住院超過30天患者管理記錄本

1、住院時間超過30天患者管理資料科室名稱：2014 年目錄、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款二、住院時間超過30 天的患者管理與評價制度三、住院時間超過30 天的患者專項管理登記四、住院時間超過30 天的患者病例討論記錄五、住院時間超過30 天的患者檢查督導(dǎo)及專項通報超過30天患者的管理相關(guān)條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4. 5. 6科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)本 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，能履行職責(zé)，定期自杳、評估、分析、整改。4. 5. 6. 5 對住院時間超過 30天的患者進行管 理與評價?！綜】1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確 管理規(guī)定。2 .科室將住院時間超過

2、30天的患者，作大查房重點， 有評價分析記錄。3.有職能部門監(jiān)管。B符合“ C”并：職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、 反饋和改進措施?！続符合“ B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì) 量。清城區(qū)人民醫(yī)院文件編號：主題內(nèi)容四、醫(yī)療安全與患者權(quán)益生效日期：201512文件名稱16、住院時間超過30天患者的管理與評價制度修訂日期：201512管理部門醫(yī)務(wù)科適用對象臨床各科室一、為有效監(jiān)控我院住院患者是否存在過度診療、服務(wù)流程不合理現(xiàn)象，切實減輕群眾就醫(yī)的經(jīng)濟負擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)效能，特制定本制度。二、各臨床科室要采取有效措施，嚴(yán)格控制住院時間，縮短平均住院日。三、臨

3、床各科室對住院時間超過 30天患者，科室應(yīng)進行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，組織專項大 查房；對住院時間超過30天患者，科室主任應(yīng)組織全科醫(yī)護人員進行病例討論，必要時邀請醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科或其他專業(yè)醫(yī)師參與。討論結(jié)果記錄在住院超過30天患者管理記錄本中。四、討論分析記錄的內(nèi)容應(yīng)包括以下內(nèi)容：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、病情分析、長時間住院原因分析（是否存在過度診療現(xiàn)象、服務(wù)流程是否合理等醫(yī)源性因素）， 制定整改措施。涉及到非醫(yī)療因素的事項，要注明原因和處置意見，及時上報質(zhì)控科。五、主管醫(yī)師要及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不清楚而出 現(xiàn)糾紛。必要時上級醫(yī)師參與溝通。六、科室對住院

4、時間超過30天患者的分析討論處置記錄，除科室及時登記外，必須將住 院時間超過30天的患者專項管理登記表（新病歷系統(tǒng)中）上報質(zhì)控科、并打印出一份放入住院超過30天患者管理記錄本存檔。七、質(zhì)控科每月對科室上報的住院時間超過 30天患者的資料進行收集、整理、總結(jié)。八、醫(yī)院每季度對住院時間超過 30天患者的病例進行匯總及分析，用數(shù)據(jù)、圖表或?qū)嵗?顯示分布情況和改進效果，進行專項通報并反饋九、質(zhì)控科每半年對各科室出現(xiàn)的住院時間超過30天患者的情況進行半年分析、匯總 年底對存在突出問題的，將結(jié)合年度綜合目標(biāo)進行考核處理住院時間超過30天患者專項管理登記姓名： 性別： 年齡： 科室：床號：住院號:入院時間上

5、報時間住院天數(shù)類別入院診斷目前診斷病情摘要與診療 經(jīng)過科室討論意見原因分析整改措施病情評估經(jīng)治醫(yī)師簽字：科主任簽字：說明：待職能部門填寫完畢后，科室以紙質(zhì)版形式打印并保存i份。住院時間超過 30 天的患者病例討論記錄說明：除病例一般情況、原因分析、整改措施、科室討論意見、各項評估等內(nèi)容外。還應(yīng)討 論影響住院時間主要因素，包括：一、醫(yī)源性因素： 1、診療、護理質(zhì)量因素；2、有無過度診療現(xiàn)象；3、有無醫(yī)源性并發(fā)癥；4、有無醫(yī)源性故意拖延住院時間因素；5、其它延長住院時間因素二、非醫(yī)源性因素： 1、病人、病情因素；2、社會因素三、疑難病人多學(xué)科會診情況。住院時間超過30天患者檢查督導(dǎo)及專項通報1、住

6、院時間超過30天的患者檢查督導(dǎo)評價表 （試行）患者姓名性別年齡住院號入院診斷目前診斷檢 查 監(jiān) 督 項 目大 查 房30分檢查要點扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由1. 是否作為大查房重點。2. 主任（副主任）醫(yī)師或科主任是否通過看病人，對主要病史進行補充詢問，仔細查體，及時發(fā)現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師有無漏問、漏查之處。了解病歷書寫情況，病史、體征準(zhǔn)確情況，病 情分析是否恰當(dāng)。重新病情評估或確認、調(diào) 整診療方案或確認，解決診療中的疑難冋題， 介紹國內(nèi)外的新進展。3. 檢查醫(yī)療護理工作，包括病歷書寫、檢查 檢驗等，從中了解醫(yī)療、護理工作的質(zhì)量， 發(fā)現(xiàn)不足及時指出，予以糾正。4. 結(jié)合病人實際，針對性教學(xué)，可適當(dāng)對經(jīng) 治醫(yī)師提

7、問，針對病史、查體、診斷、治療 中的問題，可以提問最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療方 案以及生理、病理、藥理等方面的問題。對 回答不完全者，予以糾正、補充，體現(xiàn)新觀 點、新進展。1. 未作為大查房重點，扣30分2. 未詢問病情及查體每項扣2分3. 未檢查醫(yī)療、護理工作，每 項扣2分4. 查房無病情評估或確認扣 3 分；評估內(nèi)容不全面，扣0.52 分；5. 診療計劃未調(diào)整或確認扣5 分6. 查房醫(yī)師未簽字扣 2分7. 非（副）主任醫(yī)師或科主任 查房扣10分病例 討論 記錄20分1. 科室組織全科進行討論，分析病情和長時 間住院的原因。繼續(xù)住院原因；整改措施2. 討論內(nèi)容在住院超過30天患者管理記錄本，中，并在

8、病程記錄中體現(xiàn)。1. 不討論，扣10分2. 討論內(nèi)容不具體，扣 5分3. 病程記錄中無體現(xiàn)，扣5分。4. 無護士長參加討論，扣5分5. 科室無討論記錄，扣 5分階段 小結(jié)10分1. 階段小結(jié)內(nèi)容符合規(guī)范（1）入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡；（2）主訴、入院診斷、診療經(jīng)過；（3） 目前情況、目前 診斷；（4）診療計劃；（5）醫(yī)師簽名。2. 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。.不符合規(guī)范，缺一項，扣2分醫(yī)患 溝通 情況20分溝通內(nèi)容：1. 長時間住院原因，繼續(xù)住院原因2. 目前診斷情況、目前治療效果3. 疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸4. 醫(yī)療費用支付情況及可能需要費用情況對病情溝通不充分，每缺一項 扣5分上報 管理20分1. 是否及時上報2. 報告內(nèi)容是否齊全