《工傷認定申請表》填寫范例_第1頁
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文檔簡介

1、4、工傷認定申請表填寫范例編號：工傷認定申請表（單位申請時）申請人：中山市制品有限公司受傷害職工：黃申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系申請人地址：中山市鎮(zhèn)街號郵政編碼： 5284聯(lián)系電話： 88填表日期： 2005 年月日/ （個人申請時）/ 黃/ 本人勞動和社會保障部制-職工姓名黃性別男出生年月日 1980 年 1 月 2 日身份證號碼工作單位聯(lián)系電話職工、工種中山市制品有限公司參加工作申請工傷或工1997 年 1 月申請工傷或工作崗位時間視同工傷2005 年 1 月2005 年 1 月傷害部位或事故時間20 日 xx 時診斷時間右手食指20 日疾病名稱xx 分左右接觸職業(yè)病危害時間家庭詳細接

2、觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱湖南省常德市村組號地址受傷害經(jīng)過簡述（可附頁） ：本公司員工黃，于1997 年 1 月進入本公司工作，任職工。在 2005年 1 月 20 日上午 10 點 30 分在車間操作機器，在拿取零部件時，被 機 器傷右手食指。事后即送中山市醫(yī)療治療。受傷害職工或親屬意見本人同意申請工傷認定。用人單位意見：所填情況屬實，同意 xx 所受事故 傷害為工傷。簽字 黃法定代表人簽字年月日印章年月日勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：備注：傷者已參加工傷保險年印章月日-工傷認定文書送達地址及代收人確認書為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、 準(zhǔn)確地收到工傷認定文書，在提出工傷認定申請時， 傷者或其直系親屬應(yīng)確認送達地址或指定文書代收人。 或本人不能直接接收文書的， 應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。 申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更 送達地址的，應(yīng)當(dāng)及時以書面方式告知勞動保障行政部門。因申請人提供或確認的送達地址不準(zhǔn)確、 拒不提供送達地址、 送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、 申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收， 導(dǎo)致工傷認定文書未能被申請 人實際接收的， 文書退回之日視為送達之日。送達地址：湖南省常德市村組號郵政編碼： 聯(lián)系電話： 88代收人姓名：張 代收人身份

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