(完整word版)腫瘤科胃癌中醫(yī)診療方案(試行版)

1、胃癌中醫(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1診斷：參照衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范（2011年版）和NCCN胃癌臨床實(shí) 踐指南（中國(guó)版）2010年第一版。胃癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、 內(nèi)鏡及組織病理學(xué)等進(jìn)行綜合判斷，其中組織病理學(xué)檢査結(jié)果是診斷胃癌的金標(biāo) 準(zhǔn)。（1）臨床癥狀胃癌缺少特異性臨床癥狀，F(xiàn)期胃癌常無(wú)癥狀。常見(jiàn)的臨床癥狀有上腹部不 適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā) 熱等。（2）體征早期或部分局部進(jìn)展期胃癌常無(wú)明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊, 發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血 或消化道梗阻等情況時(shí)，可

2、出現(xiàn)相應(yīng)體征。（3）輔助檢査內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢査：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得 組織標(biāo)本以行病理檢查。必要時(shí)可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。超聲胃鏡檢 査:有助于評(píng)價(jià)胃癌浸潤(rùn)深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，用于胃癌的術(shù)前分期。 腹腔鏡：對(duì)懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔饋檢査。病理學(xué)診斷：組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物等檢查。 尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗(yàn)。影像檢査：計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：磁共振（MRI）檢査：上消化道造 影：胸部X線(xiàn)檢査：超聲檢査；PET-CT；骨掃描。（4）原發(fā)病灶及部位的診斷 根治術(shù)后病例：根

3、據(jù)術(shù)后病理，明確診斷為胃癌。 非根治術(shù)后及晚期病例：未手術(shù)患考根據(jù)胃鏡加活檢病理，姑息術(shù)/改道 術(shù)/探查術(shù)后患者根據(jù)術(shù)后病理，明確為胃癌。 對(duì)于胃鏡見(jiàn)符合胃癌的惡性表現(xiàn)但未取到病理者，可以診斷為“胃惡性腫 瘤”，并應(yīng)繼續(xù)取病理以明確診斷。（5）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶的診斷胃鏡/超聲內(nèi)鏡（EUS）以及活檢病理學(xué)檢査可以明確復(fù)發(fā)。以影像學(xué)檢查, 包括MSCT、MRI、胃鏡/超聲內(nèi)鏡（EUS）、B超、消化道造影等,必要時(shí)行PET/CT； 淺表淋巴結(jié)活檢可以診斷腫瘤轉(zhuǎn)移。（6）腹膜/網(wǎng)膜/腸系膜轉(zhuǎn)移的診斷除了 Krukenberg s瘤、左鎖骨上轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，腹膜/ 網(wǎng)膜/腸系膜亦是胃癌常見(jiàn)的

4、轉(zhuǎn)移。對(duì)于粟粒樣或Vlcm的腹膜/網(wǎng)膜/腸系膜轉(zhuǎn) 移灶，CT及MRI等影像學(xué)手段常無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但患者多可出現(xiàn)腹腔積液、腸 梗阻等腫瘤相關(guān)癥狀，該部分患者的診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推薦病理學(xué)檢査結(jié) 合PET/CT等以助于明確診斷，包括：腹腔積液找脫落細(xì)胞；正電子發(fā)射斷層成 像（PET/CT）；腹腔鏡探查；手術(shù)探査，轉(zhuǎn)移病灶的病理診斷。（二）證候診斷依據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分 GB/T16751. 2-1997.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（鄭筱萸，中國(guó)醫(yī)藥科技出版 社，2002年）、中醫(yī)診斷學(xué)（第五-七版）、胃癌協(xié)作分組共十家單位提供的胃 癌（晚期胃癌為主）辨證分型，綜合形成

