常用的免疫抑制劑的使用以和注意事項(xiàng)

1、常用得免疫抑制劑得使用以及注意事項(xiàng) 2015-0309 環(huán)抱素（CsA）:新山地明、田可、賽斯平 必作用機(jī)理 屬于鈣神經(jīng)蛋白抑制劑，可以選擇性抑制免疫應(yīng)答，通過(guò)破壞使T細(xì) 胞活化得細(xì)胞因子得表達(dá)，阻斷參與排斥反應(yīng)得體液與細(xì)胞效應(yīng)機(jī) 制，防止排斥反應(yīng)得發(fā)生. 目前，市面出售得環(huán)抱素A有兩種：一種為進(jìn)口得，為瑞士諾華制藥 （新山地明），其劑型主要就是膠囊；另一種為國(guó)產(chǎn)得，其劑型有口 服液與膠囊。國(guó)內(nèi)已有華東醫(yī)藥（賽斯平）、華北制藥（田可）等多家 生產(chǎn)廠家。 藥物得吸收與代謝 環(huán)抱素A依靠膽汁排泄，肝功能障礙，膽汁淤積癥或嚴(yán)重胃腸功能障 礙都會(huì)影響環(huán)保素A得吸收與代謝.只有極少部分藥物經(jīng)腎臟排出，

2、且不能經(jīng)透析去除，所以對(duì)于腎臟功能不全者與需透析治療得患者， 均不需調(diào)整藥物濃度。 新山地明受進(jìn)食與晝夜節(jié)律得影響較山地明小，所以服藥時(shí)間不必將 用餐考慮在內(nèi)。 副作用 1、腎毒性:個(gè)體差異大，臨床表現(xiàn)不典型，與其她原因引起得移植腎損 塞很難鑒別。且發(fā)生腎損蚩時(shí),血藥濃度可能正常，甚至偏低。 2、接近半數(shù)得患者會(huì)岀現(xiàn)肝臟毒性，其發(fā)生率與用藥量密切相關(guān). 3、其她并發(fā)癥得發(fā)生率高血壓4 1%82%,高膽固醇血癥37%, 高尿酸血癥3 5%5 2 %，高鉀血癥55%,震顫1 2 %3 9%,牙齦增 生7%43%,糖尿病2%13%,多毛癥2 9 %4 4 %。 用量 聯(lián)合用藥時(shí):初始劑量為68mg/

3、kg/g,分兩次服用，以后根據(jù)血 藥濃度調(diào)整。 注意事項(xiàng) 1、嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，禁忌自行調(diào)整用藥劑量。 2、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血藥濃度。 3、藥品儲(chǔ)存在153 0度室溫中忌冷凍. 4、定時(shí)服藥,養(yǎng)成良好得定時(shí)服藥習(xí)慣. 5、環(huán)抱素有不同得劑型，不同得廠家，各藥在同一患者體內(nèi)得生物 利用度不盡相同，故改換不同劑型、不同廠家得藥物時(shí)一定要在醫(yī)生 得指導(dǎo)下進(jìn)行，以免出現(xiàn)排斥反應(yīng)或藥物中毒。 6、接受本藥治療得母親不應(yīng)授乳。 7、過(guò)敏體質(zhì)者慎用注射液. 老年患者術(shù)后1個(gè)月 100012 00 n g/mL3 個(gè)月 7001 0 00ng/m I ,6 個(gè)月 50 0 7 0 0 ng/ml. 需要說(shuō)明得就是:C

