血液透析中心各項(xiàng)制度表

1、參考醫(yī)學(xué)血液透析中心各項(xiàng)規(guī)章制度科室： 血液透析中心 時(shí)間： 2016年8月 目錄1.血液透析中心建筑布局與設(shè)施管理制度2.血液透析中心工作制度3.血液透析中心質(zhì)量管理制度4.血液透析中心醫(yī)院感染管理制度5.血液透析中心醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度6.血液透析中心透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度7.血液透析中心經(jīng)血液傳播感染管理制度 8.血液透析中心傳染病管理制度9.血液透析中心消毒隔離制度10.血液透析中心工作人員手衛(wèi)生制度11.血液透析中心水處理間管理質(zhì)量制度12.血液透析中心透析設(shè)備消毒制度13.血液透析中心衛(wèi)生清潔制度14.血液透析中心醫(yī)療廢物管理制度15.血液透析中心醫(yī)療廢物處理規(guī)范、流程16.

2、血液透析中心患者接診制度17.血液透析中心患者身份識(shí)別制度18.血液透析中心查對制度19.血液透析中心交接班制度20.血液透析中心冰箱管理制度21.血液透析中心健康宣教制度22.血液透析中心人員管理制度23.血液透析中心護(hù)理管理制度24.血液透析中心安全管理制度25.血液透析中心搶救制度26.血液透析中心病案登記及管理制度27.血液透析中心設(shè)備管理制度28.血液透析中心設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)制度29.血液透析中心設(shè)備的使用、維護(hù)制度30.血液透析中心庫房管理制度31.血液透析中心透析器材提取使用制度32.透析器材提取使用流程33.一次性醫(yī)療用品管理制度34.一次性醫(yī)療用品使用流程35.血液透析中心急診

3、透析管理制度36.血液透析中心人員緊急替代制度37.血液透析中心緊急狀態(tài)下護(hù)理人員調(diào)配方案38.血液透析中心急救設(shè)備管理制度39.血液透析中心職業(yè)安全防護(hù)制度40.發(fā)生職業(yè)暴露的處理措施41.血液透析中心醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度42.血液透析中心實(shí)習(xí)護(hù)士管理制度43.血液透析中心護(hù)理員管理制度44.血液透析中心傳染病患者消毒隔離制度與措施血液透析中心建筑布局與設(shè)備設(shè)施管理制度一、布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)示清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。功能區(qū)域包括如下。清潔區(qū)：醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫房（物品應(yīng)分開）。半清潔區(qū)：治療室。污染區(qū)：普通透析治療室、隔離透析治療室、候診

4、室、污物處理室等。有條件應(yīng)設(shè)置更衣室、接診區(qū)、獨(dú)立衛(wèi)生間等。二、治療室和透析治療區(qū)應(yīng)通風(fēng)良好，保持空氣清新干燥，通風(fēng)不良時(shí)應(yīng)安裝輔助通風(fēng)設(shè)備。三、應(yīng)配備便捷、有效的手衛(wèi)生設(shè)施。（一）洗手設(shè)施：流動(dòng)水、洗手液、干手物品或設(shè)施。（二）透析單元應(yīng)配備方便取用的速干手消毒劑。四、三級(jí)醫(yī)院至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)。五、每個(gè)透析單元使用面積3.2，單元間距0.8 m。六、水處理間面積應(yīng)為水處理設(shè)備占地面積的1.5倍以上。水處理間應(yīng)水、電分開，保持干燥和合適的室溫，有良好的隔音和通風(fēng)條件；水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射。七、污物處理區(qū)應(yīng)有良好的上下水設(shè)施，醫(yī)療廢物與普通廢物分開存放，標(biāo)識(shí)清楚。血液透析中心工作制度

5、一、嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、血液透析室管理規(guī)范及各項(xiàng)制度，杜絕差錯(cuò)事故，防止交叉感染，保證透析機(jī)的正常運(yùn)行。二、醫(yī)師要嚴(yán)格掌握血液透析適應(yīng)癥、禁忌癥。并做好血液透析治療的實(shí)施和對危重患者的搶救。三、護(hù)士在血液透析前后要認(rèn)真查對患者信息，并做好醫(yī)療文書的書寫及保管工作。四、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，透析室工作人員要做好“三查八對”，完成當(dāng)日工作后需認(rèn)真復(fù)查，并做好下一班的工作準(zhǔn)備。五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交清患者的病情，治療等；保證治療護(hù)理準(zhǔn)確無誤。六、嚴(yán)密觀察患者透析時(shí)的狀況，重視患者的主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)匯報(bào)處理。七、定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作的正常運(yùn)行。八、加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)及培

6、訓(xùn)，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平。并定期進(jìn)行考核。九、血液透析中心工作人員必須具有高度責(zé)任心，堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)禁擅離職守，做到對患者服務(wù)熱心，觀察病情細(xì)心，處理問題耐心。十、原則上一律謝絕探視，陪伴，家屬請?jiān)谛菹⑹业群?，未?jīng)允許不得進(jìn)入，以免增加感染機(jī)會(huì)。如需進(jìn)入時(shí)，需更換拖鞋。血液透析中心質(zhì)量管理制度一、血液透析中心建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運(yùn)行記錄制度。二、血液透析中心保持空氣清新，光線充足，環(huán)境安全，符合醫(yī)院感染控制的要求。三、建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測，分析原因并進(jìn)行整改。四、建立醫(yī)護(hù)人員通道、患者通道

7、和污物通道。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入工作區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，對患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范。五、根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確保在安全范圍。六、透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。肝素鹽水、促紅細(xì)胞生成素等藥物現(xiàn)配現(xiàn)用。七、建立合理的透析診療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。八、血液透析中心使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)并按國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行使用和管理。九、建立透析設(shè)備檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其相關(guān)設(shè)備的正常運(yùn)行。十、

8、建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，維護(hù)患者權(quán)益。十一、建立血液透析患者登記及病例管理制度。透析病例包括病歷首頁、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。十二、血液透析中心的醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定行分類和處理。血液透析中心醫(yī)院感染管理制度一、布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，設(shè)立急診透析區(qū)。二、透析治療區(qū)域環(huán)境應(yīng)達(dá)到III類環(huán)境要求，每日進(jìn)行有效的空氣消毒。三、工作人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)穿工作服、換工作鞋、洗手。四、配備完善的手衛(wèi)生設(shè)施，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。五、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)；實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，配備足夠的防護(hù)設(shè)備并按照工作要求穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，