5、8類(lèi)基本證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)下）：復(fù) 合證型，以基本證型為組合，如脾虛痰濕、氣血兩虛、熱毒陰虛等。1 脾氣虛證：以食少、腹脹、便澹與氣虛癥狀共見(jiàn)，舌淡苔白，脈緩弱為 辨證要點(diǎn)。2. 胃陰虛證：以胃脫嘈雜、灼痛，饑不欲食與虛熱癥狀共見(jiàn)，舌紅少苔乏 津，脈細(xì)數(shù)為辨證要點(diǎn)。3血虛證：以體表肌膚黏膜組織呈現(xiàn)淡白以及全身虛弱，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無(wú) 力為辨證要點(diǎn)。4脾腎陽(yáng)虛證：以久泄久痢、水腫、腰腹冷痛等與虛寒癥狀共見(jiàn)，舌淡胖， 苔白滑，脈沉遲無(wú)力為辨證要點(diǎn)。5. 熱毒證：以胃脫灼痛、消谷善饑等與實(shí)火癥狀共見(jiàn)，舌紅苔黃，脈滑數(shù) 為辨證要點(diǎn)。6. 痰濕證：以脾胃納運(yùn)功能障礙及痰濕內(nèi)盛癥狀共見(jiàn)，苔膩為辨證要點(diǎn)。7血瘀

6、證：以固定疼痛、腫塊、出血、瘀血色脈征，舌質(zhì)紫暗，或見(jiàn)瘀斑 瘀點(diǎn)，脈多細(xì)澀，或結(jié)、代、無(wú)脈為辨證要點(diǎn)。8肝胃不和證：以骯脅脹痛、曖氣、吞酸、情緒抑郁，舌淡紅、苔薄白或 薄黃，脈弦為辨證要點(diǎn)。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑8類(lèi)基本證型用藥規(guī)范如下述；復(fù)合證型，以基本證型用藥有機(jī)組合。1. 脾氣虛證治法：健脾益氣。推薦方藥：四君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草等。2. 胃陰虛證治法：養(yǎng)陰生津。推薦方藥：益胃湯加減。沙參、麥冬、生地、玉竹、冰糖等。3. 血虛證治法：補(bǔ)血益氣。推薦方藥：四物湯加減。當(dāng)歸、熟地、白芍、川夸等。4 脾腎陽(yáng)虛證治法：溫補(bǔ)脾腎。推薦方藥：附子理中湯合右歸丸加減。人參

7、、干姜、附子、熟地、山藥、山 茱萸、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、肉桂、炙甘草等。5. 熱毒證治法：清熱解毒。推薦方藥：清胃散或?yàn)a心湯加減。紅藤、藤梨根、龍葵、半枝蓮、黃連、生 地黃、牡丹皮、當(dāng)歸身等。6. 痰濕證治法：化痰利濕。推薦方藥：二陳湯加減。半夏、橘紅、白茯苓、炙甘草等。7 血瘀證治法：活血化瘀。推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。五靈脂、當(dāng)歸、川茅、桃仁、丹皮、赤芍、烏 藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等。8. 肝胃不和證治法：疏肝和胃。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡、枳殼、芍藥、陳皮、香附、川茅、炙廿 草等。9. 對(duì)癥加減呃逆、嘔吐：酌選旋復(fù)花、代赭石、橘皮、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜

8、等。厭仗（食欲減退）：酌選焦山楂、焦六曲、萊釀子、雞內(nèi)金等。反酸：酌選吳茱萸、黃連、鍛瓦楞子、烏賊骨、鍛螺絲殼等。腹瀉：酌選石榴皮、秦皮、赤石脂、訶子等。便秘：酌選火麻仁、郁李仁、瓜萎子、肉歡蓉、大黃等。貧血：酌選黃罠、當(dāng)歸、雞血藤、大棗、阿膠等。出血：酌選三七粉、白芨粉、烏賊骨粉、大黃粉、仙鶴草、血見(jiàn)愁、茜草等。胃脫痛：酌選延胡索、川楝子、白芍、甘草、徐長(zhǎng)卿、枳殼、香椽、八月札 等。黃疸：酌選茵陳、山梔、大黃、金錢(qián)草等。腹水、肢腫、尿少：酌選豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、車(chē)前子、冬瓜皮、防己 等。發(fā)熱：酌選銀柴胡、白薇、生石膏、板藍(lán)根、紫地丁、蒲公英等。10. 辨病用藥在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用

