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附件2醫(yī)師定期考核表（簡易程序）考核年度:姓名性別出生年月年 月相片學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時間年 月醫(yī)師資格 證書編碼取得時間年 月醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼取得時間年 月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī) 師 行 為 記 錄良好 行為 記錄受到的表彰、獎勵完成的政府指令性任務(wù)取得的科研技術(shù)成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī) 和診療規(guī)范受到行政處 罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況醫(yī)師申請 簡易程序 考核理由本人簽名：年 月曰執(zhí)業(yè)機構(gòu)評定意見： 同意 不同意執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章年 月曰考核機構(gòu)復(fù)核意見：同意 不同意考 核 .、八 意 見工作成績評定完成工作數(shù)量合格不合格完成工作質(zhì)量合格不合格完成政府指令性工作情況合格不合格執(zhí)業(yè)機構(gòu)評定意見：合格不合格執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章年 月曰考核機構(gòu)復(fù)核意見：同意 不同意職業(yè) 道德 評定執(zhí)業(yè)機構(gòu)評定意見：合格不合格執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章年 月曰考核機構(gòu)復(fù)核意見：同意 不同意個人述職本人簽名：年 月曰執(zhí)業(yè)機構(gòu)評定意見：同意 不同意執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章年 月曰考核機構(gòu)復(fù)核意見：同意 不同意考核結(jié)果考核結(jié)論合格不合格考核機構(gòu)蓋章年 月曰備注注：1.在選定的內(nèi)打“V”。2.考核不合格原因、對考核結(jié)

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