全膝關節(jié)置換術力線(1)

1、膝關節(jié)置換術的指征 主要用于嚴重的關節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，日常生 活活動嚴重障礙，經過保守治療無效或效果不顯 著的晚期膝關節(jié)病變 膝關節(jié)各種炎癥性關節(jié)炎； 創(chuàng)傷性關節(jié)炎； 脛骨高位截骨術失敗后的骨性關節(jié)炎； 靜息的感染性關節(jié)炎(包括結核)； 原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病。 全膝置換術的禁忌癥 絕對禁忌癥 （1）膝關節(jié)急性感染或反復感染 （2）伸膝裝置缺失 相對禁忌癥 （1）神經疾病所致關節(jié)損害 （2）膝關節(jié)骨性融合 （3）髕韌帶斷裂 （4）內側副韌帶缺失 （5）股骨畸形愈合 膝關節(jié)置換術的目標 恢復下肢負重力線 恢復膝關節(jié)穩(wěn)定 消除膝關節(jié)疼痛 重建膝關節(jié)功能 伸直0，屈曲90 假體長期存活，無

2、磨損及松動 全膝關節(jié)表面置換術后20年隨訪 假體完好率90 膝關節(jié)置換術成功的關鍵 正確的截骨 軟組織平衡 正常下肢力線 下肢機械軸線 髖關節(jié)中心膝關節(jié)中心踝 關節(jié)中心 股骨解剖軸線 與下肢機械軸線7夾角 股骨髁外翻79 脛骨解剖軸線 與下肢機械軸線重疊 脛骨平臺內翻3 后傾10 6070負荷自內側傳遞 TKA對線對位的要求 股骨截骨 外翻 5 7 ，外旋3 脛骨截骨 與軸線垂直 后傾0 3 旋轉對位良好 截骨量假體厚度 恢復正常關節(jié)線 股骨假體安裝3度空間的各種變化 脛骨假體安裝3度空間的各種變化 沿軸線旋轉 前傾、后傾 內翻、外翻 內旋、外旋 相對于軸線的位移 內移、外移 前移、后移 上移

3、、下移 TKA下肢力線與療效 下肢力線錯誤是導致TKA失 敗的主要原因 對線不良 負荷傳導紊亂，假體磨 損，松動 旋轉不良 髕股關節(jié)功能紊亂 膝關節(jié)活動受限 膝前痛 髕骨假體磨損 雙膝置換術后1年 TKA術中下肢力線確定的方法 常規(guī)定位方法 計算機導航 常規(guī)方法確定力線 股骨截骨導向器的安裝 髓外定位 髓內定位 其準確性明顯高 于髓外定位 注意點： 定位桿的入口和插入方向 決定假體外翻和伸屈角度 后交叉韌帶附著點前方 髓腔中央 常規(guī)方法確定力線 股骨旋轉力線的確定 決定髕骨軌跡 屈曲間隙的等寬 確定方法 股骨后髁線 股骨髁前后軸線（Whiteside線） 內外上髁軸線 間隙技術（Gap 技術）

4、 股骨假體旋轉角度的確定 1.股骨后髁線 內外髁后方最低點連線 最常用的方法 簡便易行 合并后髁缺損，易導致 股骨旋轉定位錯誤 股骨假體旋轉角度的確定 2.前后軸線（Whiteside 線） 滑車前方最低點至髁間 窩頂部中央 其垂線與股骨上髁線平 行 滑車發(fā)育不良 嚴重髕股關節(jié)炎癥 該線難以確定 股骨假體旋轉角度的確定 3.內外上髁軸線 最接近膝關節(jié)伸屈軸 受股骨發(fā)育和關節(jié)病變 影響小 可重復性最好 內上髁的切跡有時顯露 困難 股骨假體旋轉角度的確定 4.間隙法確定 脛骨和股骨遠端截 伸膝位軟組織平衡 屈膝90度撐開間隙 平行脛骨截骨面行股 骨前方和后髁截骨 有賴于脛骨截骨和韌帶 本身張力正常

