醫(yī)保審核科業(yè)務(wù)工作流程(20201124190606)

1、精品文檔 審核科業(yè)務(wù)工作流程 醫(yī)院及藥店費(fèi)用申報(bào)審核須知： 每月 14 日帶齊以下資料到醫(yī)保中心審核科： 1、報(bào)送上月省市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、藥店與市醫(yī)保中心月報(bào)對(duì)帳表（表一）（4 份）； 2、報(bào)送上月市醫(yī)保人員費(fèi)用明細(xì)表（表二 ）（1 份）； 3、報(bào)送上月 XX 醫(yī)院、藥店收款員收款匯總表 （4 份）； 4、報(bào)送上月官渡區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)分中心月出院人員醫(yī)療費(fèi)用撥付申請(qǐng)表（2 份并報(bào)盤(pán)）； 5、報(bào)送醫(yī)保中心所需的上月參?；颊咦≡翰v及“兩特病”門(mén)診處方。 取得定點(diǎn)資格證書(shū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店申報(bào)簽定服 務(wù)協(xié)議時(shí)，須附以下材料： 1、提出簽定服務(wù)協(xié)議的書(shū)面申請(qǐng)； 2、定點(diǎn)資格證書(shū)（復(fù)印件） ； 3、執(zhí)業(yè)許可

2、證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件） ； 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況登記表； 5、零售藥店的基本情況登記表（附藥品價(jià)格清單） 6、計(jì)算機(jī)設(shè)備現(xiàn)有情況登記表； 7、本單位職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)書(shū)。 異地安置人員住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)送資料： 1、異地安置人員情況調(diào)查表； 2、定點(diǎn)醫(yī)院住院收據(jù)； 3、定點(diǎn)醫(yī)院出院證（原件及復(fù)印件） ； 4、定點(diǎn)醫(yī)院住院期間的藥品、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)表（必須醫(yī)院蓋章確認(rèn)） 5、本人身份證及社會(huì)保障卡復(fù)印件。 參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)送資料： 1、單位出具的相關(guān)證明； 2、定點(diǎn)醫(yī)院住院收據(jù)； 3、定點(diǎn)醫(yī)院出院證（原件及復(fù)印件） ； 4、定點(diǎn)醫(yī)院住院期間的藥品、檢查、治療費(fèi)用明

3、細(xì)表（必須醫(yī)院蓋章確認(rèn)） 5、本人身份證及社會(huì)保障卡復(fù)印件。 6、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的該醫(yī)院是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明 參保人員因醫(yī)保卡失效住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)送資料： 1、醫(yī)?？o(wú)法使用的證明（由我中心信息科出具）： 2、定點(diǎn)醫(yī)院住院收據(jù)； 3、定點(diǎn)醫(yī)院出院證（原件及復(fù)印件） ； 4、定點(diǎn)醫(yī)院住院期間的藥品、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)表（須醫(yī)院蓋章確認(rèn) ）； 特殊疾病、特殊慢性病辦理須知 特殊疾病病種范圍為： 1 、慢性腎功能衰竭； 2 、惡性腫瘤； 3 、器官移植抗排異治療； 4 、系統(tǒng)性云南省紅十字會(huì)醫(yī)院斑狼瘡； 5 、再生障礙性貧血。 特殊慢性病病種范圍為： 1 、糖尿?。ㄋ幬镄刨?lài)） 2

4、、嚴(yán)重心腦血管疾?。ǜ黝?lèi)心臟病并發(fā)的慢性心功能不全、腦出血、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥 后期）。 3、高血壓（ B 、C 組）。 4、需臨床治療的結(jié)核病。 5、慢性活動(dòng)性肝類(lèi)、肝硬化。 6、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎。 7、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、減退。 8、老年性前列腺增生（n 0、川o） 9、慢性腎炎。 10、精神病、癲癇、震顫麻痹） 11、支氣管哮喘） 參保人員申請(qǐng)審批“特殊慢性病” 、“特殊疾病”時(shí)必須提供下列資料： l 、審批表 （ 一式兩份 ） ，半寸免冠照片三張： 2 、醫(yī)院病情診斷證明書(shū)（原件，蓋病情診斷證明章） ； 3 、既往兩年內(nèi)相關(guān)病歷資料 （原件及復(fù)印件 ） ； 4 、所申報(bào)病種的相關(guān)資料：各

5、種檢查報(bào)告單（ 原件及復(fù)印件、若資料是從醫(yī)院復(fù)印的必須醫(yī)院蓋 章確認(rèn) ） 5 、官渡區(qū)人民醫(yī)院專(zhuān)家委員會(huì)意見(jiàn)書(shū) 審批程序： 從二OO五年一月一日起，患“特殊慢性病”、“特殊疾病”的參保人員，必須有二級(jí)以上（含二 級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)師以上 （含主治醫(yī) ）出具的病情診斷證明書(shū)和官渡區(qū)人民醫(yī)院專(zhuān)家委員會(huì)出具 的意見(jiàn)書(shū)，將審批表 （一式兩份 ）及本病種相關(guān)資料（原件及復(fù)印件） ，統(tǒng)一由各單位醫(yī)保經(jīng)辦人員收 集，每月的 15日到官渡區(qū)醫(yī)保分中心統(tǒng)一申報(bào)。 凡符合規(guī)定的在本單位公示后由官渡區(qū)醫(yī)保分中 心審核批準(zhǔn)，當(dāng)月 15至 20日由單位醫(yī)保經(jīng)辦人員領(lǐng)取“特殊慢性病” 、“特殊疾病”審批表和就診 證、就診手冊(cè)。 審批權(quán)限： 1、“特殊慢性病” 111 種和“特殊疾病” 1-5 種由醫(yī)保分中心審批。 2、其他病情特殊治療費(fèi)用較高的疾病由分中心上報(bào)至市中心審核部審批。 有效時(shí)限 ： 1 、“特殊慢性病”中的需臨床治療的結(jié)核病，老年性前列腺增生（n、川）審批有效期為一年。 2、其余 9