顱腦損傷病歷(借鑒參照)

1、許昌市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科顱腦損傷病歷（第1頁(yè)）床號(hào)門診號(hào)住院號(hào)姓名性別年齡職業(yè)已、未婚左、右利家庭住址郵編病史提供者聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話與病人關(guān)系可靠程度聯(lián)系人地址過(guò)敏史（代）主訴:現(xiàn)病史：受傷時(shí)間年月日時(shí)分。入院時(shí)間年月日時(shí)分。受傷后小時(shí)分進(jìn)入急診室，小時(shí)分進(jìn)入病房。受傷原因 工傷、交通、運(yùn)動(dòng)、墜落、歐擊、火器傷、其他 損傷機(jī)理 加速、減速、直接擠壓、間接原發(fā)昏迷 無(wú)；有，持續(xù)時(shí)間 時(shí) 分。中間清醒或意識(shí)好轉(zhuǎn)無(wú)；有，持續(xù)時(shí)間 時(shí) 分。繼發(fā)昏迷 無(wú)；有，持續(xù)時(shí)間 時(shí) 分。傷后：頭痛（無(wú) 有）嘔吐（無(wú) 有）抽搐（無(wú) 有）失語(yǔ)（無(wú) 有） 肢體癱瘓（無(wú)；有）大便失禁（無(wú) 有）小便失禁（無(wú) 有）曾作

2、何急救措施：其他情況：即往史：癲癇（無(wú) 有） 高血壓（無(wú) 有） 心臟?。o(wú)；有）傳染?。o(wú)；有）輸獻(xiàn)血史（無(wú)；有）糖尿?。o(wú)；有）肝腎病史（無(wú)；有）外傷史（無(wú)；有 ）其它昏迷史（無(wú)；有 原因）個(gè)人史：婚姻史：富農(nóng)僅倍巷考，険盾豆腳可刪徐月經(jīng)生育史：許昌市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科顱腦損傷病歷（第2頁(yè)）姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)家族史：一般體格檢查血壓：/mmHg脈搏：次/分體溫：呼吸：正常（次/分）異常（次/分)意識(shí)狀態(tài)：清醒煩躁嗜睡昏睡淺昏迷昏迷深昏迷頭皮、顱骨及腦損害：頭皮（擦傷、挫傷、血腫、裂傷等）：顱骨：腦組織：五官科情況：正常 正常 正常 正常眼 耳 鼻 口 其他：胸、腹、脊柱及四肢等：神經(jīng)系

3、統(tǒng)檢查檢查合作情況：合作否語(yǔ)言:正常 失語(yǔ)（）瞳孔 大小:左毫米 右毫米； 形狀:左 右 ;直接光反射：左 右 ;間接光反射：左 右;調(diào)節(jié)反射輻輳反射眼底：正常 異常（ 眼球活動(dòng)障礙：同向凝視（左/右）外展麻痹（左/右/雙側(cè)）其他：面神經(jīng)損害：聽神經(jīng)損害：姓名許昌市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 顱腦損傷病歷（第3頁(yè)）性別年齡床號(hào)住院號(hào)其他顱神經(jīng)損害：腦膜刺激征：無(wú)有（頸強(qiáng)直Kernig征Brudz in ski征)肌力（0V級(jí)）：正常 異常（左上右上左下右下)肌張力：正常異常（左上右上左下右下)肢體強(qiáng)直：無(wú)有（四肢伸直、雙上肢屈曲雙下肢伸直、不規(guī)則狀）肢體抽搐：無(wú)有（左上右上左下右下)淺反射腹壁反射足

4、跖反射提睪反射肛門反射上中下左右深反射肱二頭肌肱三頭肌橈骨膜膝腱跟腱陣攣?zhàn)笥也±矸瓷銪ab in sk 征Chaddock 征Hoffma n 征其他左右（亢進(jìn)+正常+減弱+ 消失Q）小腦體征：感覺(jué)反射:腦干反射：BRAINDEAD腦死亡菖玄僅倍巷考，醍恨負(fù)腳可刪禰& Fronto-orbicular前頷-眼反射4亠 Vertical oculovestibuJar垂直眼前庭反射 3, PupHlary light瞳孔對(duì)光反射2, Horizontal oculovestibuJar水平眼前庭反射1. Oculocardiac眼心反射| 0_ None許昌市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 顱腦損傷病歷（第4頁(yè)）姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào) 格拉斯哥評(píng)分（GCS,the Glasgow Coma Scale）:睜眼：自動(dòng)睜眼（4）,呼喚后睜眼（5）,刺痛后睜眼（2）,不能睜眼（1）。 語(yǔ)言：回答準(zhǔn)確（5）,回答錯(cuò)亂（4）,語(yǔ)句不清（3）,只能發(fā)音（2）,無(wú)語(yǔ) 言能力（1）。運(yùn)動(dòng)：按吩咐動(dòng)作（6）,刺痛時(shí)能定位（5）,刺痛時(shí)退縮（4）,刺痛后肢體 屈曲（3）,刺痛后肢體過(guò)伸（2）,無(wú)反應(yīng)（1）。GCS總分：分。輔