9、具有明確抗癌作用的中草藥，如山慈菇、天 龍、夏枯草、蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半邊蓮、半枝蓮、龍葵、蛇莓等。（二）辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用安替可膠囊、消癌半片、華贍素片等中成藥，也可依據(jù)當(dāng) 地實(shí)際情況選擇應(yīng)用其常用中成藥。各醫(yī)院院內(nèi)制劑，酌情使用。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應(yīng)用華蟾素注射液、消癌半注射液、鴉膽子油乳劑、康萊特注 射液、欖香烯注射液、復(fù)方苦參注射液、艾迪注射液等，也可依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況 選擇應(yīng)用其常用中藥注射液。（四）外治法根據(jù)病情選擇中藥導(dǎo)管滴入法、貼敷療法等外治法。1. 中藥導(dǎo)管滴入法：適應(yīng)于消化道不完全性梗阻：消化道惡性腫瘤患者伴 有腹脹癥狀者：無(wú)

10、法耐受口服中藥者，增加用藥途徑。用藥：大黃、芒硝、枳殼、 八月扎、大腹皮、紅藤、天龍、檳榔等，按中醫(yī)辨證用藥、隨證加減。方法：中 藥濃煎至150ml后至40C放入輸液瓶中，若行胃滴則患者留置胃管，取輸液皮 條將輸液瓶與胃管連接后，控制滴速為40滴/分，緩慢將中藥滴入，并夾閉胃管 盡可能使中藥在體內(nèi)保留時(shí)間延長(zhǎng)（大于1小時(shí)）。若行肛滴取輸液皮條將輸液 瓶與十二指腸引流管連接后，患者側(cè)臥取胸膝位，將該管自肛門(mén)口緩慢插入至少 30cm,控制滴速為40滴/分，緩慢將中藥滴入，并盡可能使中藥在腸中保留時(shí)間 延長(zhǎng)（大于1小時(shí)）。以上胃滴和肛滴治療每日一次，14日為一療程。2. 貼敷療法：如中藥外敷（皮硝）

11、治療腹脹及腹腔轉(zhuǎn)移出現(xiàn)腹水，瞻烏巴 布膏外用治療癌性疼痛等。（五）針灸治療根據(jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)用體針、電針、耳穴埋籽等。常用穴位：脾俞、胃俞、公孫、豐隆、照海、足三里，內(nèi)關(guān)、列缺、上脫、 中腕、下腕、三陰交、陰陵泉、血海、氣海、關(guān)元、章門(mén)。根據(jù)病情選取穴位, 提插補(bǔ)瀉，也可配合電針加強(qiáng)刺激增強(qiáng)療效。如頑固性呃逆可針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足 三里,平補(bǔ)平瀉。胃癌嘔吐可針刺內(nèi)關(guān)、足三里、公孫,平補(bǔ)平瀉以降胃氣止嘔。耳穴埋籽適用于緩解惡心嘔吐癥狀，取穴主要為：神門(mén)、交感、胃。操作方 法：用膠布將王不留行籽或磁珠貼于穴位上，每日按壓35次，每次1015 下，每貼七日。（六）其他療法根據(jù)病情需要選擇現(xiàn)代技術(shù)

12、，如超聲胃鏡，內(nèi)鏡支架植入術(shù)、ERCP術(shù)或PTCD 術(shù)緩解胃腸道梗阻及膽道梗阻等?？筛鶕?jù)病情酌情選用中醫(yī)診療設(shè)備，如射頻腫 瘤治療儀等。（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括出血、梗阻、傾倒綜合征、疼痛等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。具體參考 臨床診療指南一一腫瘤分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編苦，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005. 11 第 1 版）。（八）護(hù)理包括基礎(chǔ)護(hù)理，如體位選擇、飲食、口腔護(hù)理；中醫(yī)辨證護(hù)理；心理護(hù)理: 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1. 總生存期：觀察中醫(yī)治療對(duì)患者生存期的影響?？偵嫫冢?S）指患考 從入組之日至任何原因的死亡（或失訪(fǎng)）之間的時(shí)間。2. 中醫(yī)證候：顯效：癥狀消失，或癥

