完整版標(biāo)準(zhǔn)化病人問診

1、病例簡介 病人女性，30歲，突發(fā)右下腹痛6小時 生命體征：體溫37.3度 呼吸24次/分 脈搏88次/分 血壓100/60毫米汞住 檢查者任務(wù) 1進行重點問診 2向患者索取婦科檢查資料。 3與病人討論初步診斷。 4離開檢查室后完成相應(yīng)答案。 （考站門上張貼） 醫(yī)生：我是急診科XX大夫，先向您詢問一下病情好嗎？ 患者：好。 醫(yī)生：您叫什么名字？（檢查者介紹自己姓名，檢查者介紹自己職務(wù)職責(zé)檢查者詢問病人姓名） 患者：XXX 醫(yī)生：多大歲數(shù)？ 患者：XX歲。 醫(yī)生：您哪里不舒服？ 患者：我小肚子痛，疼的很厲害。 （主訴：右下腹痛 發(fā)生時間；數(shù)小時 特點：持續(xù)性劇痛） 醫(yī)生：哪邊疼？ 患者：右邊 醫(yī)生

2、：什么時候開始的？ 患者：早上6點左右 醫(yī)生：已經(jīng)好幾個小時了，疼的很厲害嗎？ 患者：是的 醫(yī)生；怎么個痛法，是墜著痛，撕裂一樣痛，還是劇烈的痛？ 患者：是劇烈痛 醫(yī)生：疼痛前，您做什么事情了嗎？ 患者：排便了。 醫(yī)生：除了右下腹痛還有別的地方疼嗎？ 患者：沒有 醫(yī)生：疼的時候，是不是惡心，嘔吐了沒有 患者；惡心。在醫(yī)院吐了一次。 醫(yī)生：是否昏倒過？ 患者：沒有 醫(yī)生：是否摸到過下腹部有包塊？ 患者：自己從未摸過肚子里有無包塊。 醫(yī)生：陰道流血了嗎？（誘發(fā)因素伴隨癥狀：惡心，嘔吐，下腹部包塊：不清） 患者：沒有 醫(yī)生：為了進一步確診，還想問一下其它問題可以嗎/ 患者：可以 醫(yī)生：您月經(jīng)好嗎 患

3、者：正常 醫(yī)生：本次月經(jīng)是什么時候？ 患者：已干凈20多天了 醫(yī)生：每次來月經(jīng)肚子痛嗎？ 患者：沒有 醫(yī)生：您白帶多嗎 患者：還可以 醫(yī)生：有什么特殊的氣味嗎 患者：沒有 （加重癥狀時的情況） 醫(yī)生：腹痛時，自己發(fā)熱怕冷嗎/ 患者：沒，自己不知發(fā)熱，到醫(yī)院才知道37.3度，有一點發(fā)燒 （加重癥狀時的情況） 醫(yī)生：您用什么方法避孕？ 患者：上節(jié)育環(huán)已經(jīng)4年了 醫(yī)生：以前您看過婦科病嗎/ 患者：看過，過去我們單位幾乎每年都有一次婦科普查。 （過去史 個人史 ） 醫(yī)生：普查中醫(yī)生是否告訴您有婦科??？ 患者：三年前，在婦科普查他們說我卵巢大。 醫(yī)生：有多大，清楚嗎 患者：好像說是雞蛋大小 醫(yī)生：您摸到

4、過這個包塊嗎/ 患者：沒有，我也不會摸，再說我肚皮厚，也摸不太清 （過去史 個人史） 醫(yī)生：三年來，你又檢查過沒有？患者：沒有，因為我調(diào)到這個單位時間不長。另外，我也沒有什么不舒服的感覺。這三年就沒有去看婦科病。 醫(yī)生：您再想一想，除了這個病外，您還得過其它病嗎？ 患者：好像沒有，我身體一直很好。 醫(yī)生；飲食怎么樣？ 患者：很好 醫(yī)生；身體見瘦沒 患者：沒 醫(yī)生：大小便都好嗎 患者：正常 （過去史 個人史） 醫(yī)生：我還想問您一些別的問題可以嗎 患者：好 醫(yī)生：您月經(jīng)十幾歲來的 患者：12歲 醫(yī)生：按月來嗎 患者：每個月前后錯56天 （婚育史 月經(jīng)史：初潮 月經(jīng)） 醫(yī)生：每次來幾天 患者：3天

