三甲與心內(nèi)科相關(guān)的評審要求

1、三甲與心內(nèi)科相關(guān)的評審要求 一、否決條款 : 未經(jīng)技術(shù)準(zhǔn)入擅 自開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的； 二、人 力資源： 病床數(shù)與工 作人員之比例為1: 1.5-1.8,床位與護(hù)士比1 0.43。一級科室 和重點?？茖W(xué)科帶頭人、科主任必須是主任醫(yī)師；二級科室主 任應(yīng)是副主任醫(yī)師以上 （含副主任 ）擔(dān)任。加強(qiáng)重點學(xué)科建設(shè)和人 才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制。 三、依法執(zhí)業(yè)； 嚴(yán)格 執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條 例、醫(yī)療事故處理條例 、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、護(hù)士條例、傳 染病防治法、母嬰保護(hù)法 、侵權(quán)責(zé)任法等。 3.衛(wèi)技人員 執(zhí)業(yè)資格實施嚴(yán)格準(zhǔn)入管理。醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從 事診

2、療活動。 四、醫(yī)療設(shè)備管理； 查核 3 一 5 件 100 萬元以上 設(shè)備運(yùn)行分析文件檔案、成本分析的資料、報表、報告。查維 修記錄。了解使用、維修、保養(yǎng)情況。 重點查急救系統(tǒng)醫(yī)療設(shè) 備完好狀態(tài)及使用情況。 五、醫(yī)療管理； 1、? 建立院、科二 級質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專 題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)本科質(zhì)量管 理工作（聽匯報、查計劃、實施方案、查核有關(guān)資料： 了解 院、科二級質(zhì)量管理體系及質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控 科、護(hù)理部的組織及人員配備情況，工作制度，互相配合情況。 業(yè)務(wù)院長對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否熟悉、重視。是否有 定期或不定期召開相

3、關(guān)會議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。 有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題（查 會議記錄）。 發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，院長有無參 與指導(dǎo)處理。 （查記錄） 抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管 理的方法及科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情況。 ） 2.單病種質(zhì) 量監(jiān)控管理，有單病種質(zhì)量管理的相關(guān)制度和規(guī)范，有專人負(fù) 責(zé)，對衛(wèi)生部指定的 6 個單病種進(jìn)行重點質(zhì)控，按時向衛(wèi)生部 和衛(wèi)生廳上報單病種信息。 （按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種質(zhì)量 控制指標(biāo)要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū) 獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路 移植術(shù)的質(zhì)量控制管理。查網(wǎng)絡(luò)上報情況。

4、） 3.積極推行臨床路 徑管理。成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會，制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床 路徑開發(fā)和實施的規(guī)劃和制度；對常見病、多發(fā)病實施臨床路 徑管理，相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練。 （查相關(guān)制度 和文件；查實施臨床路徑科室工作文本和管理檔案；查相關(guān)工 作記錄。） 4. 傳染病的管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法的法規(guī)、 規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī)章制度并組織實施。法定 傳染病報告率 100% 5. 高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員的安 全意識。有防范和處理的流程和措施，加強(qiáng)缺陷管理及時發(fā)現(xiàn) 差錯事故苗頭。 （查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料和登記 本。） 6. 醫(yī)療技術(shù)管理 醫(yī)療技術(shù)按照醫(yī)療技術(shù)臨

5、床應(yīng)用管理 辦法實施，醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合 診療科目范圍，符合倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。醫(yī) 療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分 級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。 （了解開展醫(yī)療技術(shù)和人員 資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度是否健全；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入、應(yīng) 用，評價是否符合制度規(guī)定。 ） 對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì) 量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī) 療技術(shù)風(fēng)險，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險。 （查有無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險 處置預(yù)案 查核資料，了解開展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療 效、費(fèi)用等情況。 遇到有技術(shù)風(fēng)險問題時采取措施是否 得當(dāng)，降低風(fēng)險程度。

6、）實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、 審批制度。（ 查看資料是否有手術(shù)分級管理制度； 參看資 料是否有重大手術(shù)報告、審批制度； 抽查按照手術(shù)權(quán)限開展 各種手術(shù)情況。 ） 六、醫(yī)院感染管理： 各科室有醫(yī)院感染管理 小組（由科主任及相關(guān)人員組成） ，職責(zé)明確，制度健全；醫(yī)院 感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要。抽查臨 床、醫(yī)技各 2 個科室，了解感染管理小組工作落實情況。 現(xiàn)場 核查使用中的消毒劑、滅菌劑及壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷氣體 滅菌、過氧化氫等離子體滅菌、內(nèi)鏡等消毒滅菌操作和效果監(jiān) 測資料。 考查醫(yī)務(wù)人員銳器傷、 HIV、HBV、HCV 等職業(yè)暴露的 報告及處理制度是否落實；查

7、看暴露情況登記，完好防護(hù)效果 和發(fā)病情況的追蹤記錄。 對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具 的相關(guān)證明進(jìn)行審核。按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實施 嚴(yán)格的清潔、消毒或者滅菌并進(jìn)行效果監(jiān)測。查看臨床科室使 用情況。 七、醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全： 建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行） ，實行 “首訴負(fù)責(zé) 制”，及時妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事 故防范預(yù)案和處理程序及效果評價。醫(yī)療糾紛防范措施及醫(yī)療 事故、醫(yī)療糾紛登記制度；查醫(yī)療安全報告制度，科室每月向 醫(yī)務(wù)科報告醫(yī)療安全情況；重大事故、事件立即報告并在 2 小 時內(nèi)上報行政部門；職能科室每季度匯總醫(yī)療差錯、事故向

