醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科工作流程及表格使用說(shuō)明

1、 .臨床營(yíng)養(yǎng)科工作流程（基本診療路徑）一、住院病人無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（篩查結(jié)果3 分）有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（篩查結(jié)果3 分）普通/特殊人群膳食每月復(fù)查/出院前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估接到會(huì)診單 24h 內(nèi)主治以上或有會(huì)診資質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師會(huì)診（填會(huì)診單），包括營(yíng)養(yǎng)診斷，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)需要連續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療 5 天及以上住院病人，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)建立營(yíng)養(yǎng)病歷，并書(shū)寫(xiě)專(zhuān)門(mén)的營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)囑單放入大病歷或直接在大病歷上開(kāi)具營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)囑病房護(hù)士錄入營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)囑營(yíng)養(yǎng)治療效果評(píng)價(jià)/出院前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師）；出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)病歷暫放臨床營(yíng)養(yǎng)科保存頁(yè)腳 臨床營(yíng)養(yǎng)科應(yīng)組織實(shí)施對(duì)入院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估（篩查結(jié)果記錄放入大病歷），對(duì)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者定期復(fù)

2、查；對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、且有營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)癥的患者在接到會(huì)診單后 24h 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)會(huì)診。（條件不足的可針對(duì)醫(yī)院相關(guān)重點(diǎn)專(zhuān)科，如外科、慢性疾病、危重癥、腫瘤、消化、老年及干部保健的住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，為制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃提供依據(jù)。）通過(guò)必要的營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)、評(píng)估和診斷，給予患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持/治療方案。對(duì)于需要連續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療 5 天及以上的患者，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)建立營(yíng)養(yǎng)病歷，并書(shū)寫(xiě)專(zhuān)門(mén)的營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)囑單放入大病歷或直接在大病歷上開(kāi)具營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)囑。對(duì)建立營(yíng)養(yǎng)病歷的患者進(jìn)行三級(jí)營(yíng)養(yǎng)查房、書(shū)寫(xiě)病程記錄。對(duì)于實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持/治療的住院患者，定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療效果評(píng)價(jià)或出院前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，對(duì)于出院時(shí)仍存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營(yíng)養(yǎng)不良的

3、患者，應(yīng)繼續(xù)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)門(mén)診隨訪。患者出院后營(yíng)養(yǎng)病歷暫放臨床營(yíng)養(yǎng)科保存。二、門(mén)診病人臨床營(yíng)養(yǎng)科掛號(hào)問(wèn)詢(xún)病史能量代謝測(cè)定人體營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)人體成分分析2第頁(yè) 實(shí)驗(yàn)室/生化檢測(cè)膳食營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持/治療方案臨床營(yíng)養(yǎng)科的業(yè)務(wù)流程（一）住院患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工作流程1.臨床營(yíng)養(yǎng)科組織實(shí)施，由營(yíng)養(yǎng)（技）師、營(yíng)養(yǎng)護(hù)士或各病區(qū)經(jīng)過(guò)臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)新入院患者、定期對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)價(jià)。2.對(duì)于其中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且有營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)癥的患者，由主管床位醫(yī)師開(kāi)具營(yíng)養(yǎng)會(huì)診單，24 小時(shí)主治以上或有會(huì)診資質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診（填會(huì)診單），包括營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)治療。3.對(duì)長(zhǎng)期住院患者應(yīng)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)價(jià)。有條件的

4、應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療效果評(píng)價(jià)或出院前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。（二）營(yíng)養(yǎng)查房工作流程1.經(jīng)管營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)每天對(duì)所負(fù)責(zé)病區(qū)接受營(yíng)養(yǎng)治療的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)查房，了解病情變化，查看相關(guān)檢查結(jié)果，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，并與臨床醫(yī)師進(jìn)行必要的討論，提出進(jìn)一步檢查和營(yíng)養(yǎng)治療意見(jiàn)。對(duì)疑難復(fù)雜情況應(yīng)向上一3第頁(yè) 級(jí)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師或科主任匯報(bào)。2.經(jīng)管營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)查房結(jié)果和上一級(jí)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師或科主任查房意見(jiàn)，經(jīng)主管醫(yī)師委托書(shū)寫(xiě)治療醫(yī)囑和病程記錄。3.科主任（或副主任）、主任營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師（或副主任營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師）或主治營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)按三級(jí)查房制度進(jìn)行查房。4.病房護(hù)士/營(yíng)養(yǎng)護(hù)士匯總營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)囑，將當(dāng)日患者所用藥品和醫(yī)用營(yíng)養(yǎng)品錄入醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)。營(yíng)養(yǎng)護(hù)士將營(yíng)養(yǎng)治

