項(xiàng)痹病診療方案

1、項(xiàng)痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┰\療方案一、中西醫(yī)病名（一）中醫(yī)病名及定義項(xiàng)痹?。═CD編碼：BNV261,是由于正虛勞損，筋脈失養(yǎng)，或風(fēng) 寒濕熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)， 影響氣血運(yùn)行， 以頸項(xiàng)部疼痛麻木， 痛及頭、 肩、背、上肢，并可伴有眩暈等為主要癥狀的病癥。（二）西醫(yī)病名及定義神經(jīng)根型頸椎?。↖CD-10編碼：M47.221+G55.2*）,是由于頸椎間盤變性、頸鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大，刺激或壓迫相應(yīng)水 平的神經(jīng)根，并出現(xiàn)以頸肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻 木、無力為主要臨床表現(xiàn)的疾病。二、診斷（一）疾病診斷參照 2009 年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)頸椎病診治與 康復(fù)指南。1. 具

2、有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征。2. 椎間孔擠壓試驗(yàn)或 / 和臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。3. 影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合。（二）疾病分期1. 急性期：臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動(dòng)受限，稍有活被動(dòng)以健肢拖住動(dòng)即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時(shí)難以坐臥,患肢，影響睡眠。2. 緩解期：臨床主要表現(xiàn)為頸僵， 頸肩背部酸沉， 頸椎活動(dòng)受限， 患肢串麻疼痛，可以忍受。3. 康復(fù)期：頸肩部及上肢麻痛癥狀消失， 但頸肩背及上肢酸沉癥 狀仍存，受涼或勞累后癥狀加重。（三）證候診斷1. 風(fēng)寒濕阻證： 頸、肩、上肢竄痛麻木， 以痛為主， 頭有沉重感， 頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊

3、。2. 血瘀氣滯證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。 舌質(zhì)暗，脈弦。3. 痰濕阻絡(luò)證： 頭暈?zāi)垦＃?頭重如裹， 四肢麻木， 納呆。舌暗紅， 苔厚膩，脈弦滑。4. 肝腎不足證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，面 紅目赤。舌紅少苔，脈弦。5. 氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦＃嫔n白，心悸氣短，四肢麻木，倦 怠乏力。舌淡苔少，脈細(xì)弱。三、治療方案（一）推拿治療1. 放松及整復(fù)治療手法：（1）特色頸椎旋轉(zhuǎn)手法：此法為我科李義凱教授治療神經(jīng)根型 頸椎病的經(jīng)驗(yàn)手法，其技術(shù)操作規(guī)范為：1）以右側(cè)為例，患者端坐位，頸部自然放松，醫(yī)者立于患者身后采用按法、揉法、滾法等手法放松患者頸肩部軟組織35min

4、o2）患者頭部主動(dòng)水平旋轉(zhuǎn)至極限角度，最大屈曲至病變節(jié)段， 達(dá)到有固定感，醫(yī)者以右肘部托下頜， 左手托住枕部，輕輕向上牽 引頸部35s。3）囑其放松肌肉，右肘部用短促力快速向上提拉，可聽到一聲 或多聲的彈響聲。同樣手法向左側(cè)提拉1次。4）最后，應(yīng)用提、拿、劈、散、歸、合等手法再放松頸肩部肌群2 . 03 . Omin。每周治療2次，4周為1個(gè)療程。（ 2）其他整復(fù)類手法，包括定位旋轉(zhuǎn)扳法、旋轉(zhuǎn)法可根據(jù)患者 具體情況及耐受性配合我科的特色頸椎旋轉(zhuǎn)手法使用。 或者在完成放 松患者頸肩部軟組織后單獨(dú)使用。1）定位旋轉(zhuǎn)扳法：以向右旋轉(zhuǎn)為例。患者坐位，醫(yī)生站于患者后方，以左手拇指指腹推頂在患者病變頸椎棘