8、臨 床科室反饋并作出分析報告。處理醫(yī)療事故程序按醫(yī)療事故 處理條例辦理。 有由醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措 施。查核醫(yī)療防范措施是否到位，如醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露預(yù)防， 非安全注射的防范措施、影像科工作人員防護(hù)措施。1.患者安全目標(biāo)實施方案； 2.安全目標(biāo)考核內(nèi)容 至 條已分散到各有 關(guān)科室進(jìn)行檢查； 3.安全目標(biāo) 完善各科患者身份識別制度 ,建 議使用 “腕帶 ”管理。在標(biāo)本采集、給藥、輸血等診療活動前， 重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、急診搶救、手術(shù)室、新生兒科等，嚴(yán)格執(zhí) 行查對制度（姓名、性別、床號） ； 4.安全目標(biāo) 查醫(yī)務(wù)人員之 間有效溝通情況重點，是否正確使用醫(yī)囑,不使用口頭或電話通知醫(yī)囑

9、；臨床 “危急值 ”或重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范， 完整的記錄檢驗結(jié)果和報告的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤 后方可提供醫(yī)師使用； 5.安全目標(biāo) 查是否開展醫(yī)護(hù)人員主動 報告安全 （不良）事件的制度 （非處罰性 ）與措施，檢查時可詢問醫(yī) 師、護(hù)士知曉程度和執(zhí)行力； 6.安全目標(biāo) 是否開展疾病診療 信息的健康知識的教育 ,特別是患者接受手術(shù)前和藥物治療前。 八、教學(xué)、科研管理與水平： 九、重點?？婆R床科室管理與技 術(shù)水平： 科室管理：科室資料齊備：科室概況、人員配備、技 術(shù)水平、工作計劃、工作總結(jié)、培訓(xùn)計劃及實施，醫(yī)療質(zhì)量控 制管理等資料。檢查醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的各種登記 本：醫(yī)療差

10、錯事故、死亡病例討論、疑難病例討論、危重病人 搶救、病人出入院、交接班本。各科醫(yī)療技術(shù)人員齊備，并配 有開展各項診療計劃的專業(yè)技術(shù)人員（不得外借） ?？剖矣虚_展 診療技術(shù)的計劃和規(guī)定、有各項診療技術(shù)操作常規(guī)。配備開展 各項診療技術(shù)的設(shè)備。 醫(yī)療質(zhì)量與核心制度的管理：抽查 3 份 運(yùn)行病歷檢查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)生查房制、疑難病歷討論制 度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、值班 與交接班制度、查對制度、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度 和手術(shù)審查、批準(zhǔn)制度。手術(shù)分級管理制度。重大手術(shù)報告、 審批制度、術(shù)前病例討論、知情同意簽字制度的執(zhí)行情況。 重 點?？疲?1.能開展 “附件”所列的重

11、點?？圃\療技術(shù)，每個重點專 科要達(dá)到國內(nèi)或國際先進(jìn)技術(shù)水平。 2.開展實驗室研究。 3. 有 部、省級以上科研成果。 4. 有國際間學(xué)術(shù)交流。 5. 每 年在國家級學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文 3篇o十、介入診療質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn)： 檢查執(zhí)行放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù) 條例、放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律 .法規(guī)和規(guī)章情況 ,查放 射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、放射工作人員上崗 證?，F(xiàn)場檢查設(shè)備是否符合安全標(biāo)準(zhǔn)，維修保養(yǎng)記錄，輻射防護(hù)用品是否完善，工作人員上崗有否按照國家規(guī)定記錄輻射接 受劑量。 檢查介入專業(yè)設(shè)置 .人員配備。醫(yī)護(hù)人員數(shù)與功能任務(wù) 是否匹配，查閱崗前培訓(xùn)及有關(guān)資料和記錄。介入

12、科是否獨(dú)立 設(shè)置，科室布局、專業(yè)設(shè)置是否合理，符合醫(yī)院感染控制要求。 查患者評估制度的執(zhí)行情況及適宜于患者的診療（手術(shù)）方案 提供依據(jù)和支持。完成病人的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準(zhǔn)備后， 方可下達(dá)擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑。 手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)的審查、批 準(zhǔn)制度。分級管理制度； 重大手術(shù)報告、審批制度； 三級 醫(yī)師責(zé)任制是否落實，了解病房的護(hù)理管理情況。 加強(qiáng)圍介入 手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前 查對，術(shù)中操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患 溝通制度的落實。意外處理措施果斷、合理，介入處理程序改 變等及時告知家屬或委托人；術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā) 現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高

13、術(shù)前診斷與病理診斷相符率。建立 介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使 用一次性介入診療器材。 十一、工作效率 門診人次、急診人 次、急診搶救人次、手術(shù)人次、出入院人次。 醫(yī)師人均每日擔(dān) 負(fù)診療人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。平均住院日W 14天術(shù)前住院日、平均開放病床數(shù)、病床使用率（ 90%、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)20次/年。門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門診患者人均藥品 費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用、住院 床日平均費(fèi)用、門診處方人均費(fèi)用，與上年度的比較。藥品收入占醫(yī)療總收入比例 W 45% 醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比c十二、心血管內(nèi)科重點?？萍夹g(shù)標(biāo)準(zhǔn)1、頑固性心律失常的診治（標(biāo)準(zhǔn)的心內(nèi)電生理檢查）、2CCU（血液動