9、定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物檢測，必要時(shí)進(jìn)行免疫接種。六、建立嚴(yán)格的接診制度，所有初次透析患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。發(fā)現(xiàn)感染病例、新發(fā)的乙肝、丙肝或其他傳染病應(yīng)及時(shí)填卡、報(bào)告。七、乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒感染患者建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。急診患者應(yīng)專機(jī)透析。八、嚴(yán)格執(zhí)行一次性透析器的使用規(guī)定，一次性使用的透析器、管路嚴(yán)禁復(fù)用。九、有嚴(yán)格的消毒隔離制度，每次透析結(jié)束對透析單元內(nèi)物表面進(jìn)行擦洗消毒，遇污染隨時(shí)消毒;每次透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒；透析時(shí)如果發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對機(jī)器立即消毒。床單、被套、枕套等

10、物品應(yīng)一人一用一更換。十、做好感染病例監(jiān)測，對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者，考慮細(xì)菌感染時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。十一、每天應(yīng)對水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，并記錄，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應(yīng)該測定消毒劑的殘余濃度。十二、按照規(guī)范定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。透析用水及透析液細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求透析用水的細(xì)菌數(shù)不超過100cfu/ml；透析液的細(xì)菌數(shù)不超過200cfu/ml；透析用水的采樣部位為反滲水輸水管路的末端或在混合室的入口處；透析液的細(xì)菌檢測每臺(tái)透析機(jī)至少每年檢測1次。內(nèi)毒素檢測每3個(gè)月1次，透析用水的內(nèi)毒素不超過0.25EUml；透析液的內(nèi)毒素不超過2EUml；采樣部位同

11、上；每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測1次，十三、廢棄的一次性物品具體處理方法參照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。血液透析中心醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度一、血液透析中心護(hù)士長負(fù)責(zé)各項(xiàng)規(guī)章制度的督促落實(shí)和日常管理。二、工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化中心各項(xiàng)規(guī)章制度，技術(shù)規(guī)范及操作流程。三、根據(jù)患者數(shù)量及透析環(huán)境布局，合理安排護(hù)士，每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者應(yīng)相對集中，數(shù)量不超過5名透析患者。四、每季度對透析室空氣、物體表面及工作人員手進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測，對結(jié)果進(jìn)行分析，整改，做好資料記錄。五、透析患者傳染病病員微生物學(xué)監(jiān)測：（一）對于第一次開始透析的新入患者或其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝

12、、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，對于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。（二）對于新入患者及新轉(zhuǎn)入患者應(yīng)該于第3個(gè)月查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒標(biāo)志物1次，保留原始記錄并登記；對于長期透析的患者應(yīng)該每6個(gè)月復(fù)查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒標(biāo)志物1次，保留原始記錄并登記。（三）對于血液透析的患者患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。（四）如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對密切接觸進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測。（五）對于

13、懷疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒檢測陰性，其后1-3個(gè)月應(yīng)重復(fù)檢測病毒標(biāo)志物。六、對血液凈化中心工作人員每年進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒標(biāo)志物監(jiān)測。七、透析用水的水質(zhì)監(jiān)測：（一）每月細(xì)菌培養(yǎng)1次，要求細(xì)菌數(shù)不超過100cfu/ml，采樣部位：反滲水輸液管路末端或混合室的入口處，干預(yù)水平是最大允許水平的50%。（二）每3個(gè)月內(nèi)毒素檢測1次，要求內(nèi)毒素不超過0.25EU/ml，采樣部位：反滲水輸液管路末端或混合室的入口處，干預(yù)水平是最大允許水平的50%。（三）每年測定化學(xué)污染物1次，每天檢測軟化水硬度及總氯1次，要求：透析用水必須符合中華人民共和國醫(yī)學(xué)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)血液透析和相關(guān)治療用水（YY05

14、72-2015）的要求。八、透析液監(jiān)測。（一）每月進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，要求細(xì)菌數(shù)超過200cfu/ml，干預(yù)水平是最大允許水平的50%。（二）每月進(jìn)行透析液溶質(zhì)濃度的檢測，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。（三）每3個(gè)月內(nèi)毒素檢測1次，要求內(nèi)毒素不超過2EU/ml，干預(yù)水平是最大允許水平的50%。（四）透析液的細(xì)菌、內(nèi)毒素檢測每個(gè)透析機(jī)至少每年檢測1次。九、每個(gè)月應(yīng)對血液透析機(jī)設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測，包括消毒劑濃度和設(shè)備消毒劑的參與濃度。十、發(fā)現(xiàn)血透相關(guān)感染病例時(shí)填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”24小時(shí)內(nèi)報(bào)控感科，發(fā)生經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)，立即上報(bào)感控科，并按照陜西省醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置預(yù)案規(guī)定執(zhí)行。十一、工作

15、人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等職業(yè)暴露情況時(shí)，應(yīng)立即采取相應(yīng)處理措施，并填寫醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表，交控感科和保健科備案。 血液透析透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度 一、做好水處理設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)。二、做好透析用水水質(zhì)及透析液的監(jiān)控工作。（一）透析用水每月細(xì)菌培養(yǎng)1次，要求細(xì)菌數(shù)100cfu/ml,采樣部分：反滲水輸液管路末端或混合室的入口處，干預(yù)水平是最大允許水平的50%；每3個(gè)月內(nèi)毒素檢測一次,要求內(nèi)毒素0.25EU/ml，采樣部分：反滲水輸液管路末端或混合室的入口處，干預(yù)水平是最大允許水平的50%。每年測定化學(xué)污染物1次，每天檢測軟水硬度及游離氯1次，要求：透析用水必須符合中華

16、人民共和國醫(yī)學(xué)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2015）的要求。（二）透析液每月進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，要求細(xì)菌數(shù)200cfu/ml；每月進(jìn)行透析液溶質(zhì)濃度的檢測，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定；每3個(gè)月內(nèi)毒素檢測1次，要求內(nèi)毒素2EU/ml，干預(yù)水平均是最大允許水平的50%；透析液的細(xì)菌、內(nèi)毒素檢測每個(gè)透析機(jī)至少每年檢測1次。血液透析中心經(jīng)血液傳播感染管理制度一、對于第一次透析或由其他中心轉(zhuǎn)入的血液凈化患者要進(jìn)行血液乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒，梅毒，及艾滋病感染相關(guān)檢查，對于HBV表面抗原陽性、 HCV抗體陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA、HCV-RNA及肝功能指標(biāo)檢測 ；保留原始記錄，登記患者檢測結(jié)果