5、療醫(yī)囑分發(fā)至營(yíng)養(yǎng)治療各制備部門(mén)。（三）營(yíng)養(yǎng)門(mén)診工作流程1.營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師按時(shí)出診。2.營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)營(yíng)養(yǎng)門(mén)診病歷，按診療規(guī)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)和評(píng)價(jià)、營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)治療方案的制定和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。（四）營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作流程1.營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師開(kāi)具營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)囑。2.營(yíng)養(yǎng)護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)囑進(jìn)行匯總、錄入后，分發(fā)至營(yíng)養(yǎng)治療各制備部門(mén)。3.營(yíng)養(yǎng)（技）師根據(jù)營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)囑編制治療膳食的食譜。4.相關(guān)人員在各功能區(qū)完成營(yíng)養(yǎng)液配制和治療膳食制作。5.配制好的腸、腸外營(yíng)養(yǎng)液和治療膳食經(jīng)核對(duì)后按醫(yī)囑要求分發(fā)至患者。（五）腸外營(yíng)養(yǎng)配制室工作流程1.清潔消毒配制室，物品準(zhǔn)備。2.配制腸外營(yíng)養(yǎng)制劑。3.經(jīng)核對(duì)后發(fā)放。4第頁(yè) 4.做好房間、

6、物品清潔、消毒工作。5.填寫(xiě)工作記錄，定期匯報(bào)工作。（六）腸營(yíng)養(yǎng)配制室工作流程1.每天確認(rèn)醫(yī)囑。2.確認(rèn)醫(yī)囑后，打印配制記錄及標(biāo)簽，并開(kāi)始配制。3.配液前把所需營(yíng)養(yǎng)液用清水毛巾擦去瓶上浮塵，備置在配制室，洗手、戴口罩、帽。4.撬開(kāi)瓶蓋，按醫(yī)囑準(zhǔn)確加入營(yíng)養(yǎng)藥物，用環(huán)氧乙烷消毒的瓶蓋蓋好、蓋緊，搖勻，貼好標(biāo)簽。5.配液完畢，整理用物。6.配液器具每周消毒兩次.7.清潔消毒配制室，物品準(zhǔn)備。8.配制腸營(yíng)養(yǎng)制劑。9.經(jīng)核對(duì)后發(fā)放。10.做好室環(huán)境衛(wèi)生、物品清潔、消毒工作。11.每月向病人隨機(jī)抽取 15 名病人做膳食滿(mǎn)意度調(diào)查，并作統(tǒng)計(jì)。12.定期對(duì)病人膳食作監(jiān)督登記。13.填寫(xiě)工作記錄，定期匯報(bào)工作。

7、（七）治療膳食配制室工作流程1.清潔消毒室環(huán)境，物品準(zhǔn)備。2.根據(jù)治療膳食食譜備料、菜品前期處理，核對(duì)餐盒，膳食治療牌變更以及食品稱(chēng)量工作。3.治療膳食制作。5第頁(yè) 4.經(jīng)核對(duì)后發(fā)放治療膳食至各病區(qū)患者床前。5.做好室環(huán)境衛(wèi)生、物品清潔、消毒工作。6.填寫(xiě)工作記錄，定期匯報(bào)工作。（八）營(yíng)養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室工作流程1.實(shí)驗(yàn)室衛(wèi)生清潔，儀器和實(shí)驗(yàn)所需試劑準(zhǔn)備。2.各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)測(cè)定。3.記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果、出具實(shí)驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告書(shū)。.做好室環(huán)境衛(wèi)生、物品清潔、消毒工作。.填寫(xiě)工作記錄，定期匯報(bào)工作。港口醫(yī)院醫(yī)院飲食通知單使用說(shuō)明 本通知單用于填寫(xiě)治療飲食及特殊飲食出入院及變更情況； 一般情況下，普通飲食（普食、軟