5、 臨床上如何選擇 無明顯膝關節(jié)畸形及后髁缺損者 股骨后髁線定位 股骨髁發(fā)育異常，后髁缺損 前后軸線或內外上髁線 嚴重畸形、翻修手術 內外上髁軸線 間隙技術 脛骨平臺假體力線的確定 脛骨平臺假體對位對線的要求 冠狀面上與脛骨軸線垂直 內翻、外翻 5 的后傾，后穩(wěn)定型關節(jié)，影響膝關節(jié)伸直 以下情況 嚴重屈曲攣縮畸形 術前脛骨平臺前傾 假體設計不允許后傾 脛骨平臺假體力線的確定 脛骨假體旋轉對位的確定 使用解剖形脛骨假體 旋轉不對稱假體，適合脛骨截骨面 “浮動試驗” 截骨、軟組織平衡后，安裝股骨試模 膝關節(jié)最大屈伸活動，伸直位確定假體位置 先決條件：股骨假體定位準確，軟組織平衡好 缺點：容易造成脛骨

6、假體內旋 脛骨平臺假體力線的確定 以脛骨結節(jié)為基準 脛骨平臺假體力線的確定 Akagi研究：健康成人，CT掃描 后叉韌帶止點中點至脛骨結節(jié)內側的連線與 脛骨前后軸線基本一致 脛骨結節(jié)內側緣至中內13線 Matsui等的研究發(fā)現： 膝內翻畸形合并脛骨外旋，外旋角度與內翻程 度正相關，要考慮該因素 旋轉平臺可在一定程度上解決旋轉定位問題 膝關節(jié)置換術中軟組織平衡 軟組織平衡的原則 截骨完成后經適當軟組織松解截骨完成后經適當軟組織松解 關節(jié)完全伸直和屈曲關節(jié)完全伸直和屈曲9090位位 內外側間室對稱呈矩形內外側間室對稱呈矩形 屈曲和伸直間隙的寬度屈曲和伸直間隙的寬度 置入假體的厚度置入假體的厚度 髕

7、旁軟組織平衡髕旁軟組織平衡 髕股關節(jié)穩(wěn)定，髕股關節(jié)穩(wěn)定，“無拇指無拇指”試驗試驗 術中幾種常見情況和對策 屈曲和伸直間隙均緊 增加脛骨截骨 屈曲和伸直間隙均松 加厚脛骨平臺墊片 屈曲間隙松和伸直間隙緊 增加股骨遠端截骨 屈曲間隙緊和伸直間隙松 屈曲或伸直間隙不對稱 術中幾種常見情況和對策 屈曲間隙緊和伸直間隙松 最難處理 進一步松解后方結構 加大脛骨平臺的后傾 使用小一號股骨假體，增加后髁截骨 股骨假體遠端金屬墊片 遠端骨水泥充填，使假體不直接接觸截骨面 幾種常見膝關節(jié)畸形的軟組織平衡 膝關節(jié)屈曲攣縮 膝關節(jié)內翻畸形 膝關節(jié)外翻畸形 膝關節(jié)屈曲攣縮畸形 屈膝攣縮畸形 后方軟組織攣縮 后關節(jié)囊，

8、PCL，腘斜韌帶， 腓腸肌內外側頭攣縮 骨贅形成 機械阻礙膝關節(jié)伸屈 屈曲攣縮的術中處理 骨贅清除 增生骨贅的清除 多余后髁的切除 后方軟組織松解 后穩(wěn)定型假體 通過截骨矯正 脛骨平臺0 后傾 增加股骨遠端切骨量 屈曲攣縮的術中處理 股骨遠端截骨 60 者，術前處理 屈膝攣縮屈膝攣縮 60 60 術前處理截骨術前處理截骨+ +松解再截骨松解再截骨 再次截骨不能過多再次截骨不能過多 股骨切除量過多有利于伸膝，但屈曲股骨切除量過多有利于伸膝，但屈曲 易受限。易受限。 脛骨切除量過多引起術后屈曲不穩(wěn)。脛骨切除量過多引起術后屈曲不穩(wěn)。 離脛骨關節(jié)面越遠的骨質強度越小，離脛骨關節(jié)面越遠的骨質強度越小，

9、易引起假體松動。易引起假體松動。 注意點注意點 屈曲畸形矯正主要靠后方軟組屈曲畸形矯正主要靠后方軟組 織松解，不能以犧牲術后膝關節(jié)穩(wěn)織松解，不能以犧牲術后膝關節(jié)穩(wěn) 定和活動功能為代價。定和活動功能為代價。 脛骨內側平臺骨缺損 股骨內側髁的骨缺失 少有 MCL，后內側關節(jié)囊， 鵝足和半膜肌的攣縮 LCL的延長屬繼發(fā)改變， LCL的斷裂少見 膝內翻畸形膝內翻畸形 先松解先松解，再截骨再截骨 骨贅對骨贅對MCLMCL影響大影響大 以脛骨側松解為主以脛骨側松解為主 膝關節(jié)內翻畸形的術中處理 骨贅切除骨贅切除 骨性結構改變 股骨外側髁發(fā)育不良及骨缺損 前方則由于髕骨滑動軌跡外移而有磨損 繼發(fā)性脛骨外側平