17、 。根據(jù)檢測結(jié)果分配透析單元 ，分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析 。二、急診透析應(yīng)在急診專用機(jī)進(jìn)行透析，使用一次性透析器，上機(jī)前用傳染病快速篩查試劑篩查合格后方可上機(jī)，最晚在首次透析時(shí)采集血標(biāo)本及時(shí)送檢 。保留患者原始記錄，登記患者檢查結(jié)果 。三、科室嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化患者傳染病管理制度，告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期檢測等，并簽署透析治療知情同意書 ，透析器復(fù)用患者應(yīng)同時(shí)簽署透析器復(fù)用知情同意書 。需要空氣隔離的透析患者因本院條件限制，不予以透析，可協(xié)調(diào)至其他有條件醫(yī)院進(jìn)行 。四、建立患者檔案，在排班表,病歷及相關(guān)文件對乙肝和丙肝患

18、者做明確標(biāo)識(shí) 。五、對長期透析患者應(yīng)該至少每6個(gè)月檢查丙肝、乙肝病毒標(biāo)志物1次；保留原始記錄并登記。每年復(fù)查梅毒和HIV指標(biāo)，如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝 丙肝陽性，應(yīng)立即對密切接觸者進(jìn)行乙肝丙肝標(biāo)志物檢測。六、HBV和HCV陽性患者必須在隔離區(qū)進(jìn)行透析治療，固定床位，固定機(jī)器，透析器和管路一次性使用，后用裝入塑料袋封口標(biāo)識(shí)后移交焚燒。透析結(jié)束后嚴(yán)格按照傳染病管理制度進(jìn)行處理。七、對于HBsAg,HBsAgb HBcAb均陰性的患者建議乙肝疫苗注射。對HBV抗陰性者進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)檢測 。至少6個(gè)月復(fù)查乙肝及丙肝病毒標(biāo)志。血液透析中心傳染病管理制度一、新入血液凈化患者要進(jìn)行血

19、液乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒，梅毒，及艾滋病感染相關(guān)檢查，根據(jù)檢測結(jié)果分配透析單元，分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，急診透析應(yīng)在急診專用機(jī)上進(jìn)行透析，最晚在首次透析時(shí)采集血標(biāo)本及時(shí)送檢。保留患者原始記錄，登記患者檢測結(jié)果。二、科室嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化患者傳染病管理制度，需要空氣隔離的透析患者不予以透析。三、急診患者使用一次性透析器四、HBV和HCV陽性患者必須在隔離區(qū)內(nèi)進(jìn)行透析治療，固定床位，固定機(jī)器，透析器和管路一次性使用，用后裝入塑料袋封口焚燒。透析結(jié)束后嚴(yán)格按照傳染病管理制度進(jìn)行處理。五、對于HBsAg HbsAgb HbcAb均陰性的患者建議乙肝疫苗注射。對HBV抗原陰性者進(jìn)一步行HBV-DNA及肝

20、功能指標(biāo)檢測 。至少6個(gè)月復(fù)查乙肝及丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和HIV指標(biāo)。六、乙型及丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)透析血液透析中心消毒隔離制度 一、血液透析中心應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)。清潔區(qū)主要包括庫房、醫(yī)務(wù)人員辦公室、水處理間等，清潔區(qū)應(yīng)保持空氣清新，物品整潔。二、血液透析中心工作人員進(jìn)入工作區(qū)應(yīng)穿工作服、戴口罩、帽子，換工作鞋或戴鞋套。在進(jìn)行透析操作時(shí)應(yīng)戴潔凈手套，每次操作前應(yīng)洗手或用手消毒液，并注意每位患者更換一次。三、透析室內(nèi)無菌物品與污染物應(yīng)分開放置，治療室、透析室應(yīng)整潔，每日用消毒液拖地，紫外線消毒。四、透析器必須專人專用、管路、穿刺針一次性使用。五、患者被服一人一用一更換。六、凡被

21、血液污染的被服、儀器、地面等均化學(xué)消毒處理后再使用。七、透析機(jī)每完成一人次后應(yīng)進(jìn)行消毒，棄去的透析器、管路要按照規(guī)定集中處理。八、嚴(yán)格限制非醫(yī)療人員及患者家屬進(jìn)入血透室。九、血液透析中心按規(guī)范定期進(jìn)行空氣、物體表面、透析液、消毒液、透析用水、醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌培養(yǎng)并做記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。血液透析中心工作人員手衛(wèi)生制度一、工作人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手。二、工作人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)帶手套，離開透析單元時(shí)應(yīng)脫下手套。三、工作人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦拭，操作時(shí)應(yīng)帶口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理

22、插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)。四、在接觸不同患者、進(jìn)入不同透析單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手。五、以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒液擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝置后；開機(jī)操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜、破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。六、工作人員在進(jìn)行非無菌操作時(shí)盡量勿帶手套，進(jìn)行無菌操作時(shí)一雙手套護(hù)理一位病人。血液透析中心水處理間管理質(zhì)量制度一、非工作人員不得進(jìn)入水處理間。二、保持水處理間內(nèi)環(huán)境整潔，空氣流通。每日檢查維護(hù)水處理系統(tǒng)、集中供液系統(tǒng)，保證其正常進(jìn)行。并每天紫外線消

23、毒1次，注意避免陽光直射。三、隔兩天行一次水處理系統(tǒng)砂濾罐、樹脂罐、離子罐的反沖及再生。反滲膜每12年更換一次。四、定期檢測水處理設(shè)備的功能，并每天監(jiān)測透析用水的總氯和軟水硬度，每月檢測透析液離子濃度及酸堿度一次，并記錄。五、水處理室每季度空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，透析用水和透析液每月細(xì)菌培養(yǎng)檢測一次，內(nèi)毒素檢測每三個(gè)月一次，并保留結(jié)果。水處理系統(tǒng)每季度消毒一次，并記錄。血液透析中心透析設(shè)備消毒制度一、透析機(jī)（一）每個(gè)治療班次之間應(yīng)該進(jìn)行透析機(jī)的外部消毒，表面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有血液污染時(shí)用1500 mg/L含氯消毒劑。（二）每次透析結(jié)束檸檬酸消毒透析機(jī)內(nèi)部。（三）每周三、六用次氯酸納

