廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表(2018)

1、YBOO1廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表單位名稱（蓋章）：填表日期:參保人姓名個人電腦號參保人聯系電話未就業(yè)配偶姓名（不屬未就業(yè)配偶可不填此 行）配偶身份證號碼單位社保號單位經辦人經辦人聯系電話計生服務證編 號預產期辦理時孕周申請選定醫(yī)院產檢選定醫(yī)院分娩選定醫(yī)院人流（引產） 選定醫(yī)院人流（引產） 就醫(yī)門診住院異地計生選 定醫(yī)院異地醫(yī)院地址以下由經辦機構填寫確認回執(zhí)編號經辦部門蓋 早辦理人辦理時間以下由選定異地醫(yī)院填寫異地醫(yī)院等級：口1級（相當） 2級（相當） 3級（相當）異地醫(yī)院聯系電話：填寫時間：異地醫(yī)院蓋章注:1 此表由參保人填寫（選定醫(yī)療機構辦理的本市就醫(yī)、經辦機構辦理的異地就醫(yī)填寫一

2、式二份）經參保單位 確認。失業(yè)人員由本人簽名確認；單位為個體戶且無公章的，由法人簽名確認。2選擇異地就醫(yī)的，申請生育醫(yī)療費用報銷前須由異地醫(yī)院填寫相尖欄目3 經辦機構辦理后，經辦人（代辦人）簽名確認簽收：生育就醫(yī)確認申請指引申辦條件與人員范圍：參保繳費累計滿1年（12個月）的參保職工、參保男職工未就業(yè)配偶、失業(yè)人員、退休職工；對轉業(yè)、 復員、退伍，機尖事業(yè)單位轉制、調入企業(yè)人員，需到社保經辦機構辦理備案，符合條件才能辦理。申辦時間：一、妊娠滿12周（即第12周開始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需終止妊娠的，不受1 2周限制，在行流產或引產手術前辦理。說明：辦理生育就醫(yī)確認后發(fā)生的相尖醫(yī)

3、療費用才予支付。生育就醫(yī)確認申辦所需資料：一、廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表（醫(yī)院前臺辦理一式二份）；二、廣州市孕產婦保健系統管理手冊或預產期診斷證明（寫明診斷懷孕周數及預產期）原件；三、符合計劃生育規(guī)定的證明原件及復印件；四、 有效身份證件（原件核實后存留復印件）：如身份證（境外人士提供護照或港澳臺通行證）或社會 保障卡；五、近期證件照片（小一寸彩照）一張；六、委托他人辦理的：需提供委托書、委托人身份證件復印件、社會醫(yī)療保險憑證復印件及受委托人身份證件原件及復印件。單位經辦人辦理的：經事先提供單位介紹信及經辦人本人身份證復印件在相應醫(yī)保經辦機構備案的5在辦 理本單位參保人個人業(yè)務時只需出示經辦人本人身份證原件。此外，以下特殊情形還需提供相應資料：異地產 檢和（或）分娩：廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表一式二份參保人夫婦雙方均為外國（境）籍人員： 不需出示符合計劃生育規(guī)定的證明，但應提供合法 就業(yè)證明資料（如外國人就業(yè)證、臺港澳就業(yè)證） 和夫妻雙方有效護照或港澳臺通行證（原件核實后留存復印件）。參保男職工未就業(yè)配偶：還需提供結婚證（原件核實后留存復印件）；戶籍所在地的縣以上社會保險經辦機 構或衛(wèi)生部門出具的未就業(yè)配偶未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居 民基本醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療） 待