險組）、心功能田級”為診斷入院。右手

2、有一靜脈通路，靜滴 5%gs 250ml 硝普鈉30mg, 30ug/min ,入病房時液體剩余 200ml?？诖桨l(fā) 組，雙下肢輕度指壓痕。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥?！眛36.0 c, p110 次分，r30 次/分，bp200/110mmhg 心電監(jiān) 護示：竇律，心率 110次/分。采血標(biāo)本急檢腎功、離子。 i級護理，低鹽低脂飲食，吸氧 4l/min ,取半臥位，硝普鈉 調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，指導(dǎo)臥床休息，應(yīng)在床上進 食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知 識，患者及家屬表示了解。存在問題：未記錄入院時間；未記錄入院方式；內(nèi)容層 次不清，混亂。首次護理記錄規(guī)范

3、樣例 12.4 5:30于5: 10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓 3 級（極高危險組）、心功能田級”。右手背有一靜脈留置針 為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%gs250ml硝普鈉30mg30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不 能平臥?！眛36.0 c, p110次分，r30次/分，bp200/110mmhg 口唇發(fā)綱，雙下肢輕度指壓痕。i級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4l/min ,取半臥位，心電監(jiān)護示 ：竇律，心率 110次/ 分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎 功、離子。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體 位變動不宜過大，應(yīng)用硝

4、普鈉相關(guān)知識，患者及家屬表示了 解。首次護理記錄規(guī)范樣例 210.25 9:00于8: 40扶入病房，診斷為“胃潰瘍”。既往胃潰 瘍病史5年。自訴胃部燒灼感，伴惡心。t36.2c, p72次分, r17次/分，bp105/70mmhg n級護理，普食。指導(dǎo)臥床休 息，進行入院宣教，告知留取血、尿、便標(biāo)本的注意事項， 患者及家屬表示了解。首次護理記錄規(guī)范樣例 37.18 9:00于8: 30平車推入病房，診斷為“腦由血”。呈淺 昏迷狀態(tài)，躁動，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mnp對光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力v級，右側(cè)肢體肌力i級。心電監(jiān)護示：竇律。特級護理，禁食水。吸氧 3l/min。在征得家屬同 意后

5、給予約束帶約束四肢。行術(shù)前準(zhǔn)備，頭部備皮，采血交 錯送檢。硝普鈉以10ml/h輸液泵中。首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史首次記錄中現(xiàn)病史的書寫原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展 有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急 診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病 人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)；嘔血病人在家嘔幾次， 量多少。二、住院過程記錄住院過程記錄的內(nèi)容包括病情變化時患者的主訴， 發(fā)生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果，重要的健康教育內(nèi)容、 效果等。住院過程記錄樣例10.30 23:0020:50自訴心慌、氣短加重，p155次/分，r26次/分

6、，bp90/65mmhg 給予 5%gs20ml 西地蘭 0.2mg、喘定 0.25g 以60ml/h靜脈泵入，沐舒坦 4ml靜注，安慰患者不要緊張， 并告知藥物的作用，已了解。 21: 30自訴心慌、氣短改善， 仍咳嗽，咳痰費力，排尿 200ml o p121次/分，r23次/分， bp103/73mmhg spo283%告知叩背排痰的意義，協(xié)助叩背 排痰，咳由黃痰 5mlo現(xiàn)自訴無心慌、氣短。安塞瑪組輸液 結(jié)束。給予霧化吸入，告知霧化吸入的作用，患者表示了解。（一）護理措施記錄1、護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔 護理、會陰護理等2、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施3、

7、合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等（二）效果記錄效果是指患者接受治療或護理后的反應(yīng)結(jié)果，主要 針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀 評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應(yīng)用患者的 自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的 實際狀態(tài)。（三）健康教育記錄對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的 項目；對有不安全因素的患者進行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對特 殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知” 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項 目掌握情況；特殊告知項目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了 解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與