24、對透析機(jī)內(nèi)部脫鈣。（四）用清水?dāng)Q干的抹布擦拭觸摸屏。二、水處理設(shè)備的消毒每季度對水處理設(shè)備用0.3%的過氧乙酸消毒一次，沖洗后濃度小于1ppm方可使用。血液透析中心衛(wèi)生清潔制度一、血液透析中心應(yīng)該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道必須分開。二、從事血液透析工作人員應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒管理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范和手衛(wèi)生制度等有關(guān)規(guī)范。三、機(jī)器外部：每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)應(yīng)對透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。如果血液污染機(jī)器應(yīng)立即用1500mg/L的含氯消毒液用一次性抹布擦拭去掉血漬，再用500mg/L濃度的含氯消毒液擦拭消毒。四

25、、物體表面：每班對透析室內(nèi)所有物表進(jìn)行清潔擦拭。五、機(jī)器內(nèi)部：每次透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒，如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)進(jìn)行消毒，消毒后機(jī)器方可再次使用。六、床單元：每次透析結(jié)束后，更換床單。對透析單元內(nèi)所有物品（如：透析機(jī)外殼、小飯桌）及地面進(jìn)行擦拭消毒，用含氯消毒液消毒，做到一床一巾一用一消毒。七、室內(nèi)每日定時(shí)通風(fēng)，地面每日定時(shí)用含氯消毒液拖地，如發(fā)生血液污染地面后應(yīng)立即用1500mg/L的含氯消毒液浸泡的一次性抹布擦拭去掉血漬，再用500mg/L濃度的含氯消毒液擦拭、清潔。血液透析中心醫(yī)療廢物管理制度一、科室設(shè)立專門醫(yī)療垃圾存放處，凡醫(yī)療垃圾均需裝入加蓋的污染桶內(nèi)，并做

26、到垃圾袋每班更換。二、科室應(yīng)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類放置，并裝入統(tǒng)一的專用垃圾袋，醫(yī)療廢物使用黃色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。三、科室將醫(yī)療廢物分裝處理完畢后，科室護(hù)士與收置醫(yī)療垃圾的工人做好交班、登記，雙方簽字。四、使用過的一次性注射器針頭或銳器不應(yīng)和其它醫(yī)療垃圾混放，必須安全地放入銳器盒進(jìn)行集中統(tǒng)一焚燒。一次性血透管路、透析器放入黃色醫(yī)用垃圾袋，由醫(yī)院集中統(tǒng)一進(jìn)行焚燒；禁止使用后針頭回套或彎曲毀形。五、教育患者和陪人不要將生活垃圾放入醫(yī)療垃圾中。六、定期組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)療垃圾分類等相關(guān)知識(shí)。血液透析中心醫(yī)療廢棄物處理規(guī)范、流程醫(yī)用廢棄物感染性廢物（如：透析器、血路管、棉簽、沙布等）損傷性廢物

27、（如醫(yī)用針頭、玻璃安瓿）裝入醫(yī)用垃圾袋銳器盒專人專車運(yùn)送醫(yī)療垃圾暫存處醫(yī)療廢物處置中心收集并集中處置，總務(wù)科專人負(fù)責(zé)交接并簽字，資料保存三年 血液透析中心患者接診制度/！未定義書簽以“患者之上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。一、建立規(guī)范合理的透析接診流程。二、實(shí)行患者實(shí)名制管理，包括有效證件號(hào)碼、聯(lián)系電話、住址、工作單位等，三、初診血液透析患者要認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行乙肝、丙肝及艾滋病、梅毒感染的相關(guān)檢查。四、對于發(fā)燒的血液透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進(jìn)行密切觀察，必要時(shí)隔離透析，并上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門。五、常規(guī)進(jìn)行血液透析的病人應(yīng)該每半年進(jìn)行一次有關(guān)乙肝、丙肝病毒及艾滋病等感染的

28、檢查。六、詳細(xì)詢問病史、查體，根據(jù)病情作出詳細(xì)的透析計(jì)劃。建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。七、嚴(yán)格醫(yī)療文書管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。八、建立良好的醫(yī)患溝通渠道，對于與血液透析相關(guān)的有創(chuàng)操作，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，并簽署知情同意書。九、按照衛(wèi)生部的相關(guān)要求，完成血液凈化病例信息登記工作并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。血液透析中心患者身份識(shí)別制度一、在血液透析治療等操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別查對制度，應(yīng)至少使用兩種身份識(shí)別方法（姓名、年齡、醫(yī)保號(hào)或農(nóng)合卡進(jìn)行雙向核對）。 二、對能有效溝通的患者，實(shí)行雙向核對法，即除了核對治療單、機(jī)

29、位號(hào)以外，還必須要求患者自行說出本人姓名、年齡，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。三、對無法有效溝通的患者，如：昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，必須與家屬有效溝通，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。四、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份，在各診療操作前必須使用兩種以上的身份識(shí)別方法，識(shí)別患者身份。五、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施、交接程序與記錄血液透析中心查對制度一、血液透析中心護(hù)理人員在進(jìn)行血液透析操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查八對一注意；操作前、操作中、操作后；八對制度：對A、B液吸管、機(jī)位號(hào)、姓名、性別、年齡、傳染病系列、治療參數(shù)、動(dòng)、靜脈針穿刺連接；一注意：注意透析過程觀察。二、在血液透析治療

