智力殘疾兒童學(xué)習(xí)能力評價(jià)表

1、智力殘疾兒童學(xué)習(xí)能力評估表姓名性別出生日期評估人評估日期評估領(lǐng)域評估內(nèi)容評估結(jié)果32101粗大運(yùn)動1. 1姿勢控制1. 1. 1頭部控制：頭部變換姿勢時(shí)能隨時(shí)保持平衡且能自由轉(zhuǎn)動V1. 1. 2坐姿控制：能自己坐著并能自由轉(zhuǎn)動身體V1. 1. 3站姿控制：能持續(xù)站著5分鐘并能自由轉(zhuǎn)動身 體V1. 1. 4跪姿控制：雙膝著地跪5秒V1. 1. 5蹲姿控制：半蹲著5秒V1. 2移動能力1. 2. 1翻身：一能左右側(cè)翻V一能自己由俯臥翻成仰臥，或由仰臥翻成俯臥V一能自己連續(xù)翻身V1. 2. 2爬行：一以雙手雙膝撐地爬行V一以雙手雙膝撐地爬過障礙物V1. 2. 3跪行：以跪姿交換雙膝向前行50 cmV

2、1. 2. 4行走：維持平衡自己行走3m1. 2. 5跑步：以正確姿勢跑5m米或以上V1. 2. 6跳：一在原地雙腳連續(xù)跳10次V一連續(xù)向前跳過5cm高的障礙物V一在彈跳床上連續(xù)跳10下V1. 2. 7上下樓梯：自己左右腳交替上下10個階梯V1. 3運(yùn)動與游戲技能1. 3. 1球類運(yùn)動：一有目標(biāo)地拋球有目標(biāo)地接球V有目標(biāo)地投球（投5次有2次準(zhǔn)確）V1. 3. 2墊上運(yùn)動：一能模仿做各種做翻滾的墊上運(yùn)動V一能模仿做各種做爬行的墊上運(yùn)動V能模仿做各種做姿勢模仿的墊上運(yùn)動V1. 3. 3模仿運(yùn)動：模仿做簡單的體操動作V1. 3. 4游戲：玩有規(guī)則的游戲且遵守游戲規(guī)則V1. 3. 5循環(huán)體能：能自己在

3、各種器材間循環(huán)前進(jìn)V本領(lǐng)域合計(jì)分：352精細(xì)動作2. 1抓放能力2. 1. 1撿取小物品：用拇指、食指撿取1個小物品V2. 1. 2釋放物品：將手中物品釋放在指定位置V2. 1. 3腕部旋轉(zhuǎn)：能連續(xù)旋轉(zhuǎn)腕部V2. 1. 4雙手協(xié)調(diào)：雙手能協(xié)調(diào)操作且用力適當(dāng)2. 2作業(yè)能力2. 2. 1堆疊能力：將5個方塊堆成高塔形2. 2. 2嵌塞能力：將5個小物品塞入窄口容器內(nèi)2. 2. 3順序工作能力：依上、下、左、右的順序工作V2. 2. 4順序套物能力：依順序套疊3種大小的物品V2. 3工具使用2. 3. 1仿畫線條：仿畫直線、橫線2. 3. 2粘土類造型：一用器物切割橡皮泥V一用手把橡皮泥搓成條形V

4、一用手把橡皮泥搓成圓球形V2. 3. 3折紙：模仿把紙張對折2次V2. 3. 4開關(guān)容器：擰開、關(guān)上常見的容器蓋子V2. 3. 5使用文具：會使用24種文具（鉛筆、橡皮、尺子、本子）2. 3. 6使用剪刀：自己剪斷紙條V本領(lǐng)域合計(jì)分：2233. 1視覺的運(yùn)用感官知覺3. 1. 1視覺敏銳度：看到眼前約lm的小物體V3. 1. 2視覺追視能力：一追視視野內(nèi)一個方向移動的物體V一追視視野內(nèi)任何方向移動的物體V3. 1. 3視覺辨別能力：一以視覺辨別不同的形狀V一以視覺辨別不同的顏色V一以視覺辨別不同的大小V3. 1. 4眼手協(xié)調(diào)能力：一依大小套杯5個或以上V一用繩子穿珠10粒或以上V一將形狀相同的