13、狀積分減少22/3：有效：癥狀減輕，積分減少$1/3, 2/3；無(wú)效：癥狀無(wú)減輕其或加重，積分減少V1/3。3. 生活質(zhì)量：觀察中醫(yī)藥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，治療前后進(jìn)行生活質(zhì)量 判定。4. 臨床獲益反應(yīng)：觀察病人的KPS評(píng)分或ECOG評(píng)分和體重變化、患者的疼 痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛藥物消耗量等。5 腫瘤評(píng)價(jià)（1）無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）：觀察中醫(yī)治療對(duì)患者無(wú)進(jìn)展生存期的影響。（2）有效率：觀察中醫(yī)藥治療對(duì)患者的瘤體變化。靶病灶的評(píng)價(jià)。完全緩解（CR）：所有靶病灶消失。部分緩解（PR）：靶病灶最長(zhǎng)徑之和與基線(xiàn)狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進(jìn)展（PD）：靶病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開(kāi)始之后所記錄到的最小的靶病 灶最

14、長(zhǎng)徑之和比較，增加20%,或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。病變穩(wěn)定（SD）：介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。非靶病灶的評(píng)價(jià)。完全緩解（CR）：所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD）：存在一個(gè)或多個(gè)非靶病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù) 高于正常值。病變進(jìn)展（PD）：出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或已有的非靶病灶明確進(jìn)展。6.毒副反應(yīng)觀察屮醫(yī)藥的毒副反應(yīng)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以WHO標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)（度）評(píng)價(jià)其程度。（二）評(píng)價(jià)方法對(duì)照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進(jìn)行評(píng)價(jià)：1 總生存期記錄患者從入組之日至任何原因的死亡（或失訪(fǎng)）之間的時(shí)間。2. 中醫(yī)證候參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中的脾氣虛、胃陰虛

15、、肝郁脾虛、胃熱、 寒濕困脾、肝胃不和中的相關(guān)中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察中醫(yī)治療對(duì)患者臨床 癥狀，如胃痛、腹脹、食少、泛酸、乏力、消瘦及大便性狀改變等中醫(yī)癥狀的改 善情況，癥狀分級(jí)量化表見(jiàn)附件。評(píng)定指標(biāo)：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級(jí)：（0）無(wú)癥狀；（1）輕度；（2） 中度；（3）重度。治療情況根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。評(píng)價(jià)方法：治療前后癥狀總積分情況比較（治療前/治療后）3. 生活質(zhì)量參照生命質(zhì)量調(diào)查表（EORTC QLQ-C30）進(jìn)行評(píng)價(jià)。4 .臨床獲益反應(yīng)體力狀況主要采用KPS/ECOG評(píng)分評(píng)價(jià)，體重變化根據(jù)量化表格制定的分層 指標(biāo)變化評(píng)價(jià)療效。5 腫瘤評(píng)價(jià)（1）無(wú)進(jìn)展生存期：記錄患者從入組之11至客觀的腫瘤進(jìn)展或死亡（或失 訪(fǎng)）之間的時(shí)間。（2）有效率：瘤體變化采用國(guó)際通用RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。6.毒副反應(yīng)采用WHO標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)（度）評(píng)價(jià)其程度。附件胃癌癥狀分級(jí)量化表癥狀輕(1)中(2)重(3)偶冇疼痛，每天持續(xù) 時(shí)間少于1小時(shí)時(shí)有疼痛，每天持續(xù) 時(shí)間在12小時(shí)疼病明顯，每天持續(xù)時(shí)間在2小時(shí)以上腹脹輕度脹滿(mǎn)，食后腹 脹，半小時(shí)內(nèi)緩解腹部脹滿(mǎn)，食后腹脹 明顯，半小時(shí)到1小 時(shí)內(nèi)緩解腹部明顯發(fā)脹，食后 尤甚，1小時(shí)內(nèi)不能緩 解食少食量減少低于1/3食量減少1/31/2ft量減少1/2以上曖氣每FI 4次以下每日49次每Fl 10