30、中除嚴(yán)格執(zhí)行三查八對一注意制度，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（一）醫(yī)囑：1、每天核對血液透析患者當(dāng)天的醫(yī)囑。 2、執(zhí)行醫(yī)囑前應(yīng)用其他人核對，一個(gè)人上班應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，重復(fù)核對后方能執(zhí)行。 3、非緊急情況不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，遇搶救時(shí)必須把口頭醫(yī)囑復(fù)述無誤后執(zhí)行，并保留用過的空瓶，經(jīng)過兩人核對無誤后方可丟棄，并囑醫(yī)生補(bǔ)寫臨時(shí)醫(yī)囑。（二）在輸血前，應(yīng)經(jīng)兩人核對無誤簽名后方可執(zhí)行，輸血時(shí)應(yīng)執(zhí)行以下規(guī)程：1、檢查血液有無凝血、血袋有無裂縫。2、核對血袋號(hào)、血型、供血者姓名、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血量。3、查對受血者的姓名、血型、血量。（三）操作前嚴(yán)格檢查各類耗材外包裝是否完好，是否在有效期內(nèi)，如有異常，嚴(yán)禁使用。（四）沖洗

31、管路液體及靜脈給藥前要檢查輸液瓶（袋）有無破損、污染，瓶（袋）口有無松動(dòng)、裂縫。藥液有無變質(zhì)、有無沉淀絮狀物等。（五）穿刺前再次核對患者姓名及相關(guān)信息，無誤后進(jìn)行治療。（六）治療開始后再次雙人核對患者姓名、各項(xiàng)參數(shù)以及體外循環(huán)管路的連接情況。（七）抗凝劑配置應(yīng)雙人核對醫(yī)囑、濃度、劑量，使用前要觀察患者有無出血情況。血液透析中心交接班制度一、護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)交接班制度。二、每天集體交接班1次，護(hù)理交班會(huì)由護(hù)士長主持。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，精神集中。三、交接班的內(nèi)容包括：（一）當(dāng)班患者人數(shù)，特殊病情、特殊治療模式、首次透析患者、危重患者、高齡患者、行為異常、有自殺傾向患者的病情變化及心理

32、狀態(tài)等。（二）高位事件危險(xiǎn)因素的分析及預(yù)警：疑難血管通路、導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評估等。（三）血液透析機(jī)是否處于正常工作狀況，若有異常，應(yīng)做記錄并交班。（四）物品、儀器、貴重耗材等。（五）環(huán)境安全、整潔、安靜，符合各項(xiàng)工作要求。四、每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前到科，著裝整潔，符合要求后上崗，交接物品。五、凡在交班過程中發(fā)現(xiàn)的問題由交班護(hù)士負(fù)責(zé)解決，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班護(hù)士承擔(dān)，若經(jīng)常出現(xiàn)同類問題，護(hù)士長應(yīng)調(diào)研在工作流程中是否存不合理的問題，并提出解決方案。 血液透析中心冰箱管理制度一、冰箱定位放置，專人管理。二、冰箱僅用于存放需要低溫保存的藥品和醫(yī)用物品，不得存放其他物品。三、按規(guī)定每日監(jiān)測冰箱溫

33、度，并作記錄。四、冰箱內(nèi)藥、物品分類放置，并按效期先后順序排列和取用。五、每周對冰箱內(nèi)的藥品進(jìn)行清理檢查，確保無過期、失效、變質(zhì)藥品。六、每周對冰箱進(jìn)行清理擦拭消毒，并作記錄。七、定期進(jìn)行除霜處理，保證藥品外包裝無潮濕發(fā)霉現(xiàn)象。血液透析中心健康宣教制度一、新病人入院時(shí)護(hù)士應(yīng)熱情接待，詳細(xì)為病人介紹血透環(huán)境，血透規(guī)章制度。二、新病人對血液透析有恐懼感，主管護(hù)士應(yīng)向病人及親屬解釋血透的治療原理和效果。解除患者恐懼心理，準(zhǔn)確測量透析前體重。三、新病人由首次透析主管護(hù)士給予健康宣教，包括疾病知識(shí)、飲食知識(shí)、靜脈導(dǎo)管護(hù)理、內(nèi)瘺鍛煉及護(hù)理等，并且發(fā)放相關(guān)的健康宣教資料。四、健康宣教后要記錄在健康宣教本。五

34、、老病人由主管護(hù)士在上機(jī)后根據(jù)不同情況給予適當(dāng)?shù)男?，包括飲食注意事?xiàng)、導(dǎo)管護(hù)理、用服藥指導(dǎo)、內(nèi)瘺保護(hù)等。六、做宣教時(shí)要同時(shí)對病人給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者樹立生活的信心，積極的、樂觀的生活態(tài)度，保持良好的心情，堅(jiān)持規(guī)律的、充分透析和治療。血液透析中心人員管理制度一、醫(yī)務(wù)人員（一）上崗前應(yīng)接受消毒隔離基本知識(shí)培訓(xùn)。（二）患有血源性傳播疾病的醫(yī)務(wù)人員，在進(jìn)行所有侵入性操作、接觸粘膜組織和破損皮膚、接觸患者有戴手套指征時(shí)，均應(yīng)戴雙層手套。（三）每年至少接受1次健康體檢，包括HBV（乙肝病毒）、HCV（丙肝病毒）、HIV(人免疫缺陷病毒)等血源性傳播疾病病原體相關(guān)標(biāo)志物的檢查，HBV標(biāo)志物全部陰性和僅抗

35、-HBc 呈陽性者應(yīng)接種全程乙肝疫苗，抗-HBs10Mu/ml者應(yīng)追加一劑乙肝疫苗加強(qiáng)免疫。 （四）應(yīng)遵循無菌操作技術(shù)原則，不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或深靜脈置管進(jìn)行肝素封管。（五）應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，進(jìn)入工作區(qū)應(yīng)先洗手，預(yù)期有血液、體液暴露時(shí)應(yīng)穿戴個(gè)人防護(hù)裝備如手套、口罩、防護(hù)面罩或護(hù)目鏡等。（六）應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，以下情況應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。1、接觸患者前；2、進(jìn)行清潔或無菌操作前；3、接觸液體后；4、接觸患者后；5、接觸患者周圍環(huán)境后。需注意的是：戴手套不能取代手衛(wèi)生，戴手套前或脫手套后，仍需執(zhí)行手衛(wèi)生。（七）發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，立