5、醫(yī)生：多大歲數(shù)結(jié)的婚 患者：21歲 醫(yī)生：有幾個孩子 患者：一個男孩，已經(jīng)5歲了 醫(yī)生：您愛人有病嗎 患者：沒有 醫(yī)生：您吸煙，喝酒嗎 患者：不 醫(yī)生：家里有人長瘤子嗎 患者；沒有 醫(yī)生：好，我想關(guān)于病情我們暫時說到這里，你排尿了嗎？若沒有尿我們?nèi)プ鲆幌聥D科檢查 患者：我已小便一次，可以去檢查了。（個人史 家族史 與病人討論下一步檢查安排） 筆答卷 一. 該病人的診斷，首先應(yīng)考慮： C. 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（對的） 二.為明確診斷，簡便有效的檢查首先應(yīng)選擇： A. B超 B. 腹平片 C. CT D. 胃腸透視 E. 輸卵管碘油造影 四假如婦科檢查后，下腹痛有所緩解，你應(yīng)如何處理： A. 仍需急診

6、開腹探查 B. 住院觀察，擇日手術(shù) C. 抗感染 D. 留急診室觀察 E. 回家觀察 病例簡介：病人男性，28歲，因上腹痛半月來診 生命體征：體溫：36.8度 脈搏：70次/分 呼吸：16次/分 血壓：120/75 醫(yī)生：我是醫(yī)大五年級實習(xí)醫(yī)生,我姓X。今天我來了解您的病情，希望您能合作。您貴姓？怎么稱呼您？ 患者：我姓X，很高興見到您。 （檢查者介紹自己的姓名、職務(wù)和職責(zé)，詢問病人的稱呼） 醫(yī)生：您感覺哪兒不舒服？ 患者：我就是心口疼（手按壓心窩部不舒服），想讓您看看究竟是什么病，是不是得癌癥了？ 醫(yī)生：您不用著急，半個月的胃疼不像癌。您放心，我給您好好檢查一下，千萬別著急。請您用手指一下。

7、哪個地方疼。 患者：您這么一說我就放心了，不得癌就好，（撩起衣服，手指劍突下偏右的位置） （主訴：上腹疼半個月） 醫(yī)生：您心口疼多長時間了？ 患者：半個月前一直疼到現(xiàn)在還在疼。 醫(yī)生：您能講一講都怎么疼法的么？比如是一陣陣的疼還是一個勁的疼？是針扎樣疼還是刀割樣疼，擰勁疼 頂著頂著疼還是絲絲拉拉的疼 能忍受不？ 患者：是一個勁的疼，能忍受。 醫(yī)生：疼時往哪個地方竄不？ 患者：往右后背竄疼。 醫(yī)生：您能想起來引起心口疼的原因么？患者：這次疼是因為我連續(xù)兩天一宿沒休息開車?yán)壑?，心口就絲絲拉拉的疼了。 醫(yī)生：您能講一講哪些因素使您心口疼痛加劇么？ 患者：快要餓的時候疼的重，夜間有時疼醒，再有吃油茶

8、等油性的的東西的時候疼的重。 醫(yī)生：哪些因素有能使您的心口疼得輕點呢？ 患者：吃點飯或吃點餅干（我兜里總裝些餅干），疼就輕點，吃點小蘇打疼就輕多了，但還一直疼。 醫(yī)生：您在講一下心口疼與吃飯有沒有關(guān)系？是吃飽了疼還是餓了疼？ 患者：快餓的時候疼，吃點東西就減輕了，但吃油大的食物還是不行。 醫(yī)生：除了心口疼還有哪個地方不舒服么？ 患者：有！除了心口以外，還經(jīng)常燒心、打嗝、惡心、吐過一次酸水，還帶點飯。 醫(yī)生：吐的是當(dāng)頓的飯么？有血沒有？ 患者：是當(dāng)天吃的飯，就吐了兩口，沒有血。 （減輕因素：進食及藥物小蘇打，伴隨癥狀：燒心、反酸、惡心、吐食物） 醫(yī)生：您大便好不好？ 患者：大便干，色黑，每天一次