4、sA個(gè)體差異非常大。有些患者CsA得濃度不高， 卻發(fā)生中毒；有些患者Cs A濃度在治療范圍之內(nèi)卻發(fā)生排斥反應(yīng)， 即使同一患者，在術(shù)后得不同時(shí)間，相同得血藥濃度卻會(huì)產(chǎn)生不同得 結(jié)果。所以CsA得有效濃度得制定必須個(gè)體化，必需在?？漆t(yī)生得 指導(dǎo)下進(jìn)行。 影響血藥濃度得藥物 升高血藥濃度得藥物:雌激素、雄激素、西咪替丁、地爾硫卓、異搏 定、尼卡地平、尼莫地平、紅霉素、交沙零素、強(qiáng)力零素、酮康哇、 氟康哇、依曲康哇、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、滅吐靈、泰能、秋水仙堿。 降低血藥濃度得藥物：苯巴比妥、苯妥英、安乃近、利福平、異煙腓、 酰胺咪嗪、二氧蔡青霉素、甲氧節(jié)氨疇喘. 復(fù)診 環(huán)抱素A得治療窗(能產(chǎn)生有效免疫

5、抑制作用，又不產(chǎn)生副作用) 很窄，它得生物利用度個(gè)體差異很大，不通過(guò)監(jiān)測(cè)血藥濃度既為所有得 患者制定一個(gè)得用藥劑量，就是不可能得。因此必須通過(guò)定期監(jiān)測(cè)得 血藥濃度，才能調(diào)整環(huán)抱素A得用量，發(fā)揮藥物得最大作用，把藥物 得毒副作用降到最低環(huán)抱素A治療患者每次復(fù)診均要檢查血壓、腎 功能、血脂、血糖、血藥濃度。 腎移植術(shù)后早期測(cè)定血藥濃度得頻率要比較高，在兒童生長(zhǎng)發(fā)育期間, 應(yīng)用影響環(huán)抱素A血藥濃度得藥物時(shí)，也應(yīng)頻繁得監(jiān)測(cè)血藥濃度。 她克莫司(FK5 0 6):普樂(lè)可復(fù) 作用機(jī)理 本品作用機(jī)制與環(huán)抱素相似，但與環(huán)抱素相比，本品有如下特點(diǎn):該 藥得免疫抑制作用無(wú)論在體外還就是在體內(nèi)試驗(yàn)都就是環(huán)抱素得數(shù)

6、十倍到數(shù)百倍對(duì)已發(fā)生排異反應(yīng)得抑制作用也比環(huán)抱素好。以往 以環(huán)抱素為基礎(chǔ)得免疫抑制方案中，不可逆得慢性排斥反應(yīng)問(wèn)題依然 如舊,本品可望能減少肝腎移植受體得慢性排斥反應(yīng)。用本品得患 者,細(xì)菌與病毒感染率也較環(huán)抱素治療者低。 藥物得吸收與代謝 當(dāng)進(jìn)食中等程度得脂肪餐后再給藥，本品得口服生物利用度下降當(dāng)與 食物一起服用時(shí),本品得吸收率及程度均有所下降。 因本藥物廣泛被肝臟代謝，肝功能不全得患者較肝功能正常得患者有 較高得血藥濃度（相對(duì)較長(zhǎng)得半衰期與較低得清除率）,肝功能不全患 者需仔細(xì)監(jiān)測(cè)全血濃度，并需調(diào)整使用劑量. 副作用 1、對(duì)肝毒性遠(yuǎn)小于環(huán)抱素A （CsA）;腎臟功能損羞發(fā)生率35%4 2%

7、; 2、震顫得發(fā)生率高于CsA,在與激素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，導(dǎo)致腎移植術(shù)后 糖代謝紊亂得發(fā)生率要明顯高于CsA; 3、感染發(fā)生率以及對(duì)血壓、血脂得影響弱于CsA,腹瀉22%44%, 便秘3 1 %3 5 %,嘔吐13%29%,高血壓病3 7%50%,感染7 2 %7 6%,巨細(xì)胞感染1 4%20%。 用量 聯(lián)合用藥時(shí)，一般用藥量0、050、1 5mg/k g/d,分兩次服。 本品與含有中等脂肪飲食一起服用會(huì)顯著降低其生物利用度與口服 吸收率。因此，為達(dá)到最大口服吸收率，須空腹服用或至少在餐前1 小時(shí)或餐后23小時(shí)服用。 對(duì)兒童患者，通常需用成人推薦劑量得1、52倍才能達(dá)到與成人相 同得血藥濃度（肝功能

