五官科病歷模版-聲帶息肉-A

1、入院記錄姓名XXX工作單位XXXXXXXXXX性別X職別XXXXXXXXXX年齡XX歲入院日期200X 年 XX 月 XX B XX 時(shí) XX分婚否X婚病史采取日期200X 年 XX 月 XX B XX 時(shí) XX分耒昔貝XX省病史記錄日期200X 年 XX 月 XX B XX 時(shí) XXXXXXXX分民族X族病史陳述者患者本人（可靠）主訴：聲音嘶啞XX年?，F(xiàn)病史：患者于XX年前無明顯誘因的出現(xiàn)聲音略沙啞，不伴發(fā)熱、頭暈、咽喉疼 痛、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難，且在感冒或勞累后癥狀加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī) 院給予對(duì)癥治療 （具體不詳），療效不佳，近期自覺聲嘶明顯，遂來我院就診。門診以“聲帶息肉”收入 我科?；?/p>

2、者自患病以來，一般情況較好，精神可，飲食睡眠佳，二便無明顯異常，體重?zé)o 下降。既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎、” “結(jié)核”病史，無手術(shù)、外傷史，無“青霉素、 “”磺胺”等藥物及特殊食物過敏史，預(yù)防接種史不詳，諸系統(tǒng)回顧無特殊。個(gè)人史：出生于原籍，無放射性物質(zhì)及毒物接觸史，無疫區(qū)居留史，無煙酒 嗜好。月 經(jīng)史：13 3-5/26-30 XXXX年X月X日，已婚，育一子，愛人及子體健。家族史：家族中無特殊遺傳、傳染病發(fā)現(xiàn)。體格檢查體溫C脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題，步入病房，全身皮膚粘膜無 黃染，無淤點(diǎn)淤斑，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱外觀大小無

3、畸形、無壓痛，雙眼瞼無 腫脹，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳等大，約0.3厘米，光反射靈敏。耳、 鼻、咽、喉情況見專科檢查。牙列整齊，伸舌居中，口腔粘膜無潰爛，頸軟，氣管居中，頸 靜脈充盈可，甲狀腺未捫及。胸廓對(duì)稱，肋間隙正常，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，叩診 清音，呼吸音清晰，未聞及干濕第1頁羅音。心前區(qū)無膨隆，心濁音界無擴(kuò)大，心率84次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部 平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，觸軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未及.Murphy征（一），雙 腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音正常。肛門外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，四 肢尖節(jié)無紅腫及水腫，活動(dòng)自如，生理反射存在，病

4、理反射未引出。?？魄闆r耳：外耳無畸形，外耳道無異常分泌物，鼓膜完整，標(biāo)志物清，粗測(cè)聽力良好，乳突 無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻中隔無偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，雙側(cè)下鼻甲不大，未見異常分 泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛。咽：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體無腫大，表面光滑，無異常分泌物，懸 雍垂居中，咽反射靈敏。喉：間接喉鏡下見：會(huì)厭不充血，抬舉可，梨狀窩無積液，雙聲帶充血，雙側(cè)聲帶前 中部見廣基型息肉樣新生物，約2mm x3mm x2mm 雙聲帶活動(dòng)度良好，聲門閉合差。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查我院纖支鏡檢：雙聲帶前中1/3交界處見息肉突起，聲門閉合差。最后診斷：聲帶息肉初步診斷：聲帶息肉第8頁（雙側(cè)）醫(yī)師:（

5、雙側(cè)）醫(yī)師:XXXX/X/XX程記錄XXXX -X-X XX : XX 患者xxx，X 性，XX 歲，因“聲嘶 X 余年”于 XXXX-X-X XX : XX入院。病歷特點(diǎn)：1、患者為X年X性。2、病程較長(zhǎng)。3、以聲嘶為主要表 現(xiàn)。4、查體：間接喉鏡下見：會(huì)厭不充血，抬舉可，梨狀窩無集液，雙聲帶充血，雙側(cè) 聲帶前中部見廣基型息肉樣新生物，約2mm x3mm x2mm 雙聲帶活動(dòng)度良好，聲門閉 合差。檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果：纖支鏡提示雙側(cè)聲帶前中1/3交界處見息肉突起，聲門閉合 差。診斷分析：1、患者為X年X性。2、慢性病程較長(zhǎng)。3、以聲嘶為主要表現(xiàn)。4、查體：間接喉鏡下見：會(huì)厭不充血，抬舉可，梨狀

6、窩無集液，雙聲帶充血，雙側(cè)聲帶前 中部見廣基型息肉樣新生物，約2mm x3mm x2mm 雙聲帶活動(dòng)度良好，聲門閉合差。5、輔助檢查：纖支鏡提示雙側(cè)聲帶前中1/3交界處見息肉突起，聲門閉合差。初步診斷：聲帶息肉（雙側(cè)）診療計(jì)劃：1、完善入院常規(guī)檢驗(yàn)、胸透、心電圖等檢查。2、患者情況許可，近期 手術(shù)。XXXXXXX -X-XXX : XX蔡華城主任查房記錄患者“聲嘶”同前，未述說特殊不適，蔡華城主任查看患者后指出：患者為X年X t生，病程較長(zhǎng)，以聲嘶為主要表現(xiàn)，查體于間接喉鏡下見：雙聲帶充血，雙 側(cè)聲帶前中部見 廣基型息肉樣新生物，約2mm x3mm x2mm 雙聲帶活動(dòng)度良好，聲門閉合差，輔助