36、即進(jìn)行現(xiàn)場處理，并向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告，按照指導(dǎo)采取相應(yīng)處置措施。（八）護(hù)理人員應(yīng)相對固定，照顧乙肝和丙肝陽性患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝陰性患者。二、透析患者（一）對于第一次開始透析的新入患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋體等感染標(biāo)志物檢查。（二）對長期透析患者應(yīng)每6個(gè)月復(fù)查HBV、HCV、HIV和梅毒感染標(biāo)志物，對于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)檢測；對HCV抗體陽性患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及功能指標(biāo)檢測，保留原始記錄并記錄。（三）透析患者在透析過程中出現(xiàn)HBV、HCV感染標(biāo)志物陽性時(shí)，應(yīng)立即對密切接觸者進(jìn)行H

37、BV、HCV感染標(biāo)志物檢測。（四）對有HBV或HCV暴露，懷疑可能感染的患者，如輸血等，如果病毒感染標(biāo)志物檢測陰性，在13個(gè)月后應(yīng)重復(fù)檢測病毒感染標(biāo)志物。（五）對于伴有發(fā)熱的透析者，應(yīng)提供口罩、速干手消毒劑，條件許可時(shí)應(yīng)單間隔離透析。（六）HBsAg(+)、抗-HIV（+）患者宜到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。（七）當(dāng)血源性傳播疾病病原體感染標(biāo)志物初次檢測為陰性，再次檢測呈陽性時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。（八）告知患者血液透析可能帶來血源性傳播疾病，要求患者遵守血液凈化室（中心）有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測等，并簽署透析治療知情同意書。（九）對于乙肝表面抗原、抗體均陰性的患者

38、，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)建議其接種乙肝疫苗。（十）建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件中明確標(biāo)識(shí)。血液透析中心護(hù)理管理制度一、血液透析中心布局、設(shè)施設(shè)備、專業(yè)設(shè)置、人員配備符合血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)、血液透析室管理規(guī)范要求。二、布局、流程滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，有預(yù)防交叉感染的措施。三、室內(nèi)物品存放規(guī)范，保持清潔、整齊、舒適、空氣新鮮。四、建立健全血液透析中心相關(guān)工作制度，崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范。五、對護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，合理配置護(hù)理人力。六、嚴(yán)格執(zhí)行患者接診制度，對患者進(jìn)行血液傳播性疾病檢測，及時(shí)妥善安置透析患者，護(hù)理人員掌握血液透析患者的觀察護(hù)理要點(diǎn)

39、、心理需求，護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位，護(hù)理記錄客觀、及時(shí)、完整。應(yīng)采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行健康教育，包括對患者的飲食指導(dǎo)、透析原理、治療過程、設(shè)備安全、并發(fā)癥防護(hù)、用藥及居家指導(dǎo)等，提高患者自我管理能力。七、建立透析設(shè)備檔案，有效落實(shí)設(shè)備維護(hù)制度，專人管理、定期保養(yǎng)維修，記錄規(guī)范。八、各種透析器材、透析液符合國家標(biāo)準(zhǔn)。九、嚴(yán)格執(zhí)行血液透析中心醫(yī)院感染管理制度、無菌操作規(guī)范、手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理規(guī)定。十、質(zhì)量控制小組定期對血液透析中心工作質(zhì)量進(jìn)行督查，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行原因分析、改進(jìn)及評價(jià)。血液透析中心安全管理制度一、科室成立質(zhì)量與安全管理小組，建立科室安全管理制度，建立血液凈化技術(shù)操作規(guī)范、搶救

40、應(yīng)急預(yù)案。二、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范。三、加強(qiáng)公共區(qū)域設(shè)施的管理，注意門、窗、水、電的安全；室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙、禁止使用明火；消防通道保持通暢；消防設(shè)施標(biāo)識(shí)明顯無遮擋，定期檢查，保證完好。四、搶救藥品、器材等做到“六定”，處于完好備用狀態(tài)。五、各種儀器、設(shè)備設(shè)專人管理，定位放置，有使用、檢查、保養(yǎng)、維修記錄，確保功能正常，護(hù)士應(yīng)熟練掌握操作流程及使用注意事項(xiàng)。六、定期對急救、應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士應(yīng)掌握各項(xiàng)預(yù)案。七、加強(qiáng)陪人及患者管理，認(rèn)真做好宣教。八、加強(qiáng)對患者的動(dòng)態(tài)評估，關(guān)注患者心理狀態(tài)，對有自殺傾向的患者必須專人看護(hù)，并做好心理疏導(dǎo)，必要時(shí)采取措施，避免意外發(fā)生。九、加強(qiáng)對疑難患者

41、血管通路、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估等高危事件危險(xiǎn)因素的分析及預(yù)警，嚴(yán)防管道滑脫等意外發(fā)生。十、嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染。十一、科室定期分析質(zhì)量與安全管理中存在問題，并持續(xù)改進(jìn)，遇有緊急問題隨時(shí)召開會(huì)議。血液透析中心搶救制度一、血液透析中心應(yīng)備有監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、急救車等專用搶救設(shè)施。二、急救車及專用搶救設(shè)備應(yīng)定數(shù)量、定放置地點(diǎn)、定專人管理、定期檢查維修。三、血液透析中心護(hù)士應(yīng)熟悉搶救措施，掌握急救技能，備齊搶救物品，服從醫(yī)生指揮，準(zhǔn)確完成各項(xiàng)工作。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)進(jìn)行現(xiàn)場組織，做到分工明確，緊密配合。四、搶救時(shí)，護(hù)理人員要密切觀察患者病情變化。護(hù)士在醫(yī)生到達(dá)前，應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)給予相應(yīng)處理：如吸氧、吸痰、

42、測量生命體征、建立靜脈通道、人工輔助通氣、胸外心臟按壓等。在搶救的過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)做到“聽、問、看、補(bǔ)”，認(rèn)真、仔細(xì)核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時(shí)所用藥品的空瓶，經(jīng)2人核對后方可棄去。在搶救的過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)搶救記錄。五、搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場及用物，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點(diǎn)搶救藥品，及時(shí)補(bǔ)充，急救物品完好率達(dá)100%。 血液透析中心病案登記及管理制度一、血液透析患者必須實(shí)名制登記。二、認(rèn)真登記患者相關(guān)信息，包括姓名、年齡、性別、住址、有效證件、聯(lián)系方式、工作單位等。三、首次透析時(shí)詳細(xì)了解及記錄既往病史、現(xiàn)病史、過敏史、詳細(xì)查體記錄及各種化驗(yàn)單等。病程記錄包

