女性壓力性尿失禁手術(shù)治療進(jìn)展

1、女性壓力性尿失禁手術(shù)治療進(jìn)展 1 壓力性尿失禁發(fā)病機(jī)制 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為， 正常婦女增高腹壓時(shí)， 壓力可均勻傳遞至膀 胱和尿道近端 2/3 處，使膀胱和尿道近端承受的壓力相互抵消。 而女性壓力性尿失禁患者由于支持結(jié)構(gòu)存在缺陷， 膀胱頸和近端 尿道活動(dòng)度增大， 增加腹壓時(shí)， 上述結(jié)構(gòu)下移至腹內(nèi)壓作用范圍 以外，壓力僅傳遞至膀胱，不能傳遞至尿道和膀胱頸，從而使尿 道阻力不足以對(duì)抗膀胱的壓力而導(dǎo)致尿失禁。 隨著盆底整體理論及“吊床假說(shuō)”相繼提出， 更強(qiáng)調(diào)了盆底 尿道周?chē)w的支持組織對(duì)腹壓的反作用力。 Petros 等提出的 盆底整體理論( the integral theory )，他們認(rèn)為控尿的維持

2、 是尿道周?chē)g帶、 陰道壁和恥骨尾骨肌相互作用的結(jié)果。 如果恥 骨尿道韌帶變得薄弱，或陰道壁(陰道吊床)的松弛，造成壓力 性尿失禁。 而 DeLancey 等提出的吊床假設(shè)理論( the hammocktheory ) 中，尿道和膀胱頸“躺”在一個(gè)“吊床”樣的結(jié)構(gòu)上， 而后者為 由陰道前壁、 盆腔內(nèi)筋膜組成的支撐結(jié)構(gòu)， 該結(jié)構(gòu)兩側(cè)達(dá)到盆筋 膜腱弓和肛提肌。 在腹壓增加時(shí)， 壓力從上方將尿道壓到吊床上 而關(guān)閉尿道腔。如果連接到盆筋膜腱弓和肛提肌的組織受到損 傷，可以造成這層支撐結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性欠佳并導(dǎo)致 SUI 的發(fā)生。 2 壓力性尿失禁手術(shù)治療方式 2.1 陰道前壁修補(bǔ)術(shù)（又稱 kelly 折疊術(shù)）

3、 原本是治療陰道前壁膨出的手術(shù)， 1913年由 Kelly 發(fā)展為 治療壓力性尿失禁并取得了一定的效果 該手術(shù)是基于膀胱和尿 道之間的盆底筋膜損傷或削弱所造成膀胱尿道支持減弱的這一 假說(shuō) 手術(shù)通過(guò)陰道前壁修補(bǔ)和緊縮以增強(qiáng)膀胱頸和尿道后壁力 量，從而達(dá)到治療目的。 Kelly 曾用該術(shù)式治療 20 例患者 成 功 16 例（ 80%），失敗 4 例。 Kelly 折疊術(shù)經(jīng)過(guò)多次改良 手 術(shù)并發(fā)癥減少， 但治愈率不足 70%，且其遠(yuǎn)期療效隨時(shí)間而逐 漸下降，目前已不作為女性壓力性尿失禁的推薦手術(shù)。 2.2 恥骨后尿道懸吊術(shù) 經(jīng)典的手術(shù)方式有經(jīng)腹恥骨后膀胱頸尿道懸吊術(shù)（MM-K手 術(shù)）和 Coope

4、r 韌帶懸吊術(shù)（ Burch 手術(shù)）。以上的術(shù)式主要是 依據(jù)壓力傳導(dǎo)理論而設(shè)計(jì)的， 手術(shù)通過(guò)抬高膀胱頸恢復(fù)正常的膀 胱尿道后角， 使膀胱和尿道上段成為腹腔內(nèi)功能性器官， 并加強(qiáng) 了尿道的支撐以對(duì)抗腹壓對(duì)尿道的作用， 達(dá)到穩(wěn)定尿道和膀胱的 作用，從而達(dá)到治療尿失禁的目的。 在微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)展之前， Burch 手術(shù)曾是壓力性尿失禁手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治愈率為 72% -87%，失敗病例多發(fā)生在術(shù)后 2 年內(nèi)，主要復(fù)發(fā)因素是年齡 全 身疾病及日常負(fù)重影響等。 2.3 經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù) 2.3.1 恥骨后陰道無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù) 不同吊帶材料、 不同的生產(chǎn)廠家及不同的途徑而又有不同的 手