5、物品加以配對V一將形狀相同的物品加以分類V一將顏色相同的物品加以配對V一將顏色相同的物品加以分類V一將大小相同的物品加以配對V將大小相同的物品加以分類V3. 1. 5形象背景區(qū)分能力：在一堆物品中找出指定的物品V3. 1. 6視覺記憶能力：指出剛才看到的物品3種以上V3. 1. 7空間位置的知覺能力：一分辨上下空間位置的關(guān)系V一分辨左右空間位置的關(guān)系V一分辨里外空間位置的關(guān)系V3. 1. 8視動統(tǒng)整能力：一模仿畫線段（如直線、左斜線、右斜線）V一模仿畫簡單圖形（如圓形、三角形）V仿得簡單的文字V3. 2聽覺的運(yùn)用3. 2. 1聽覺敏銳度：能注意身邊熟悉的或特定的聲音V3. 2. 2聽覺辨別能力

6、：能分辨各種不同的聲音V3. 2. 3聽覺記憶能力：聽簡單的指令展開活動3. 2. 4聽覺順序能力：依序反應(yīng)剛才聽到的2個或3個指令V3. 3觸覺的運(yùn)用3. 3. 1觸覺敏銳度：對觸覺刺激做出適當(dāng)反應(yīng)V3. 3. 2觸覺辨別能力：以手部觸覺分辨各種物品V3. 3. 3觸覺記憶能力：一指出剛才摸到的物品V一說出剛才摸到的物品V3. 4味覺的運(yùn)用3. 4. 1味覺敏銳度：對不同味道做出適當(dāng)?shù)南矏悍磻?yīng)3. 4. 2味覺分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道V3. 4. 3味覺記憶能力：一指出剛才吃到的食物V一指說出剛才吃到的食物V3. 5嗅覺的運(yùn)用3. 5. 1嗅覺敏銳度：對不同氣味做出適當(dāng)?shù)南矏悍磻?yīng)3

7、. 5. 2嗅覺分辨能力：聞到氣味時(shí)能分辨其香、臭V3. 5. 3嗅覺記憶能力：一指出剛才聞到的食物V一說出剛才聞到的食物V本領(lǐng)域合計(jì)分：234認(rèn)知4. 1物體恒存性4. 1物體恒存性：物品被更換位置時(shí)仍能準(zhǔn)確找到此物品V4. 2記憶力4. 2. 1對經(jīng)歷事件的記憶力：能表現(xiàn)剛才經(jīng)歷的事件V4. 2. 2對物品操作的記憶力：能模仿3個以上步驟的操作V4. 2. 3對地點(diǎn)位置的記憶力：能到適當(dāng)?shù)匚恢米瞿呈耉4. 2. 4對物品所屬的記憶力：能指出熟人的物品V4. 2配對和分類4. 2. 1配對、分類相同物品：將3組或以上物品分堆V4. 2. 2依顏色配對、分類物品：將3組或以上物品依顏色分類V4. 2. 3依圖形配對、分類物品：將3組或以上物品依圖形分類V4. 2. 4依大小配對、分類物品：將3組或以上物品依大小分類V4. 2. 5依質(zhì)地配對、分類物品：將3組或以上物品依質(zhì)地分類4. 2. 6依物品功能分類：依功能選擇3件或以上物品V4. 2. 7配對、分類圖片：將3組或以上相對應(yīng)圖片分堆V4. 3順序4. 3. 1順序排列物品：模仿簡單順序排列物品V4. 3. 2依序完成活動：依斥完成23個步驟的活動V4. 4解決問題4. 4. 1設(shè)法取得物品：克服障礙自己取得想要的物品4. 4. 2尋求