8、、腎功能受損者情況除外）.兒童服用劑量為按體 重計(jì)算一日0、3mg/kg。 對(duì)老年患者用藥得臨床資料較少，但均提示應(yīng)與其她成人劑量相同。 注意事項(xiàng) 1、嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，禁忌自行調(diào)整用藥劑量。 2、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血藥濃度. 3、藥品儲(chǔ)存在1 530度室溫中，忌冷凍。 4、定時(shí)服藥，養(yǎng)成良好得定時(shí)服藥習(xí)慣。 5、當(dāng)與環(huán)抱素A同時(shí)給藥時(shí)，本品增加環(huán)抱素A得半衰期.另外， 出現(xiàn)協(xié)同/累加得腎毒性。因?yàn)檫@些原因，不推薦本品與環(huán)抱素聯(lián)合 應(yīng)用,且患者由原來(lái)環(huán)抱素轉(zhuǎn)換為本品時(shí)應(yīng)特別注意。 6、妊娠時(shí)禁用本品，婦女患者在使用本品時(shí)不應(yīng)哺乳. 7、如岀現(xiàn)嚴(yán)重震顫與運(yùn)動(dòng)性（表達(dá)性）失語(yǔ)癥，須在腎移植專科醫(yī) 生指導(dǎo)下重

9、新考慮用藥劑量。 8、服用本品并出現(xiàn)視覺及神經(jīng)系統(tǒng)紊亂得患者，不應(yīng)駕車或操作危 險(xiǎn)機(jī)械。此種影響可能會(huì)因喝酒而加重。 血藥濃度 測(cè)定FK50 6血藥濃度一般取谷值為參考值，即早晨服藥前取血所測(cè)定 得植。采用熒光偏振免疫測(cè)定得治療范圍：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)為1 2 ng/ml左右,13個(gè)月內(nèi)為1012n g/ml, 36個(gè)月內(nèi)為8 T 0 ng /ml,78個(gè)月內(nèi)58 n g/ml,12個(gè)月以后維持在5ng/m I左右。 需要說(shuō)明得就是:FK506個(gè)體差異非常大。有些患者得濃度不高，卻發(fā) 生中毒；有些患者濃度在治療范圍之內(nèi)卻發(fā)生排斥反應(yīng)，即使同一患 者，在術(shù)后得不同時(shí)間，相同得血藥濃度卻會(huì)產(chǎn)生不同得結(jié)果

10、。所以 FK506得有效濃度得制定必須個(gè)體化，必需在?？漆t(yī)生得指導(dǎo)下進(jìn) 行。 影響血藥濃度得藥物 升高血藥濃度得藥物：雌激素、雄激素、西咪替丁、地爾硫卓、異搏 丁、尼卡地平、紅零素、強(qiáng)力霉素、酮康哇、氟康哇、依曲康哇、諾 氟沙星、環(huán)丙沙星、滅吐靈、泰能、秋水仙堿、達(dá)那醴、克零醴。 降低血藥濃度得藥物：苯巴比妥、苯妥英、安乃近、利福平、異煙腓、 酰胺咪嗪、二氧蔡青霉素、甲氧節(jié)氨疇碇。 復(fù)診 FK50 6得治療窗(能產(chǎn)生有效免疫抑制作用，又不產(chǎn)生副作用)很窄，它 得生物利用度個(gè)體差異很大，不通過(guò)監(jiān)測(cè)血藥濃度既為所有得患者制 訂一個(gè)得用藥劑量，就是不可能得。因此必須通過(guò)定期監(jiān)測(cè)得血藥濃 度，才能調(diào)整