5、術(shù)名稱： 陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)( tension free vaginal ， TVT)， 前路經(jīng)陰道懸吊術(shù) ( anterior intra - vaginal sling ， AIVS )， 濕必克( SPARC) 懸吊帶術(shù)。 恥骨后路經(jīng)完成的代表性手術(shù)為 TVT 術(shù). 該術(shù)式是 Ulmsten 等于 1996 年首先提出，它是基于吊床理論，通過(guò)加強(qiáng)女性中段 尿道下陰道壁“吊床”作用， 及與恥尾肌的鏈接， 穩(wěn)定近端尿道， 達(dá)到控尿的目的。該手術(shù)治療 SUI 的成功率 90% ，具有手術(shù)創(chuàng) 傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但是存在一 定并發(fā)癥， 如穿刺針在恥骨后區(qū)域盲目穿刺

6、有可能造成膀胱、 尿 道、血管、神經(jīng)和腸管的損傷。 232經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)(TOT和TVT-O 2001 年 Delorme 等10 在 TVT 術(shù)的基礎(chǔ)上首次報(bào)道了新的 吊帶技術(shù)，即經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)(TOT，這種術(shù)式 懸吊機(jī)理同TVT,同樣是中段尿道下加入一無(wú)張力吊帶，但不經(jīng) 過(guò)恥骨后間隙， 在兩側(cè)閉孔之間建立支持， 術(shù)中可不使用膀胱鏡， 手術(shù)時(shí)間比TVT更短。TOT手術(shù)并發(fā)癥較TVT少，但仍有一定的 膀胱及盆腔臟器損傷發(fā)生。 2003年De Leval等推出TVT-O手術(shù)，該手術(shù)置放吊帶的位 置與TOT手術(shù)一樣，但與TOT術(shù)不同的是TOT術(shù)穿刺路徑為由外 向內(nèi)，而TVT

7、-O術(shù)借助特殊器械，穿刺路徑由內(nèi)向外，通過(guò)這項(xiàng) 改進(jìn)，手術(shù)過(guò)程中發(fā)生陰道壁、尿道及膀胱的損傷明顯減少。 2.3.3 第三代的陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù) 2006年歐洲推出一種新型的微創(chuàng)的吊帶手術(shù) TVT -Secur 手術(shù)，新一代的 TVT - Secur 系統(tǒng)僅有 8 cm 長(zhǎng)度， 僅一個(gè)切 口就能完成手術(shù)， 沒(méi)有恥骨上及大腿根部的皮膚出口， 增加了手 術(shù)的安全性和術(shù)后舒適性。吊帶穿刺路徑與TVT-0類(lèi)似，手術(shù) 相對(duì)簡(jiǎn)單方便； 但 TVT-Secur 手術(shù)相對(duì)開(kāi)展較晚， 其有效性還需 長(zhǎng)期隨訪得以驗(yàn)證。 近年來(lái)出現(xiàn)的 Ajust 單切口可調(diào)吊帶，其穿刺路徑亦與 TVT-0類(lèi)似，僅一個(gè)切口就能完成手術(shù)，沒(méi)有恥骨上及大腿根部 的皮膚出口，與TVT-0相比具有手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短，膀胱 及大血管損傷、 疼痛等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 且具有很好的短期療效。 但其長(zhǎng)期療效，尚需大宗病例進(jìn)一步驗(yàn)證。 綜上所述， 壓力型尿失禁的手術(shù)治療經(jīng)過(guò)不斷的