診斷學(xué)基礎(chǔ)課件：黃疸

1、黃黃 疸疸 jaundice 血清膽紅素正常值血清膽紅素正常值 總膽紅素總膽紅素( ( TB ) ) 1.7-17.11.7-17.1 mol/Lmol/L(0.1-1.0mg/dl)(0.1-1.0mg/dl) 結(jié)合膽紅素（結(jié)合膽紅素（CB） 0-3.420-3.42 mol/L(0-0. 2mg/dl)mol/L(0-0. 2mg/dl) 非結(jié)合膽紅素（非結(jié)合膽紅素（UCB） 1.7-13.681.7-13.68 mol/L(0.1-0. 8mg/dl)mol/L(0.1-0. 8mg/dl) ( ( CB/TB 20% ) 20% ) 定義定義 由于某些由于某些原因原因致使血清中總致使血

2、清中總膽紅素膽紅素濃濃 度升高超過度升高超過34.2 34.2 mol/Lmol/L而導(dǎo)致了皮膚而導(dǎo)致了皮膚 、 黏膜黏膜 、鞏膜、體液或其他組織、鞏膜、體液或其他組織黃染黃染的的 一種醫(yī)學(xué)現(xiàn)象。一種醫(yī)學(xué)現(xiàn)象。 血清中血清中總總膽紅素膽紅素濃度濃度增高增高在在17.1-17.1- 34.2 34.2 mol/Lmol/L（1.0-2.0 1.0-2.0 mg/dlmg/dl）之間，）之間， 肉眼看不出黃疸，稱肉眼看不出黃疸，稱隱性黃疸隱性黃疸。 膽紅素的來源膽紅素的來源 1.1.衰老的紅細(xì)胞衰老的紅細(xì)胞主要來源（占主要來源（占80%-80%- 85%85%），每天生成膽紅素），每天生成膽紅素2

3、50mg250mg 2.2.旁路膽紅素（旁路膽紅素（15%-20%15%-20%）10-30mg10-30mg，包括，包括 骨髓幼稚紅細(xì)胞以及肝中含有亞鐵骨髓幼稚紅細(xì)胞以及肝中含有亞鐵 血紅素的蛋白質(zhì)（過氧化氫酶、過血紅素的蛋白質(zhì)（過氧化氫酶、過 氧化物酶、細(xì)胞色素酶與肌紅蛋白）氧化物酶、細(xì)胞色素酶與肌紅蛋白） 黃疸分類黃疸分類 按病因?qū)W分類：按病因?qū)W分類： 溶血性黃疸溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸 先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸 按膽紅素性質(zhì)分類：按膽紅素性質(zhì)分類： 以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸 以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸

4、以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸 混合性黃疸混合性黃疸 溶血性黃疸溶血性黃疸 病因病因: 凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn) 生生 溶血現(xiàn)象的疾病溶血現(xiàn)象的疾病 先天性溶血性貧血：海洋性貧血、遺傳先天性溶血性貧血：海洋性貧血、遺傳 性球形紅細(xì)胞增多癥性球形紅細(xì)胞增多癥 后天性獲得性溶血性貧血：自免溶、新后天性獲得性溶血性貧血：自免溶、新 生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、 蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋 白尿引起的溶血白尿引起的溶血 溶血性黃疸溶血性黃疸 以以UCB升高為主的黃疸）升高為主的黃疸） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 黃

5、疸：輕度，呈黃疸：輕度，呈淺檸檬色淺檸檬色 急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐及急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐及 血紅蛋白尿血紅蛋白尿（尿呈醬油色），嚴(yán)重的（尿呈醬油色），嚴(yán)重的 可有急性腎功能衰竭可有急性腎功能衰竭 慢性溶血：脾腫大慢性溶血：脾腫大 貧血：蒼白、乏力、頭昏貧血：蒼白、乏力、頭昏 實驗室檢查實驗室檢查 n血清血清TBTB升高，以升高，以UCB為主，為主，CB基本正常；基本正常； CB/TB 15-20% 30-40% 30-40% 尿中結(jié)合膽紅素尿中結(jié)合膽紅素定性試驗定性試驗陽性陽性 尿中尿膽原可增高，但在疾病高峰，因尿中尿膽原可增高，但在疾病高峰，因 肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺

6、如肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如 糞中尿膽原含量視肝內(nèi)淤膽程度而定，糞中尿膽原含量視肝內(nèi)淤膽程度而定， 可正?；驕p少或缺如可正?；驕p少或缺如 不同程度的肝功能損害不同程度的肝功能損害 膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸 病因和分類：病因和分類： 肝內(nèi)膽汁淤積性肝內(nèi)膽汁淤積性 肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、 癌栓、華枝睪吸蟲病癌栓、華枝睪吸蟲病 肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、 藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、 妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸 肝外膽汁淤積性：膽總管的狹窄、結(jié)石、腫肝

7、外膽汁淤積性：膽總管的狹窄、結(jié)石、腫 瘤、炎癥水腫、蛔蟲等阻塞所致瘤、炎癥水腫、蛔蟲等阻塞所致 膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸 發(fā)病機制發(fā)病機制: 機械因素：膽道阻塞，阻塞上方的壓機械因素：膽道阻塞，阻塞上方的壓 力升高，膽管擴張，最后導(dǎo)致小膽管力升高，膽管擴張，最后導(dǎo)致小膽管 與毛細(xì)膽管破裂，與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反膽汁中的膽紅素反 流入血中流入血中 膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透 性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致 膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 黃疸：黃疸：暗黃色甚至黃綠色暗黃色甚至