11、F K506得用量，發(fā)揮藥物得最大作用，把藥物得毒副作 用降到最低。FK5 0 6治療患者每次復(fù)診均要檢查血壓、腎功能、血 糖、血藥濃度。血壓、心電圖、視力、血糖濃度、血鉀及其她電解質(zhì) 濃度、血肌酹、尿素氮、血液學(xué)參數(shù)、凝血值及肝功能。若上述參數(shù) 發(fā)生了有臨床意義得變化，應(yīng)重新審核本品得用量。 腎移植術(shù)后早期測(cè)定血藥濃度得頻率要比較高，在兒童生長(zhǎng)發(fā)育期 間，調(diào)整可影響F K50 6血藥濃度得藥物得用量時(shí)，也應(yīng)頻繁得監(jiān)測(cè)血 藥濃度。 零酚酸酯(MMF):驍悉、賽平可 作用機(jī)理 霉酚酸酯，片劑，上海羅氏生產(chǎn)又名驍悉，華東制藥也有生產(chǎn),稱為賽 平可。通過(guò)選擇性得抑制淋巴細(xì)胞增生，發(fā)揮免疫抑制作用?，F(xiàn)

12、多用 于與環(huán)抱霉素/她克莫司、激素聯(lián)合用藥。 藥物得吸收與代謝 口服吸收迅速，生物利用度為9 0%,在肝臟內(nèi)水解成霉酚酸(MPA) 并發(fā)揮作用,繼而葡萄糖醛化為無(wú)活性得MPAG,但MPAG可引起 胃腸道反應(yīng)。MMF與MPA不能被透析去除。 副作用 1、胃腸道反應(yīng)就是最常見得副作用：1/3得患者會(huì)岀現(xiàn)腹瀉、1 /5得患者會(huì)出現(xiàn)不同程度得惡心、嘔吐、腹脹。如增加藥物劑量， 則反應(yīng)得發(fā)生率會(huì)增加，減少劑量則反應(yīng)得程度會(huì)減輕. 2、骨髓抑制：發(fā)生率白細(xì)胞減少1 1%20%,貧血4% 16%,血 小板減少4%9%.骨髓抑制就是腎移植術(shù)后得嚴(yán)重并發(fā)癥,可威脅 生命，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)找?？漆t(yī)生處理。 3、目前

13、未發(fā)現(xiàn)有肝毒性、腎毒性或神經(jīng)毒性。 用量 聯(lián)合用藥時(shí)，一般用藥量每次0、5g,每天2次. 注意事項(xiàng) 1、嚴(yán)重慢性腎功能損罷(腎小球?yàn)V過(guò)率小于2 5 ml/分/I、73 m2) 得病人，應(yīng)避免使用超過(guò)lg/次，每日2次得劑量。 2、應(yīng)在妊娠試驗(yàn)陰性后，才開始服用本藥.服用本藥期間，應(yīng)采取有 效避孕措施。MMF能對(duì)哺乳期嬰兒可能有潛在得嚴(yán)重副作用，就是 否服用應(yīng)根據(jù)MM F對(duì)于母親得重要性作出用藥決定. 影響血藥濃度得藥物 升高血藥濃度得藥物：阿昔洛韋 降低血藥濃度得藥物：消膽胺、氫氧化鎂、氫氧化鋁 復(fù)診 服用本藥得病人在第一個(gè)月每周1次進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，第二、三個(gè) 月每月2次，余下得一年中每月1

14、次。如果發(fā)生中性粒細(xì)胞減少（中 性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于1、3 x 109 /L）時(shí)，應(yīng)停止或減量使用本 藥，并對(duì)這些病人密切觀察。 鑿帕霉素：鑿帕鳴、宜欣可、賽莫司 作用機(jī)理 雷帕零素通過(guò)與其它免疫抑制劑截然不同得作用機(jī)制，抑制T淋巴細(xì) 胞得活化與增殖雷帕霉素就是新型免疫抑制劑，但目前缺乏長(zhǎng)期、 大量得研究。臨床上用得雷帕霉素有惠氏制藥得“雷帕鳴”，華北制 藥得“宜欣可”及華東制藥得“賽莫司”。 藥物得吸收與代謝 高脂飲食可使血藥濃度下降，延長(zhǎng)達(dá)峰時(shí)間，增加總得攝入量。為盡 可能地減少差異，本藥應(yīng)恒定地與或不與食物同服橙汁與水可以用于 稀釋。不能使用其她液體，特別就是不能使用西柚汁進(jìn)行稀釋。 雷