5、突（或橫突）旁，用右 手（或肘窩）托住患者下頦部。囑其頸項(xiàng)部放松，低頭屈頸1530度，然后囑患者順著醫(yī)生的右手在屈曲狀態(tài)下向右慢慢轉(zhuǎn)頭， 當(dāng)旋轉(zhuǎn) 到最大限度而遇有阻力時(shí)，醫(yī)生順勢(shì)施以快速的向右扳動(dòng)，同時(shí)，推 頂棘突的左手拇指向右用力推壓，兩手協(xié)調(diào)動(dòng)作，?？陕牭健翱Α钡?彈響聲，有時(shí)醫(yī)生拇指下亦有輕微的位移感。2）旋轉(zhuǎn)法：上頸段病變， 要求患者將頭頸曲屈 15 度；中段病變， 將頸椎置于中立位；下段病變，將頸椎屈曲 30 45 度。在此位置向 上牽引 30秒。囑患者頭部向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)至極限角度（約 80 度），達(dá)到有固定感，同時(shí)迅速準(zhǔn)確的作同向用力旋轉(zhuǎn)， 操作成功可以聽到彈響聲。注意用力要輕重

6、適當(dāng)，避免因過猛過重而加重原有的損傷。2. 整理手法，在完成所有治療整復(fù)手法后，施以通調(diào)督脈法：患 者俯臥位，醫(yī)者以大拇指指端按順序分別點(diǎn)按風(fēng)府穴、大椎穴、至陽 穴，每穴0.51分鐘，點(diǎn)揉第1胸椎至第12胸椎兩側(cè)夾脊穴、膀胱 經(jīng)腧穴，反復(fù)三遍，力量以患者出現(xiàn)局部溫?zé)?、酸脹、傳?dǎo)為度。（ 二） 針灸治療1. 體針治法：疏經(jīng)活絡(luò)。以頸項(xiàng)局部取穴為主。行平補(bǔ)平瀉或?yàn)a法。主穴：頸椎夾脊 天柱 大椎 后溪 阿是穴 配穴：風(fēng)寒濕阻者加風(fēng)門、風(fēng)府祛風(fēng)通絡(luò)；血瘀氣滯者加膈腧、 合谷、太沖行氣活血、化瘀通絡(luò)；肝腎不足加肝俞、腎俞、足三里補(bǔ) 益肝腎、生血養(yǎng)筋；根據(jù)壓痛點(diǎn)所在取肩井、天宗疏通經(jīng)氣、活絡(luò)止 痛；上肢及

7、手指麻木痛甚者加曲池、 合谷、外關(guān)疏通經(jīng)絡(luò)、 調(diào)理氣血； 頭暈、頭痛、目眩者加百會(huì)、 風(fēng)池、太陽祛風(fēng)醒腦、 明目止痛； 惡心、 嘔吐加天突、內(nèi)關(guān)調(diào)理腸胃。操作：大椎穴直刺 1 1.5 寸，使針感向肩臂部傳導(dǎo)；夾脊穴直 刺或向頸椎斜刺，施平補(bǔ)平瀉法，使針感向肩背、上肢傳導(dǎo)；其他穴 位按常規(guī)針刺。2. 電針：以連續(xù)或疏密波刺激2030分鐘3. 溫針灸：適用于風(fēng)寒濕阻型者。4. 灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸等。（三）康復(fù)治療1. 急性期臥床休息2. 物理治療：紅外線照射、低頻脈沖治療、中頻脈沖治療、磁熱 療法及微波治療。3. 牽引療法：患者坐于牽引椅上，套上牽引帶，并分別固定患者 枕部各下頜部，頭部

8、前傾 1525 度，首次牽引重量通常是患者體重 的7%適應(yīng)后逐漸增加。常用的牽引力量為 6 15kg。每次牽引20 分鐘，每日 1 2 次。如患者感覺在牽引時(shí)疼痛加重，或牽引后出現(xiàn) 癥狀反應(yīng)加重的情況，應(yīng)及時(shí)停止。（四）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1. 風(fēng)寒濕阻證治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。推薦方藥： 羌活勝濕湯加減。 羌活、獨(dú)活、 藁本、防風(fēng)、炙甘草、 川芎、蔓荊子等。2. 血瘀氣滯證治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。推薦方藥： 桃紅四物湯加減。 熟地黃、 當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、 紅花等。3. 痰濕阻絡(luò)證 治法：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。 推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。天麻、茯苓、橘紅、白術(shù)、甘 草等。4