8、黃綠色 皮膚搔癢皮膚搔癢（因膽鹽和其膽汁成分反流入（因膽鹽和其膽汁成分反流入 體循環(huán)內(nèi)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢所體循環(huán)內(nèi)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢所 致）致） 心動過緩心動過緩 糞色淺甚至白陶土色糞色淺甚至白陶土色 尿色深尿色深 實驗室檢查實驗室檢查 血清血清TBTB升高，以升高，以CB升高為主升高為主 CB/TB 50-60% 50-60% 尿膽紅素試驗陽性尿膽紅素試驗陽性 尿膽原及糞膽素減少或缺如尿膽原及糞膽素減少或缺如 血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高 三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別 先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸 肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄有肝細(xì)胞對膽紅素的攝取

9、、結(jié)合及排泄有 先天性缺陷：先天性缺陷： . Gilbert綜合征綜合征 . . Dubin-Johnson綜合征綜合征 伴隨癥狀伴隨癥狀 伴隨癥狀對診斷有重要意義伴隨癥狀對診斷有重要意義 發(fā)熱發(fā)熱 上腹痛上腹痛 肝腫大肝腫大 膽囊腫大膽囊腫大 脾腫大脾腫大 腹水腹水 伴隨癥狀伴隨癥狀 伴發(fā)熱：伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、急性膽管炎、肝膿腫、 敗血癥、敗血癥、 急性病毒性肝炎、急性病毒性肝炎、 鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病 伴上腹劇痛：伴上腹劇痛：膽道結(jié)石、肝膿腫、膽道結(jié)石、肝膿腫、 膽道蛔蟲病、原發(fā)性肝癌膽道蛔蟲病、原發(fā)性肝癌 伴肝腫大：伴肝腫大：病毒性肝炎、急性膽病毒性肝炎、急性膽 道感染或阻

10、塞、原發(fā)或繼發(fā)性道感染或阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性 肝癌肝癌 伴隨癥狀伴隨癥狀 伴膽囊腫大：伴膽囊腫大：膽總管有梗阻，見于胰頭膽總管有梗阻，見于胰頭 癌、壺腹癌、膽總管癌癌、壺腹癌、膽總管癌 伴脾腫大：伴脾腫大：病毒性肝炎、敗血征、鉤端病毒性肝炎、敗血征、鉤端 螺旋體病、瘧疾、肝硬化、溶血性貧螺旋體病、瘧疾、肝硬化、溶血性貧 血及淋巴瘤血及淋巴瘤 伴腹水：伴腹水：肝硬化、重癥肝炎、肝癌肝硬化、重癥肝炎、肝癌 鑒別診斷鑒別診斷 n1、假性黃疸、假性黃疸 n 某些藥物如阿的平，食物如胡蘿某些藥物如阿的平，食物如胡蘿 卜、柑橘可引起皮膚黃染，但多在暴卜、柑橘可引起皮膚黃染，但多在暴 露部位為主，血膽紅素不高

11、。露部位為主，血膽紅素不高。 n2、球結(jié)膜下脂肪堆積、球結(jié)膜下脂肪堆積 n 多見于老年人，黃色不均勻，內(nèi)多見于老年人，黃色不均勻，內(nèi) 眥明顯，皮膚不黃，血膽紅素不高。眥明顯，皮膚不黃，血膽紅素不高。 病例病例 n 患者患者，男性，男性，36歲，未婚，干部，湖南長沙人。因食欲歲，未婚，干部，湖南長沙人。因食欲 下降、乏力下降、乏力5天，皮膚鞏膜黃染天，皮膚鞏膜黃染1天入院?；颊咛烊朐骸；颊?天前因受涼而出天前因受涼而出 現(xiàn)食欲下降，全身乏力。感畏寒，無發(fā)熱、腹痛等不適。今日發(fā)現(xiàn)食欲下降，全身乏力。感畏寒，無發(fā)熱、腹痛等不適。今日發(fā) 現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，小便呈濃茶樣，腹瀉現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，小便呈濃茶樣，

12、腹瀉3次，稀水樣便而就診，次，稀水樣便而就診， 既往有乙肝標(biāo)志物既往有乙肝標(biāo)志物HBsAg(+) HBeAg(+) HBcAg(+) 、否認(rèn)肺、否認(rèn)肺 結(jié)核、痢疾、傷寒結(jié)核、痢疾、傷寒”等病史。等病史。 n查體：生命體征平穩(wěn)，皮膚鞏膜中度黃染，未見蜘蛛痣及肝掌，查體：生命體征平穩(wěn)，皮膚鞏膜中度黃染，未見蜘蛛痣及肝掌， 腹平軟，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。腹平軟，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。 n入院化驗：入院化驗：WBC 5.8109/L, N 0.75 L 0.25 n TB 93.9umol/L CB 46.5umol/L n問：問：1、該患者最可能是那種類型黃疸

13、？、該患者最可能是那種類型黃疸？ n 2、為確定診斷，你認(rèn)為還需要作什么化驗與檢查？可能會、為確定診斷，你認(rèn)為還需要作什么化驗與檢查？可能會 有什么結(jié)果？有什么結(jié)果？ n名詞解釋：名詞解釋： n1、黃疸黃疸：是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、：是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、 粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征 n2、隱性黃疸隱性黃疸：是指血清膽紅素在：是指血清膽紅素在17.1- 34.2umol/L之間，臨床上不易覺察膽紅素升之間，臨床上不易覺察膽紅素升 高所致的癥狀與體征高所致的癥狀與體征 n3、膽紅素的腸肝循環(huán)膽紅素的腸肝循環(huán)：小部分尿膽元在腸內(nèi)：小部分尿膽元在腸內(nèi) 被吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，其中的大部分被吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，其中的大部分 再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素。又隨膽汁排入腸內(nèi)，形