急性冠狀動脈綜合征用藥指南

1、急性冠狀動脈綜合征用藥指南 【概述】 急性冠狀動脈綜合征 （acute coronary syndrome, ACS） 是一大類包含不同臨床特征#臨床危險性及預后的臨床癥候 群 其共同的病理機制為冠狀內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊破裂、血 栓形成， 并導致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬 高，可將急性冠狀動脈綜合征區(qū)分為ST段抬 高和非ST段 抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死，后者 包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死。 【診斷要點】 1.ST段抬高心肌梗死 （1）癥狀：主要臨床表現(xiàn)為胸痛，典型癥狀可有如下 表現(xiàn)： 1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)；至 頸咽

2、部可表現(xiàn)為局部發(fā)緊；至下頜部可表現(xiàn)為牙痛。 2）性質(zhì)：常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，也可有燒灼感， 不像刀剌 或針扎樣，可伴瀕死的恐怖感覺。 3）誘因：不明顯。 4）持續(xù)時間：常持續(xù)至20分鐘以上。 5）緩解方式：硝酸甘油緩解不明顯。 （2）體征：可有心音減弱或新出現(xiàn)的心臟雜音，其余無特 異性。 （3）.輔助檢查 1）心電圖：ST段抬高呈弓背向上型；寬而深的Q波；T 波倒置。 2）心肌酶：包括肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶 （CK- MB）升高;還可參考肌酸激酶（CK）、天門冬氨酸基轉(zhuǎn)移 酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）等。 （4）診斷：具備以下3條中的2條： 1）.缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)% 2

3、）心電圖的動態(tài)改變； 3）心肌酶升高。 2.非ST段抬高心肌梗死/不穩(wěn)定型心絞痛 （1）癥狀：以心絞痛為主要癥狀，臨床分為以下幾種類 型。 1）靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時，并且持續(xù)時間通 常在20分鐘以上； 2）初發(fā)心絞痛：1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作 與勞力性發(fā)作并存； 3）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內(nèi)心絞 痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低。 4) 非ST段抬高心肌梗死：臨床表現(xiàn)與不穩(wěn)定型心絞痛 相 似，但是比不穩(wěn)定型心絞痛更嚴重，持續(xù)時間更長 (2 )體征：大部分可無明顯體征。高危患者心肌缺血引起 的心功能不全可有新出現(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加

4、，新出現(xiàn)二 尖瓣關閉不全等體征。 (3 )輔助檢查 1) 心電圖：ST-T動態(tài)變化是最可靠的心電圖表現(xiàn)，心 絞痛 發(fā)作時可出現(xiàn)2個或更多的相鄰導聯(lián)ST段下移0. ImVo 2) 心肌酶：非ST段抬高心肌梗死時可以出現(xiàn)心肌酶升 高。 (4)診斷：根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心 電圖改變(新發(fā)或一過S段壓低0. ImV)以及心肌損傷 標記物 (肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I或CK-MB測定，可以作出非ST段抬高 心肌梗死/不穩(wěn)定型心絞痛診斷。 【藥物治療】 1治療原則：鎮(zhèn)靜、止痛，維持血壓、心率的穩(wěn)定性。急性 冠脈綜合征患者一經(jīng)診斷應立即轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療，在轉(zhuǎn)診之前 可釆用如下治療方法：臥床休息

5、、監(jiān)測血壓心率、吸氧等。 2.藥物治療 (1)阿司匹林(口服常釋劑型)首劑，300mg嚼服，以 后 75? 150mg 一日 1 次; （2）舌下含服硝酸甘油（口服常釋劑型5n）g后，硝酸甘 油（注射劑）5? 10mg加入500ml鹽水中靜脈滴注，以20 ? 30 滴/分鐘起始，根據(jù)癥狀緩解及血壓情況調(diào)整滴速； （3）如果有進行性胸痛，并且沒有禁忌證（哮喘、低血 壓、心動過緩等）,口服？受體阻斷劑（美托洛爾12. 5mg, 一 日2次起始量）； （4）頻發(fā)性心肌缺血并且？受體阻斷劑為禁忌時，在 沒 有嚴重左心室功能受損或其 他禁忌時，可以開始非二氫毗噪類鈣措抗劑，如維拉帕米（口 服常釋劑型）40mg 一日3次起始量治療； （5 ）如血壓偏高可增加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如卡 托普利（口服常釋劑型）12.5mg, 日3次或貝那普利（口服常 釋劑型）5mg 一日2次;也用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭以 及合并糖尿病的急性冠狀動脈綜合征患者； （6）早期給予他汀類藥物，可以改善預后，降低終點事 件。在急性冠狀動脈綜合征患者可給予辛伐他汀（口服常釋劑 型）40mg, 一日1次，睡前服用。 【注意事項】 1. 急性冠狀動脈