15、帕霉素主要在肝內(nèi)代謝，很少經(jīng)腎臟排泄，因此，即使患者有腎功能 不全，也可以不調(diào)節(jié)用藥劑量，但肝功能不全得患者需要調(diào)整劑量，建 議肝功能損傷患者得本藥維持量減少約1 / 3 成人常量應(yīng)用時(shí)一般無(wú)需監(jiān)測(cè)藥物濃度。兒童，肝功能受損者，與/ 或環(huán)抱素劑量顯著減少或停用者，需監(jiān)測(cè)藥物濃度。 副作用 1、一般認(rèn)為無(wú)腎毒性或腎毒性輕微，但應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能。雷帕霉素與 環(huán)抱素合用時(shí)，可增加環(huán)抱素引起得腎毒性，導(dǎo)致血肌酹升高與腎小 球?yàn)V過(guò)率下降，這時(shí)考慮適當(dāng)調(diào)整治療方案，減少環(huán)保素用量，調(diào)低其 血藥濃度. 2、肝毒性，包括伴隨血藥谷濃度升高得致命性肝壞死。 3、約有一半得患者出現(xiàn)高脂血癥并且需要治療。其她不良反應(yīng)包

16、括 高血壓、皮疹、座瘡、貧血、關(guān)節(jié)痛、腹瀉、低鉀血癥與血小板減少。 用量 推薦與環(huán)抱素及類固醇合并使用。每天口服一次，服用應(yīng)維持用藥得 時(shí)間、方法、用量得一致性。 環(huán)抱素與雷帕霉素有相互影響，建議服用環(huán)抱素4小時(shí)后服用雷帕零 素. 聯(lián)合用藥時(shí),首次應(yīng)服用本藥得負(fù)荷量，即其維持量得3倍劑量.對(duì)腎 移植患者得建議負(fù)荷量為6 mg,維持量為2 mg/天。 腎功能不良得患者按常規(guī)劑量服用，維持劑量為常規(guī)劑量得2/3o 注意事項(xiàng) 1、術(shù)前就有高脂血癥得患者術(shù)后不推薦使用此藥。 2、治療期間與停止后1 2周內(nèi)，應(yīng)采取有效得避孕措施。在妊娠期 間，僅在使用本藥得潛在益處超過(guò)對(duì)胚胎/胎兒得潛在危險(xiǎn)時(shí),才可使

17、用本藥。尚不清楚就是否在人乳中有分泌。應(yīng)根扌居此藥物對(duì)母親得重 要性來(lái)決定終止哺乳抑或終止用藥。 3、13歲以下兒科病人使用本藥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥谷濃度監(jiān)測(cè)。 影響血藥濃度得藥物 升高血藥濃度得藥物包括:鈣通道阻滯劑:尼卡地平，維拉帕米，地爾 硫；抗真菌藥:克零墜氟康阻伊曲康墜酮康坐大環(huán)內(nèi)酯抗生素: 克拉霉素，紅霉素，三乙酰桃霉素;胃腸道動(dòng)力調(diào)節(jié)藥:西沙必利，甲 氧氯復(fù)胺;其它藥物：漠隱亭，西咪替丁，達(dá)那醴（烘睪醇），HIV-蛋 白酶抑制劑（如利托那韋，前地那韋）；西柚汁。 降低血藥濃度得藥物包括：抗驚厥藥：卡馬西平，苯巴比妥，苯妥英; 抗生素:利福布汀，利福噴丁，利福平;草藥制劑:金絲桃素。 復(fù)