9、. 肝腎虧虛證 治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。 推薦方藥：左歸丸加減。熟地黃、懷山藥、山茱萸、川牛膝、菟 絲子、枸杞、鹿膠、龜膠等。5. 氣血虧虛證 治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹。 推薦方藥：黃芪桂枝五物湯或蠲痹湯加減。黃芪、芍藥、桂枝、 生姜、大棗等。（五）其他療法 根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療。1. 中藥注射治療：常用的有血栓通注射液、天麻素注射液等。2. 西藥對(duì)癥治療：1）解熱鎮(zhèn)痛劑：疼痛嚴(yán)重者可口服美諾昔康、阿斯匹林、布洛 芬等。2）解痙類藥物：如安坦片、乙哌立松、巴氯芬等藥，可解除肌 肉痙攣，適用于肌張力增高，并有嚴(yán)重陣攣者。3）營養(yǎng)神經(jīng)系統(tǒng)的藥物：維生素 B1、維生

10、素B12、甲鉆胺等有 助于神經(jīng)變性的恢復(fù)。4）減輕神經(jīng)水腫：對(duì)于頸椎病引起的急性疼痛癥狀，采取脫水 療法即20%甘露醇250ml和/或激素（地塞米松1015mg/日）靜脈滴 注，持續(xù)35天。3. 其他外治法中藥熏蒸、拔罐等。四、頸椎病中醫(yī)治療難點(diǎn)分析及解決措施臨床上治療神經(jīng)根型頸椎病的推拿手法多種多樣， 不用的手法取 得的療效亦不一樣，但是， 如果不正規(guī)、不熟練運(yùn)用手法往往會(huì)引起 病人病情的加重，甚至出現(xiàn)不必要的醫(yī)療事故。針對(duì)這一情況，我科 認(rèn)為目前神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)治療難點(diǎn)是其手法治療的多樣性和手 法的熟練程度，提出如下的解決措施：（1）查閱近幾年相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)分析出對(duì)治療神經(jīng)根型頸椎病 的

11、有效而且安全性高的推拿手法， 并結(jié)合臨床加以改進(jìn)應(yīng)用， 不斷學(xué) 習(xí)總結(jié)，最終建立適用我科的推拿手法系統(tǒng)。（ 2）每個(gè)新入職的醫(yī)師必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，熟練掌握我科的推 拿手法后才能為患者做手法治療。五、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：治療后癥狀體征消失，頸椎活動(dòng)正常，治療后癥狀積分 0 1 分, 療效指數(shù) 90%。顯效：治療后癥狀體征基本消失，頸椎活動(dòng)基本正常，能參加正常活動(dòng)和工作，療效指數(shù)70% 90%有效:治療后癥狀體征有所改善，頸椎活動(dòng)基本正常，參加正?；顒?dòng)和工作能力改善，療效指數(shù)30%,W 70%無效：治療后癥狀體征與治療前無明顯改善，療效指數(shù)w30%。*療效指數(shù)=（治療前積分治療后積分

12、）/治療前積分X 100%（二）評(píng)價(jià)方法頸椎病療效評(píng)分表總分46分臨床表 現(xiàn)臨床癥狀、體征分級(jí)治療、八 刖治療 后頸部疼 痛0分：無疼痛2分：輕度疼痛4分：中度疼痛6 分：重度疼痛肩背疼 痛0分：無疼痛2分：輕度疼痛4分：中度疼痛6 分：重度疼痛上肢疼 痛0分：無疼痛2分：輕度疼痛4分：中度疼痛6 分：重度疼痛上肢麻 木0分：無麻木2分：偶有麻木，很快緩解4分：麻木間斷，多在睡眠或晨起出現(xiàn)，能緩解 6分：感覺麻木，持續(xù)不減，不緩解頸肩壓 痛0分：無壓痛2分：壓痛輕，用力按壓才感疼痛4分：壓痛明顯，稍有按壓即感痛甚頸部活 動(dòng)0分：正常2分：偶有頸部僵硬，僅有屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩 組以上活動(dòng)受限者4分：頸部僵硬，屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活 動(dòng)受限者椎間孔 擠壓試 驗(yàn)0分：正常2分