8、飯、半流質(zhì)、流質(zhì)）及禁食不用填寫(xiě)，如有需要的科室，普食也可填寫(xiě)； 請(qǐng)各科在飲食醫(yī)囑變更的一小時(shí)填寫(xiě)好并放在與配餐員協(xié)定位置。普通飲食：包括普食、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)，與正常健康人平時(shí)所用膳食基本相同，要求均衡搭配，其中總能量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和微量元素、維生素、水分等均須充分均勻地供給，符合平衡膳食要求人，使患者住院期間不會(huì)因飲食配制不當(dāng)而體重減輕。治療飲食及特殊飲食：在均衡搭配的基礎(chǔ)上，按患者病情需要對(duì)膳食中某些的營(yíng)養(yǎng)成分進(jìn)行調(diào)整并控制分量制作的膳食。起預(yù)防發(fā)病，減輕癥6第頁(yè) 狀，控制和穩(wěn)定病情，防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，加快疾病康復(fù)的作用。包括糖尿病膳食、高熱能高蛋白膳食、高蛋白膳食、優(yōu)質(zhì)低蛋白

9、膳食、低脂膳食、低飽和脂肪低膽固醇膳食、限制鈉鹽（低鹽/無(wú)鹽/低鈉）膳食、低鹽低脂膳食、限鉀（低鉀/高鉀）膳食、低碘膳食、低嘌呤膳食 、低膽固醇膳食、少渣膳食、代謝及試驗(yàn)膳食、鈉鉀代謝膳食、戒色素膳食、糖耐量試驗(yàn)膳食、鈣磷代謝試驗(yàn)膳食（低鈣正常磷/低蛋白正常鈣磷/低磷）等。幾類(lèi)常用特殊治療膳食填寫(xiě)如下例：例一：新入院使用糖尿病膳食患者20 10 年 12 月 1 日 （上 / 下）午 9時(shí)使用人姓名三性質(zhì)新入院 變更（膳食種類(lèi)/轉(zhuǎn)科） 出院糖尿病飲食總熱量1600kcal 碳水化合物 800 kcal脂肪 500 kcal 蛋白質(zhì) 300 kcal按 1/5、2/5、2/5 三餐分配膳食種類(lèi)及

10、醫(yī)囑禁忌無(wú)四填單人簽名7第頁(yè) 例二：使用普通膳食的患者轉(zhuǎn)低脂飲食20 10 年 12 月 1 日 （上 / 下）午 9時(shí)使用人姓名性質(zhì)三變更（膳食種類(lèi)/轉(zhuǎn)科） 出院禁忌無(wú)四填單人簽名注：（1）嚴(yán)格限制脂肪膳食，限制膳食中脂肪的總量每天不超過(guò) 20g；（2）中度限制脂肪膳食，每天脂肪攝入總量不超過(guò) 40g；（3）輕度限制脂肪膳食，每天攝入脂肪總量在 50g 以下；（4）完全不含脂肪的純糖類(lèi)膳食。例三：新入院使用優(yōu)質(zhì)低蛋白膳食患者20 10 年 12 月 1 日 （上 / 下）午 9時(shí)使用人姓名性質(zhì)三新入院 變更（膳食種類(lèi)/轉(zhuǎn)科） 出院優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食膳食種類(lèi)及醫(yī)囑禁忌全日蛋白質(zhì)攝入量35g無(wú)8第頁(yè) 填單人簽名四注：（1）輕度控制蛋白質(zhì)攝入量控制在 0.7-0.8g/kg；（2）中度控制蛋白質(zhì)攝入量控制在 0.6-0.7g/kg；（3）嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入量控制在 0.5-0.6g/kg。例四：新入院使用限制鈉膳食患者（包括低鹽/無(wú)鹽/低鈉）20 10 年 12 月 1 日 （上 / 下）午 9時(shí)使用人姓名性質(zhì)三新入院 變更（膳食種類(lèi)/轉(zhuǎn)科） 出院低鹽飲食膳食種類(lèi)及醫(yī)囑全天供鈉2000mg禁忌無(wú)