43、括患者透析小結(jié)，化驗(yàn)檢查，透析處方調(diào)整等。四、透析記錄單認(rèn)真記錄各項(xiàng)參數(shù)，包括患者每次透析情況及血液凈化模式、藥物用量、病情變化及處理過程透析前透析后體重等。五、護(hù)士在書寫病歷的時(shí)候必須如實(shí)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院護(hù)理文件書寫制度。六、書寫時(shí)字跡工整、清晰，醫(yī)學(xué)用語恰當(dāng)準(zhǔn)確。所有醫(yī)囑必須核對并且簽字。七、質(zhì)控人員定期對病案質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控及反饋。八、每月有專人進(jìn)行整理歸檔，要求專人專放，以方便查閱，可根據(jù)科室情況對病歷進(jìn)行保存。九、建立專用病案室，要求環(huán)境清潔、干燥。血液透析中心設(shè)備管理制度一、每臺(tái)透析機(jī)設(shè)有編號(hào)及建立維修登記本，日常保養(yǎng)與消毒按照廠家工程師要求執(zhí)行，出現(xiàn)故障時(shí)由廠家的相關(guān)技術(shù)人員維修，

44、并登記故障原因及排除方法。二、每日對水處理機(jī)表面進(jìn)行擦拭，巡視水處理機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，每日監(jiān)測電導(dǎo)率，每天監(jiān)測水硬度及總氯，并記錄，每季度進(jìn)行細(xì)菌內(nèi)毒素的檢測，記錄存檔，定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行消毒，有維護(hù)及消毒記錄。三、每周檢查監(jiān)護(hù)儀運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常并登記，如有故障，及時(shí)排除，并登記故障原因及排除方法。四、物品在有效期內(nèi)使用。消毒藥劑，放于陰涼處，遠(yuǎn)離易燃易爆物品，保證清潔衛(wèi)生。 血液透析中心設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)制度一、血透機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)（一）為每一臺(tái)透析機(jī)建立檔案，內(nèi)容包括透析機(jī)出廠信息、操作運(yùn)轉(zhuǎn)和維修記錄。（二）透析機(jī)每天早上應(yīng)該進(jìn)行自檢，自檢全部通過以后方可進(jìn)行治療，不允許人為跳過自檢程序。（三）每個(gè)治療

45、班次之間應(yīng)該進(jìn)行透析機(jī)的內(nèi)外消毒。（四）每班治療結(jié)束時(shí)必須按廠家要求進(jìn)行透析機(jī)的脫鈣、消毒。（五）定期對透析機(jī)的狀況進(jìn)行檢查校準(zhǔn)，包括配比的透析液PH值，電導(dǎo)率，漏血報(bào)警，氣泡監(jiān)測，確保對患者的安全。（六）每周用反滲水清洗透析液接頭、旁路接頭、消毒液接頭，防結(jié)晶。二、水處理設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)（一）為水處理設(shè)備建立檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息、消毒和沖洗記錄、問題和維護(hù)保養(yǎng)記錄。（二）定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗并登記。（三）脫鈣、消毒程序按廠家要求進(jìn)行。（四）每日檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、每日記錄硬度、氯含量，每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)，每季內(nèi)毒素檢測，每年進(jìn)行一次微量元素的檢測，水質(zhì)符

46、合國家血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2015）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。血液透析中心設(shè)備的使用、維護(hù)制度一、血液透析機(jī)的操作必須由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員操作。二、透析機(jī)自檢未通過，管路不得與患者連接。三、透析的參數(shù)根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定和更改。四、工作人員定期檢查透析機(jī)的儀器附件是否齊全、螺絲是否松動(dòng)、性能是否良好、運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常等。五、透析機(jī)在自檢通過或治療過程中出現(xiàn)異常要注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并記錄故障代碼。不能解除的故障及時(shí)聯(lián)系技師。六、每次維修后，及時(shí)登記：設(shè)備型號(hào)，故障代碼、原因，發(fā)生時(shí)間及維修方法。七、血液透析機(jī)應(yīng)該處于良好運(yùn)行的工作狀態(tài)，每一臺(tái)血液透析機(jī)應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄；每半年應(yīng)該對血液透析機(jī)進(jìn)行

47、技術(shù)參數(shù)的校對。此項(xiàng)工作由機(jī)器的生產(chǎn)廠家完成。八、每次透析后應(yīng)該校準(zhǔn)血液透析機(jī)的工作參數(shù)，按照生產(chǎn)廠家的要求進(jìn)行消毒，化學(xué)消毒或熱消毒。血液透析中心庫房管理制度一、血透室?guī)旆吭O(shè)在清潔區(qū)，各種物品按類存放。二、庫房物品要建賬，做到登記賬目及時(shí)。三、各種物資未經(jīng)批準(zhǔn)不得外借，不準(zhǔn)私用。四、庫房內(nèi)不得存放私人物品。五、庫房門要隨時(shí)上鎖，下班前注意檢查，減少進(jìn)出人員。六、注意安全，庫房內(nèi)嚴(yán)禁私拉亂接電源及用電器，保持通風(fēng)、干燥、清潔，做到防火、防盜、防爆、防潮，嚴(yán)禁煙火。 血液透析中心透析器材提取使用制度一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，遵醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)本班透析所需透析器材的數(shù)量、型號(hào)。二、由兩名護(hù)士共同到倉庫提取透析

48、器材。三、提取透析器時(shí)注意檢查透析器材有無過期及破損等現(xiàn)象。四、發(fā)現(xiàn)異常情況，如：透析器材超過有效期、包裝破損、透析器破裂等及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，并及時(shí)登記于透析器材不良反應(yīng)記錄本上。五、提取完成后由兩名護(hù)士共同核對并登記與透析器材使用記錄本上。透析器材提取使用流程嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，遵醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)本班透析所需透析器材的數(shù)量、型號(hào)由兩名護(hù)士共同到倉庫提取透析器材檢查透析器材有無過期及破損等現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)異常情況，如：透析器材超過有效期、包裝破損、透析器破裂等及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，并及時(shí)登記于透析器材不良反應(yīng)記錄本上提取完成后由兩名護(hù)士共同核對并登記與透析器材使用記錄本上一次性醫(yī)療用品管理制度與使用流程一、一次性使