8、相 關(guān)人員反映并記錄；小帖士：宣教項目的具體內(nèi)容科室必須有，作為健教資 料，有明確的小題目。護士長負責(zé)做這件事。（四）住院過程記錄中特殊情況的書寫每日均要進行的護理觀察項目首次護理記錄正常，以后無變化則不需描述；首次 記錄有異常情況，則需記錄，直至正?；蚍€(wěn)定，隨時變化隨 時記錄。如：瞳孔等大正圓 3mnp以后不必寫，但要觀察， 不正常了馬上記錄。對靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常， 則不需記錄，異常，如：皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲生， 則必須記錄。時間性的護理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護理的頻 次、效果。如：需 2小時翻身，不必每 2小時記一次，交班 前記錄日間協(xié)助患者每 2小時更

9、換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫。引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引由血性液體100ml。手術(shù)患者護理記錄的內(nèi)容內(nèi)容包括幾點回病房；用的什么麻醉方式，做的什 么手術(shù)；回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料 有無滲生，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余 量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果； 患者自述的感覺；次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備，用藥及睡眠 情況等。手術(shù)護理記錄樣例12.12 13:30在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13: 00返回病房,帶回一組液體 5%gs量300ml 40gtt/min 靜滴。全麻未清 醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特

10、級護理，禁食水，吸氧 3l/min，心電監(jiān)護示：竇性心律， spo299%切口敷料固定 良好，無滲由，胸帶包扎完整無脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管 有血性液體流由，水柱波動在0至-20cmh2o之間，引流管周 圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有34個氣泡溢由o三、轉(zhuǎn)入護理記錄內(nèi)容轉(zhuǎn)入護理記錄的內(nèi)容同首次護理轉(zhuǎn)入護理記錄樣例111.1 13:15于12: 45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為 “肝硬化、上消化道由血。”于雙路輸液中，善寧組液體余 200ml, 8gtt/min ,林格組 500ml 60gtt/min。自訴心慌、無 力。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧 2l/min。告 知絕

11、對臥床休息，安慰不要緊張，已了解。轉(zhuǎn)入護理記錄樣例 21.11 14 : 00病人于14: 00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房， 由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血糖11.1mmol/l, t37.7 cp92 次/分 r20 次/分 bp140/80mmhg 四、轉(zhuǎn)由護理記錄內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)由時的一般情況（生命體征、意識、活 動、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、 惡心），患者正在進行治療的護理措施（心電監(jiān)護、血氧監(jiān) 護、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。轉(zhuǎn)由護理記錄樣例19.20 14:10t36 c, p86次/分，r20次/

12、分，bp120/80mmhg 言 語流利，四肢肌力v 級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護示：心 率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑 輸液已結(jié)束，于 3l/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶 氧氣袋，護送前往。轉(zhuǎn)由護理記錄樣例 21.11 13:30t36 c, p86次/分，r20次/分，bp120/80mmhg 遵 醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢， 患者日內(nèi)排尿370ml o滴流已結(jié)束。五、由院護理記錄生院護理記錄書寫應(yīng)注明：預(yù)約由院，對于由院指導(dǎo)的重要 內(nèi)容應(yīng)記錄；特殊用藥、需由院后連續(xù)進行的治療及護理措 施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。生院護理記錄樣例5.11 10:00預(yù)約明日由院，指導(dǎo)家庭自備氧氣的應(yīng)用注意事項， 指導(dǎo)室內(nèi)鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及 家屬表示了解。六、需要明確的問題護理記錄書寫要求：1、書寫過程中由現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字 上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2、上級護理人員有審查下級護理人員書寫護理記錄 的責(zé)任，修改時，用紅墨水在錯字上劃雙橫線，并在上方注 明修改內(nèi)容日期、修改人員簽全名，以保持原記錄清楚、可 辨。以下患者應(yīng)在本班次內(nèi)完成護理記錄：新入院患者、 一級護理以上的患者、手術(shù)前一天的患者，術(shù)后第一日的患 者、術(shù)中患者、有侵入性特殊檢查和治療的患者、有病情變 化的患者。1、護士長對