9、，量不多，昨天排一次像柏油馬路那樣的黑色便，只有兩盅，今天沒便。 醫(yī)生：小便正常不？尿黃不？有人發(fā)現(xiàn)您眼睛黃不？ 患者：尿正常。沒人說我眼睛黃。 醫(yī)生：您覺得發(fā)燒不？ 患者：不覺得熱。 醫(yī)生：排黑便后您覺得有沒有心跳、頭迷，眼花、出汗？ 患者：沒有。心不跳，眼不花。沒出汗。 （伴隨癥狀：大便干，色黑，量少，排柏油便一次，無發(fā)熱，尿不黃。） 醫(yī)生：您病后食欲怎么樣？瘦沒？睡眠好么？ 患者：我病后愛吃飯，沒見瘦。以前睡覺好，這半個月經(jīng)常因為心口疼醒，吃點餅干照樣睡。 醫(yī)生：得病后影響工作沒？ 患者：沒影響工作，照樣開車，但胃疼沒好，沒辦法我就用小蘇打頂著，今天才來看大夫。您說我得的是什么病??？ 醫(yī)

10、生：我做完檢查后在跟您討論您的病，別著急。 醫(yī)生：您講的很好（小結(jié)），以上我了解了您這次得病的情況，為了診斷，我想了解一下您過去的身體情況，總的來說怎么樣？得過什么大病沒有？ 患者：三年曾有一段時間胃疼，也是這個位置。有一個多星期，吃胃藥才好。沒到醫(yī)院檢查。1年前體檢B超發(fā)膽石癥，未經(jīng)特殊治療。 醫(yī)生：您抽煙么？ 患者：抽。一天十多支。有四年多了。 醫(yī)生：喝酒不？ 患者：有時喝點啤酒，沒喝過白酒。 醫(yī)生：開汽車多少年了？生活規(guī)律不？ 患者：開汽車已經(jīng)10年了。早出晚歸的，吃飯也不應(yīng)時，生活不規(guī)律。 （既往史：3年前曾有同樣的胃痛發(fā)生，個人史：吸煙每天10支，4年。飲酒少量。汽車司機，生活不規(guī)律

11、。） 醫(yī)生：您結(jié)婚沒有？ 患者：還沒結(jié)婚呢。 醫(yī)生：您家里人得過什么病沒？有沒有得這樣病的？ 患者：父親得過高血壓病。 醫(yī)生：有關(guān)您的健康還有別的問題么？ 患者：沒有了。您認(rèn)為我得的是什么??？ 醫(yī)生：您別著急。西買內(nèi)我要為您進行體格檢查，然后再和您討論一下關(guān)于您的病。 （家族史：起父親患過高血壓病，結(jié)束語：與病人討論下一步檢查安排。） 標(biāo)準(zhǔn)化病人考試查體技巧 1、 按順序認(rèn)真仔細(xì)的檢查（頭、頸、胸、腹的順序） 2、 按局部查體順序的原則，認(rèn)真仔細(xì)的檢查（按視、觸、叩、聽，腹部按視聽叩觸的順序） 3、 手法正確規(guī)范 4、 檢查熟練（不停頓的檢查，1-8分鐘查完） 5、 檢體中注意與患者進行交流（

12、有一次對話即可，例觸診時問您痛不？） 筆答卷 請指出體檢發(fā)現(xiàn)的體征結(jié)果：（對打?qū)μ?，錯打叉） 1鞏膜黃染 2結(jié)膜輕度蒼白 3劍突下偏有壓痛（對） 4 肝肋下未觸及 5膽囊不大 6 MURPHY征陰性（對） 7移動性濁音陽性 8 BOAS壓痛點陽性（對） 9右上腹反跳痛陽性 10 膽囊區(qū)壓痛點陰性 病人可能的診斷（3、7、8） 1 胃潰瘍 2 十二指腸潰瘍 3 慢性膽囊炎 4 胃癌 膽汁反流性胃炎 56 功能性消化不良 7 上消化道出血 8 膽石癥 病歷簡介：男性，39歲，騎車跌到在馬路邊，被送到急診室。 生命體征：T：36.6度 P ：92次/分 R：20次/分 P：100/80 肛診正常 指