49、用的醫(yī)療衛(wèi)生用品由器械科統(tǒng)一采購，臨床科室不得私自采購和試用。二、一次性使用的醫(yī)療用品只能一次性使用，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場。三、使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損，過了有效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時(shí)若發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況，應(yīng)立即停止使用，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門。四、物品在有效期內(nèi)使用。消毒藥劑，放于陰涼處，遠(yuǎn)離易燃易爆物品，保證清潔衛(wèi)生。五、一次性使用無菌

50、醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定處置。一次性醫(yī)療用品使用流程一次性醫(yī)用耗材發(fā)現(xiàn)使用過程中或使用后存在非正常的不良反應(yīng)，及時(shí)處理并報(bào)告，或向科主任醫(yī)院報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士觀察使用情況醫(yī)師、護(hù)士根據(jù)需要規(guī)范使用使用前進(jìn)行質(zhì)量檢查，確定無質(zhì)量問題方可使用，并在病歷留存質(zhì)量證明專人保管建立使用登記本設(shè)有一定數(shù)量的基數(shù) 新產(chǎn)品有審批和質(zhì)量驗(yàn)證經(jīng)調(diào)查確有質(zhì)量問題，向相應(yīng)上級(jí)部門報(bào)告血液透析中心急診透析管理制度一、對于急診透析的患者必須在治療前認(rèn)真詢問乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查并抽血化驗(yàn)。二、認(rèn)真登記姓名、性別、年齡、診斷、家庭住址及聯(lián)系方式。三、使用急診透析機(jī)四、告知患者血液透析可能帶來

51、的血源性傳染疾病，患者必須遵守血液凈化室有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定，并簽署治療知情同意書。透析器復(fù)用本院禁用，使用一次性透析器。五、按病例書寫規(guī)范書寫病例六、透析前，過程中、結(jié)束后工作人員均按隔離病人消毒隔離工作制度進(jìn)行規(guī)范操作。血液透析中心人員緊急替代制度一、血液透析中心遇有突發(fā)事件或危重急診患者，工作人員緊缺的情況下由當(dāng)班者及時(shí)通知科主任或護(hù)士長，護(hù)士長及時(shí)通知人員加班。二、加班人員接到通知后必須30分鐘到位，不得以任何理由推諉拒絕，否則按曠工對待。三、節(jié)假日值班人員必須24小時(shí)開通手機(jī)，保持聯(lián)系暢通。四、周一至周日由本周值班人員負(fù)責(zé)急診透析患者的透析。五、對加班的假，科室在人員不緊張的情況

52、下給予補(bǔ)休。緊急狀態(tài)下護(hù)理人員調(diào)配方案為了保證突發(fā)緊急狀態(tài)下病人及時(shí)得到救治，保證工作人員及時(shí)到位，確保救治工作正常進(jìn)行，特制定調(diào)整方案。一、嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告制度，有突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，值班人員首先應(yīng)報(bào)告科室科主任，護(hù)士長 ，科主任和護(hù)士長根據(jù)情況調(diào)配本科工作人員。二、成立科室應(yīng)急小組：組 長：燕群峰（電話：組長：閆瑩（電話： 員：蒙莉莉（電話：王冠玲（電話：寧晨（電話：劉晨（電話：姜涵頤（電話：劉藝華（電話：）15009

53、182167 三、工作職責(zé)（一）科室護(hù)理人員緊缺時(shí)替代要求1、科室因工作繁忙而人員緊缺時(shí)，護(hù)士長在本科內(nèi)進(jìn)行調(diào)配，及時(shí)替代。2、所調(diào)配人員應(yīng)具備一定的工作能力，能完成科室的各項(xiàng)工作任務(wù)。3、在夜間或節(jié)假日值班時(shí)，值班人員因特殊原因不能繼續(xù)工作，或有疑難操作不能完成時(shí)，要立即向護(hù)士長匯報(bào)，及時(shí)頂替完成工作任務(wù)。（二）緊急狀態(tài)時(shí)工作要求 1、接到重大搶救命令，迅速組織準(zhǔn)備工作，通知應(yīng)急小組立即到位，并根據(jù)情況做出相應(yīng)措施完成搶救工作2、應(yīng)急小組成員在接急救電話時(shí)要及時(shí)到位，不得耽擱，推諉。3、必要時(shí)全科護(hù)理人員要全員參加，統(tǒng)一服從調(diào)配。四、突發(fā)事件報(bào)告程序值班護(hù)士 - 護(hù)士長 科主任 - 護(hù)理部主

54、任 - 業(yè)務(wù)副院長 - 院長；特殊情況下，可根據(jù)具體情況越級(jí)上報(bào)或直接通知有關(guān)人員，也可向其科室請求緊急援助。血液透析中心急救設(shè)備管理制度一、搶救車及搶救儀器定位放置。二、搶救車內(nèi)的物品、藥品放在車內(nèi)指定位置。三、定時(shí)查對搶救車內(nèi)物品，定期測試心電監(jiān)護(hù)儀保證搶救設(shè)備功能完好，物品、藥品在有效期內(nèi)。近效期的物品、藥品應(yīng)及時(shí)使用或更換；發(fā)現(xiàn)的器械問題應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)部門維修。四、搶救車內(nèi)的物品、藥品僅供搶救時(shí)使用；非搶救情況，不得挪用，搶救結(jié)束責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)在本班內(nèi)補(bǔ)齊。五、所有護(hù)士必須熟知搶救用物放置位置，熟練掌握搶救儀器的操作及使用，熟知搶救藥物的作用機(jī)制及用法。六、每位護(hù)士有責(zé)任保持搶救車內(nèi)物品清潔、整齊、定位放置。七、搶救車專人負(fù)責(zé)管理。血液透析中心職業(yè)安全防護(hù)制度為保護(hù)血液凈化室衛(wèi)生人員職業(yè)健康，避免接觸病人血液、體液、分泌物等有害因素而導(dǎo)致的疾病，特制定此制度，要求血液凈化室全體衛(wèi)生人員認(rèn)真遵照執(zhí)行。一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染、是否有破損的皮膚與粘膜，接觸上訴物質(zhì)者必須進(jìn)行隔離預(yù)防。二、基本要求：（一）要防止血源性疾病和非血源性疾病的傳播；（二）強(qiáng)調(diào)做好雙向防護(hù)：既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（三）根據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相應(yīng)的