出口加工用禽類養(yǎng)殖場備案申請書

1、出口加工用禽類養(yǎng)殖場備案申請書 養(yǎng)殖場名稱： 動物品種： 養(yǎng)殖場地址： 配套屠宰企業(yè)： 申請日期： 養(yǎng)殖場編號： 申請須知 一、要求用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印填寫，文字工整、清楚。 二、表中需選擇的欄目，請在“”內(nèi)打“V”0 三、動物品種指：肉禽、蛋禽等。 四、GPS方位填寫?zhàn)B殖場主入口所在地點的經(jīng)緯度即可。 五、隸屬關(guān)系欄填寫：自屬、租賃、合作、合同等與配套企業(yè)的管理關(guān)系， 無論填寫任何關(guān)系，配套屠宰企業(yè)必須對養(yǎng)殖場擁有絕對管理權(quán)0 六、飼養(yǎng)總規(guī)模按實際核定的有效養(yǎng)殖數(shù)量為準(zhǔn)填寫0 七、畜禽舍面積按實際有效養(yǎng)殖區(qū)域面積計算，以便核算養(yǎng)殖數(shù)量0 八、養(yǎng)殖場備案編號待直屬局審核同意后統(tǒng)一填寫，

2、提交申請時不需要填寫0 九、申請時應(yīng)提交申請書并隨附以下資料： 1. 企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或養(yǎng)殖場法人代表 / 承包人的身份證復(fù)印件； 2. 農(nóng)業(yè)行政主管部門頒發(fā)的動物防疫條件合格證復(fù)印件； 3. 場區(qū)平面布局圖、 養(yǎng)殖場行政區(qū)劃位置圖 （須在電子地圖中標(biāo)明、 不能使 用手繪圖，并在圖中注明經(jīng)緯度位置） ，關(guān)鍵部位照片（場區(qū)大門、人員專用通 道、車輛通道消毒設(shè)施、進(jìn)出養(yǎng)殖區(qū)通道、病死禽處理設(shè)施、養(yǎng)殖舍、獸醫(yī)工作 室、防鳥防鼠設(shè)施、 道路硬化情況、 入舍鞋底消毒、 糞便墊料處理設(shè)施、 飼料庫、 藥品庫等）； 4. 配套屠宰企業(yè)與養(yǎng)殖場簽訂的隸屬關(guān)系證明材料復(fù)印件（如制度、合同、 協(xié)議等）； 5. 養(yǎng)

3、殖場養(yǎng)殖質(zhì)量控制體系文件，包括日常衛(wèi)生管理制度、疫病防治制度、 用藥管理制度、 消毒制度、 免疫程序等動物衛(wèi)生防疫制度， 飼料和添加劑使用管 理制度、活禽出入場管理制度、記錄管理制度等飼養(yǎng)管理制度（參見附件 3-2-2 飼養(yǎng)手冊）； 6. 養(yǎng)殖場獸醫(yī)資質(zhì)證明及養(yǎng)殖場全體人員的健康證 （如有更改， 由監(jiān)管分支 局做好監(jiān)管、檢查與備案工作） 0 7. 養(yǎng)殖場使用的藥物清單、 成分、來源、批準(zhǔn)文號及生產(chǎn)廠不使用違禁藥物 的書面承諾，使用的疫苗清單、菌毒株、來源、批準(zhǔn)文號，使用的飼料清單、成 分、來源及生產(chǎn)廠不使用違禁藥物的書面承諾； 8. 養(yǎng)殖場合格原料供應(yīng)質(zhì)量承諾書0 以上材料一式 2 份, 全部

4、使用 A4 紙打印，并裝訂成冊0 養(yǎng)殖場名稱 養(yǎng)殖場地址 隸屬關(guān)系 GPS方 位 建場年月 占地面積 飼養(yǎng)總規(guī)模（萬只） 飼養(yǎng)舍數(shù)量 與外界隔離方式 禽舍面積 存欄量（只） 場長姓名 場長聯(lián)系電話 全場人員總數(shù) 飼養(yǎng)員數(shù)量 獸醫(yī) 姓名聯(lián)系電話 畢業(yè)院校及專業(yè) 專職/兼職 企業(yè)指派的負(fù)責(zé)人 負(fù)責(zé)人電話 農(nóng)牧部門動物防疫條件合格證明編號 養(yǎng)殖場聲明： 上述各項填報內(nèi)容與所附材料真實，本養(yǎng)殖場保證自覺接受配套出口 屠宰企業(yè)和檢驗檢疫局的監(jiān)督管理，守法守信經(jīng)營。如果違規(guī)，自愿接受 處罰，直至自動放棄備案資格。 養(yǎng)殖場場長： 年 月 日 出口配套屠宰企業(yè)意見: 簽字： （蓋章） 以下由出入境檢驗檢疫機(jī)構(gòu)填寫 分支 機(jī)構(gòu) 初審 意見 書面審核意見： 審核人（簽名）：年月日 現(xiàn)場審核意見： 考核組長（簽名）：年月日 分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見： （簽名）：年月日 直屬 局審 核意 見 書面審核意見： 審核人（簽名）：年月日 現(xiàn)場抽查審核意見（如確定需現(xiàn)場抽查時填寫）： 現(xiàn)場抽查審核組組長（簽名）：年月日 直屬 局審 批意 見 同意發(fā)證（換證）