13、套沒血 醫(yī)生：您好 病人：您好（病人表情痛苦，行動緩慢，活動受限，兩手放在左側(cè)胸腹部） 醫(yī)生：我的名字叫XXX我是中國醫(yī)科大學(xué)五年年級的實習(xí)醫(yī)生，我是急診室李教授的助手。我能問您一些問題么？ 病人：可以。 醫(yī)生：你叫什么名字？ 病人：我就叫XX。 醫(yī)生：您今年多大年齡了？ 病人：XX歲。 （檢查者介紹自己的姓名、職務(wù)、和職責(zé)、詢問病人的姓名和稱呼） 醫(yī)生：您這次來看病，主要是哪里不舒服？ 病人：重要是這里痛（指左胸腹部），剛才騎自行車摔了一跤。 醫(yī)生：距離現(xiàn)在多長時間了？ 病人：兩個小時以前。 醫(yī)生：在什么地方？ 病人：馬路上。 醫(yī)生： 怎么是受的傷??？ 病人：我騎車下班回家，在十字路口，被另

14、一輛自行車從右邊撞倒，摔在地上了。 （主訴：左側(cè)胸腹部傷后疼痛。受傷的時間和地點，兩個小時以前，馬路上與另一輛自行車相撞，致傷條件：從自行車上摔下。） 醫(yī)生：主要傷在什么地方？ 病人：傷在這里。（指左胸腹部） 醫(yī)生：受傷后感覺如何？ 病人：左側(cè)胸腹部疼痛特別劇烈。 醫(yī)生：您的疼痛是一陣陣的，還是持續(xù)的疼？ 病人 ：沒有不疼的時候，連續(xù)不斷的疼痛。 醫(yī)生：還連著別的地方痛么？ 病人：左側(cè)肩部也感覺疼痛。 （受傷部位：左側(cè)胸腹部。受傷后到就疹是的病情變化：疼痛中度，鈍痛，呈持續(xù)性） 醫(yī)生：受傷后惡心、嘔吐了沒有？ 病人：感覺惡心，但沒有嘔吐。 醫(yī)生：受傷后大小便沒有？ 病人：小便一次。沒大便 醫(yī)生

15、：尿的顏色是什么樣的？ 病人：尿的顏色與往常一樣。 醫(yī)生：您感覺在什么樣的情況下疼痛加??？ 病人：活動的時候和深吸氣的時候。 醫(yī)生：從受傷后到現(xiàn)在為止，您覺得疼痛是加重了還是減輕了？ 病人：病情沒有減輕，疼痛越來越重。 醫(yī)生：受傷以后，用什么方法治療過沒有？ 病人：受傷后，沒有經(jīng)過任何治療，直接來醫(yī)大急診。 醫(yī)生：除了左側(cè)胸腹受傷以外還有身體別的部位受傷了沒有？ 病人：好象沒有。 醫(yī)生：現(xiàn)在我想在問一些有關(guān)您過去身體狀況和您家庭主要成成員身體狀況 您過去得過什么病沒有？ 病人：除了偶爾感冒以外，平常身體健康。 醫(yī)生：您對什么藥有過敏么？ 病人：青霉素過敏。曾經(jīng)作過青霉素過敏實驗，皮膚發(fā)紅，醫(yī)生

16、說我青霉素過敏。 醫(yī)生：您吸煙么？ 病人：吸煙。 醫(yī)生：吸煙多少年了？ 病人：10年。 醫(yī)生：每天能抽多少煙？ 病人：一盒煙能抽兩天。最近準(zhǔn)備戒了。 醫(yī)生：戒煙好，對身體有好處，您飲酒沒？ 病人：偶爾能喝一點啤酒，頂多喝一瓶。 醫(yī)生：有沒有補充的地方？ 病人：我感覺這個地方痛的很厲害（左側(cè)胸腹部） 醫(yī)生：下面我想對您的身體做全面的檢查好么？病人：好的，非常感謝。 筆答卷 1 選擇必要的輔助檢查（1，3，5） 1胸部X光平片 2尿常規(guī) 3B超檢查 4顱腦CT檢查 5血常規(guī) 6心電圖 7便常規(guī) 2該病人可能的診斷（2，5） 1 腸破裂 2 肋骨骨折 3 血氣胸 4 腎挫傷 5 脾破裂 6 腦震蕩