18、診 每次復(fù)診均要檢查血脂、血常規(guī)。 藥品儲(chǔ)存 避光保存在2 C-8C冰箱內(nèi)； 一旦開封后，應(yīng)于一個(gè)月內(nèi)使用。如果必要，開封后可短時(shí)間置于2 5C下，短期儲(chǔ)存量最多不超過(guò)3 0天. 請(qǐng)不要服用過(guò)期藥物； 藥物應(yīng)放在兒童取不到得地方。如果有人誤食了雷帕鳴，請(qǐng)立即與您 得醫(yī)生聯(lián)系； 雷帕霉素就是處方藥物，不要將藥物給其她人，即使她們得癥狀瞧起 來(lái)與您得相似，否則會(huì)對(duì)她們有窖。 咪哩立賓：布累迪寧 作用機(jī)理 布累迪寧,又稱咪哇立賓，通過(guò)抑制淋巴細(xì)胞增殖而抑制移植腎排斥反 應(yīng)。由日本旭化成制藥生產(chǎn)，就是新型得免疫抑制劑，目前缺乏長(zhǎng)期、 大量得研究。 藥物得吸收與代謝 口服吸收迅速，2 4小時(shí)被基本清除,

19、85%以原形經(jīng)尿液排出，僅】 經(jīng)膽道排出因藥物主要從腎臟代謝，腎功能障礙得患者會(huì)延遲排泄， 有時(shí)引起骨髓抑制等嚴(yán)重得不良反應(yīng)，故用藥時(shí)應(yīng)考慮腎功能（血肌 酹清除率）及年齡、體重等，注意從小劑量開始慎重給藥，并充分觀察 患者肌酹清除率與本劑消除速度得關(guān)系。 副作用 本藥幾乎無(wú)肝毒性，或者肝毒性極其輕微。本藥可導(dǎo)致血尿酸增高， 甚至?xí)?dǎo)致急性腎功能衰竭。因而用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)血尿酸及血肌酹水 平，如出現(xiàn)異常,應(yīng)立即停藥。 少于10%得患者會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制，表現(xiàn)為血白細(xì)胞減少、血小板減少、 紅細(xì)胞減少、紅細(xì)胞壓積降低等。用藥期間也應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī),若岀現(xiàn) 嚴(yán)重得骨髓造血功能障礙,應(yīng)及時(shí)停藥，并進(jìn)行必要得處理。

20、其她不良反應(yīng):腹痛、食欲不振、皮疹、脫發(fā)、間質(zhì)性肺炎等。 藥物過(guò)敏，發(fā)生率小于5%。 用量 初始劑量每天23mg/Kg體重；維持劑量每天13mg/K g體重。 注意事項(xiàng) 1、對(duì)本劑有嚴(yán)重過(guò)敏史患者、白細(xì)胞數(shù)少于3X1 09/L者，孕婦或 可能妊娠得婦女禁忌服用本藥； 2、骨髓功能抑制得患者、合并細(xì)菌、病毒、真菌感染得患者、有出 血因素得患者、腎功能障礙得患者慎用本藥;服用本藥得哺乳期婦女, 停止哺乳。 復(fù)診 每次復(fù)診均要檢查腎功能、血常規(guī)、血尿酸。 硫哇瞟吟(Aza):依木蘭必 作用機(jī)理 硫哇瞟吟就是廣譜得髓細(xì)胞抑制劑，可以較強(qiáng)得抑制原發(fā)免疫反應(yīng)， 并可以減少急性排斥反應(yīng)得發(fā)生。硫哇瞟吟對(duì)于已發(fā)生得排斥反應(yīng)無(wú) 效。 藥物得吸收與代謝 硫哇瞟吟得藥效與血藥濃度無(wú)明顯相關(guān)性，大多數(shù)藥物不經(jīng)腎臟排 泄，也不會(huì)被透析去除。 副作用 1、最大得副作用就是骨髓抑制，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，白細(xì)胞減少 發(fā)生率10%35%,血小板減少13%,均與用藥劑量正相關(guān).一旦發(fā) 現(xiàn)必須及時(shí)診治，必要時(shí)藥物減量或停藥。 2、可造成轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素可逆性升高如果肝功能嚴(yán)重受損，應(yīng)停