7、檢 查：電子喉鏡提示雙側(cè)聲帶前中1/3交界處見息肉突起，聲門閉合差。結(jié)合以上，診斷： 聲帶息肉（雙側(cè)）確切，現(xiàn)于以完善相矢輔查，作好術(shù)前準(zhǔn)備，擬于明日于強(qiáng)化黏膜表面麻 醉支撐喉鏡聲帶息肉摘除術(shù)。XXXXXXX -X-XXX : XX術(shù)前小結(jié)患者XXX，女性，XX歲，樂LU市嘉定路24號(hào)，居民。術(shù)前診斷：聲帶息肉（雙側(cè)）診斷依據(jù)：1、患者為中年女性，以聲嘶為主要表現(xiàn)。2、查體：雙聲帶充血，雙側(cè)聲帶前中部見廣基型息肉樣新生物，約2mmx3mm x2mm。雙聲帶活動(dòng)度良好，聲門閉合差。3、輔助檢查：電子喉鏡提示雙側(cè)聲帶前中1/3交界處見息肉突起，聲門閉合差。手術(shù)適應(yīng)癥：1、診斷明確，有手術(shù)指征，無絕

8、對(duì)手術(shù)禁忌。2、患者及家屬要求手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備：1、術(shù)前常規(guī)輔助檢查無特殊。2、向患者及家屬講明手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)，表示理解并簽手術(shù)同意書。手術(shù)計(jì)劃：1、手術(shù)時(shí)間：XXXX -X-X2、手術(shù)人員：蔡華城等3、手術(shù)方式：支撐喉鏡聲帶息肉摘除術(shù)4、麻醉方式：強(qiáng)化黏膜表面麻醉5、其他：術(shù)中仔細(xì)操作，徹底止血，修整聲帶平整等XXX姓名：科別:手術(shù)記錄年齡：科別:床號(hào):手術(shù)日期：手術(shù)前診斷: 手術(shù)后診斷: 手術(shù)名稱： 施手術(shù)者：手術(shù)全程時(shí)間麻醉方式：施行麻醉者:助手：洗手護(hù)士 :手術(shù)經(jīng)過:手術(shù)程序：手術(shù)所見：術(shù)中見雙聲帶充血，雙側(cè)聲帶前中1/3交界處廣基型息肉樣新生物，約2mm x3mm x2mm。雙

9、聲帶活動(dòng)度良好，聲門閉合差。手術(shù)步驟：1、患者于科內(nèi)，以1 %丁卡因噴咽喉，反復(fù)3次后，以1%丁卡因1ml滴于喉腔， 完成黏膜表面麻醉，肌注術(shù)前針后送入手術(shù)室，取仰臥墊肩位，常規(guī)消毒鋪巾。2、小紗紡護(hù)上切牙，經(jīng)口放入支撐喉鏡，挑起會(huì)厭，進(jìn)入喉入口，充分暴露聲帶及息 肉，固定支撐喉鏡，息肉刀切開息肉基底黏膜，以息肉鉗完整夾取之，并修復(fù)平滑，致聲帶 閉合良好。3、吸除分泌物，創(chuàng)面涂腎上腺素和地塞米松后退出支撐喉鏡，術(shù)畢。手術(shù)全程順利， 麻醉滿意，術(shù)中患者無特殊不適，出血少于3ml，術(shù)后安返病房，予以抗炎、對(duì)癥等治 療，取出物送病檢。XXXXXXX -X-XXX : XX術(shù)后小結(jié)患者今日上午XX :

10、 XX在強(qiáng)化黏膜表面麻醉行支撐喉鏡聲帶息肉摘除術(shù)，手術(shù) 全程順利，麻醉滿意，術(shù)中患者無特殊不適，出血少于3ml，術(shù)后安返病房，予以抗 炎、對(duì)癥等治療，取出物送病檢。XXX術(shù)后病程記錄XXXX -X-XXX : XX蔡華城主任查房記錄術(shù)后第一天，患者無明顯不適，精神食欲好，生命體征正常，咽部充血不明顯， 無拉傷痕跡，無畏寒、發(fā)熱、咽喉痛、呼吸困難，無飲水嗆咳等。蔡華城主任查房后 指示，患者術(shù)后恢復(fù)良好，繼續(xù)以上治療，可考慮明日出院。尊囑執(zhí)行。XXXXXXXX -X-X XX : XX 出院小結(jié)患者xxx，X性，X歲，樂LU市嘉定路24號(hào)，居民。第一次入院共住院X天入院日期:出院日期:入院診斷:聲帶息肉（雙側(cè)）出院診斷：聲帶息肉（雙側(cè)）病理診斷：病檢號(hào)：XXXX聲帶炎伴息肉樣變?cè)\治經(jīng)過：患者因“聲嘶X余年”入院，入院查體生命體征正常，心肺腹部陰 性，?？魄闆r：電子喉鏡提示雙側(cè)