17、3 該病人觀察期間，腹痛加劇，范圍擴大，B超顯示腹腔有積液，胸片顯示左側(cè)胸下部肋骨骨折，BP：95/60 P：120次/分此時應(yīng)該進行： 1腹腔穿刺 2 胸腔穿刺 3再次拍胸片 4再次復(fù)查腹部B超 5立即手術(shù)剖腹探查 6 輸血輸液 7 胸腔閉式引流 8 經(jīng)靜脈腎盂照影。 病例簡介：病兒XX，女，4歲 主訴：浮腫尿少2個月，生命體征 體36.4度 脈搏 100次/分 呼吸28次/分 血壓90/70 醫(yī)生：您好，餓是XX，是實習(xí)醫(yī)生，今天來了解這位小兒的病史 病人：好吧 醫(yī)生：您是患兒的什么人？對患兒的病情了解吧/ 病人：我是患兒的母親，了解患兒的病情（問診者自我介紹 詢問病史中述者與病兒關(guān)系及密

18、切程度） 醫(yī)生：主要是什么病狀，已經(jīng)多久了？ 病人：主要是浮腫，經(jīng)過2個多月了 醫(yī)生：能估計是什么原因引起嗎 病人：不知道 醫(yī)生：請把浮腫的詳細(xì)情況說說好嗎 病人：大約在2個月前，先見面部眼瞼浮腫，早晨明顯。以后全身及下肢也見腫，近日可明顯了。 （主癥及時間：浮腫2個月 病因：不明 進展情況：下行性，逐漸加重） 醫(yī)生：除浮腫外，還有什么癥狀？ 病人：同時尿少，色深，近34天尿少明顯，一日只有一水杯左右 醫(yī)生：有過排尿痛及紅色似血樣尿嗎？ 病人：沒，從不覺得有尿痛或血色尿情況 醫(yī)生：發(fā)病前有過發(fā)熱咽痛情況？ 病人；沒（伴隨癥狀：尿少，重時一日不足一水杯 有意義的陰性癥狀：無尿頻尿痛血尿無氣短）

19、醫(yī)生；起過皮疹？哮喘，氣短？ 病人：沒 醫(yī)生：病后到什么地方就治過？診治情況如何？ 病人：在附近醫(yī)院看過，血壓不高，尿蛋白+.其他情況不清楚了。按腎炎投于中藥治療。重時口服利尿劑，無大效果 醫(yī)生：病后精神 食欲大便怎樣？ 病人：不精神，好睡，有時惡心，厭食。大便正常 醫(yī)生：您這個小孩這次主要是浮腫尿少2個月，逐漸加重來診，經(jīng)用中藥及利尿劑效果不顯著，為明確診治而來對吧？還有什么補充的嗎？（療效：中藥為主治療，效果差 病后情況：精神食欲差） 病人：沒有，主要就這些 醫(yī)生：那么，我想再了解一下小兒生長發(fā)育的情況？ 病人：是第一胎，順產(chǎn)出生時體重3公斤，評為10分 醫(yī)生：分娩前后您身體怎樣 病人：一

20、直很好 醫(yī)生：什么方式喂養(yǎng)？母乳是嗎？ 病人：沒有母乳，頭幾個月以牛奶為主，以后逐漸加些面條 蛋糕等。 （出生史：正常 喂養(yǎng)史：一般 生長發(fā)育史：發(fā)育程度均屬正常） 醫(yī)生：食欲二便如何？ 病人：還好 醫(yī)生：生長的挺好吧？ 病人：好 醫(yī)生：幾個月會抬頭？ 病人：2個月抬頭 醫(yī)生：幾個月出牙 病人：67個月出牙，一歲左右獨走 醫(yī)生：已經(jīng)問了您不少問題，謝謝合作，現(xiàn)在想問問過去身體的情況，這對了解患兒整個健康狀況及估計預(yù)后是非 歲出過風(fēng)疹）2常重要的（生長發(fā)育史：發(fā)育程度均屬正常，既往健康，病人：不必客氣，盡管問吧 醫(yī)生：有過發(fā)熱嗎 病人：1歲時有過，診斷上感，幾天就治好了 醫(yī)生：起過皮疹嗎 病人：2歲左右起過風(fēng)疹 醫(yī)生：有過頭痛，嘔吐？ 病人：無 醫(yī)生：有過四周青紫？ 病人：無 醫(yī)生：有過浮腫及尿的改變？ 病人：無 醫(yī)生：還得過什么病嗎？ 病人：去年檢測HBSAG及HBEAG陽性，肝功正常（