10、臺骨缺損 軟組織改變 髂脛束，股二頭肌，LCL， 腘肌和外后側關節(jié)囊 攣縮 MCL繼發(fā)性延長 膝外翻畸形 膝外翻畸形Krackow分型 型型：外側骨缺損，外側軟組織攣縮，外側骨缺損，外側軟組織攣縮， 內側有完整的軟組織穩(wěn)定結構內側有完整的軟組織穩(wěn)定結構 型：型：外側骨缺損，外側軟組織攣縮、外側骨缺損，外側軟組織攣縮、 內側軟組織固定裝置松馳內側軟組織固定裝置松馳 型：型：脛骨近端外翻截骨時畸形過度脛骨近端外翻截骨時畸形過度 矯正所致矯正所致 先截骨，再松解先截骨，再松解 （顯露更好）（顯露更好） 骨贅對骨贅對LCLLCL影響小影響小 以股骨側松解為主以股骨側松解為主 膝關節(jié)外翻畸形的術中處理

11、型外翻處理型外翻處理 內側髕旁入路或外側髕旁入路內側髕旁入路或外側髕旁入路 移去股骨、脛骨骨贅移去股骨、脛骨骨贅 松解脛骨外側和后外側關節(jié)囊松解脛骨外側和后外側關節(jié)囊 關節(jié)近側松解髂脛束關節(jié)近側松解髂脛束, ,網眼狀松解，斜形網眼狀松解，斜形 “Z Z”字延長字延長 外側副韌帶股骨附著部截骨外側副韌帶股骨附著部截骨 游離腓總神經，股二頭肌腱游離腓總神經，股二頭肌腱“Z Z”字延字延 長長 外側腓腸肌股骨起點松解外側腓腸肌股骨起點松解 型外翻的處理（型外翻的處理（HealyHealy） 1 1、植入限制型假體植入限制型假體 外側軟組織松解外側軟組織松解 2 2、非限制型的假體、非限制型的假體 外

12、側軟組織松解外側軟組織松解 加厚脛骨墊片加厚脛骨墊片 3 3、非限制型假體、非限制型假體 外側軟組織松解外側軟組織松解+ +內側副韌帶上提內側副韌帶上提 型外翻處理（型外翻處理（Mayo ClinicMayo Clinic） 內側副韌帶縮帆術內側副韌帶縮帆術 內側副韌帶向遠端拉緊內側副韌帶向遠端拉緊 非吸收縫線，脛骨內側切骨以遠非吸收縫線，脛骨內側切骨以遠1 1cmcm處縫合處縫合 術后膝穩(wěn)定支架術后膝穩(wěn)定支架3 3周周 型外翻處理（型外翻處理（HungerfordHungerford） 內側副韌帶推移術內側副韌帶推移術 骨膜分離內側副韌帶，鵝足腱，在屈膝骨膜分離內側副韌帶，鵝足腱，在屈膝 1

13、010位，適當內側張力下內側副韌帶復合體位，適當內側張力下內側副韌帶復合體 下移，用韌帶騎縫釘固定下移，用韌帶騎縫釘固定 術后制動術后制動3 3周，指導下進行屈伸訓練周，指導下進行屈伸訓練 型外翻處理（型外翻處理（Healy） 內側副韌帶推進術 連同骨塊游離內側副 韌帶股骨附著點 向干骺端推移至合適 張力 固定骨塊 Z字成形字成形 多孔技術多孔技術 韌帶松解韌帶松解 外側副韌帶外側副韌帶 股骨止點股骨止點 導航輔助全膝置換導航輔助全膝置換的優(yōu)點的優(yōu)點 導航輔助全膝置換導航輔助全膝置換的的缺缺點點 股骨假體安裝3度空間的各種變化 常規(guī)方法確定力線 股骨截骨導向器的安裝 髓外定位 髓內定位 其準確性明顯高 于髓外定位 注意點： 定位桿的入口和插入方向 決定假體外翻和伸屈角度