傳染病報(bào)告卡

1、精品文檔 中華人民共和國傳染病報(bào)告卡 卡片編號：報(bào)卡類別：1、初次報(bào)告2、訂正報(bào)告（A診斷變更；B死亡；C填卡錯誤） 姓名*:（患兒家長姓名：） 有效證件號*: !口性別*: 男女 出生日期*:年月日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡：年齡單位：歲月天） 工作單位（學(xué)校）：聯(lián)系電話： 病人屬于*: 本縣區(qū)本市其他縣區(qū)本省其它地市外省港澳臺外籍 現(xiàn)住址（詳填）*:省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號） 人群分類*: 幼托兒童、散居兒童、學(xué)生（大中小學(xué)）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè)服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、工人、民 工、農(nóng)民、牧民、漁（船）民、干部職員、離退人員、家務(wù)及待業(yè)、不詳、其他（） 病例分類*:（

2、i）疑似病例、臨床診斷病例、確診病例、病原攜帶者、陽性檢測 （2）急性、慢性（乙型肝炎*、血吸蟲病*、丙肝） 發(fā)病日期*:年月日 診斷日期*:年月日時 死亡日期：年月日 甲類傳染病*: 鼠疫、霍亂 乙類傳染病*: 傳染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病人口 HIV）、病毒性肝炎（甲型乙型丙型丁肝戊型未分型）、口 脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽（肺炭疽皮膚 炭疽未分型）、痢疾（細(xì)菌性阿米巴性）、肺結(jié)核（利福平耐藥病原學(xué)陽性病原學(xué)陰性無病原學(xué)結(jié)果）、傷寒（傷寒 畐傷寒）、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、

3、梅毒（口1期口且期口 皿期胎傳隱性）、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（間日瘧惡性瘧未分型）人感染H7N9禽流感新型冠狀病毒肺炎 丙類傳染病*: 流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、 包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病 其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測傳染?。悍橇芫阅虻姥住⒓怃J濕疣、生殖器皰疹、水痘、肝吸蟲病、生殖道沙眼衣原體感染、 恙蟲病、森林腦炎、人感染豬鏈球菌、人粒細(xì)胞無形體病、不明原因肺炎、不明原因、發(fā)熱伴血小板減少綜合癥、中 東呼吸綜合癥（MERS、埃博拉出血熱、口 AFP 其它 性病報(bào)告

4、附卡（報(bào)告性病時須加填本欄項(xiàng)目，注意保密）： 婚姻狀況：未婚 已婚有配偶 離異或喪偶 不詳民族：漢族其他（） 文化程度：文盲 小學(xué)初中高中或中專 大專及以上性病史：有無不詳 接觸史（可多選）：注射毒品史_人非婚異性性接觸史_人配偶/固定性伴陽性 男男性行為史 獻(xiàn)血（漿）史 輸血/血制品史 母親陽性 職業(yè)暴露史 手術(shù)史 其他（）不詳 性病史：有 無 不詳 最有可能感染途徑：注射毒品 異性傳播 同性傳播 性接觸+注射毒品采血（漿） 輸血/血制品母嬰傳播 職業(yè)暴露不詳其他（） 樣本來源：術(shù)前檢測 受血（制品）前檢測 性病門診其他就診者檢測 婚前檢查（含涉外婚姻）孕產(chǎn)期檢查 檢測咨詢 陽性者配偶或性伴

5、檢測 女性陽性者子女檢測 職業(yè)暴露檢測 娛樂場所人員體檢 有償供血（漿）人員檢測 無償獻(xiàn)血人員檢測 出入境人員體檢 新兵體檢 強(qiáng)制/勞教戒毒人員檢測 婦教所/女勞收教人員檢測 其他羈押人員體檢 專題調(diào)查其他（） 實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)論：確認(rèn)結(jié)果陽性替代策略檢測陽性 核酸檢測陽性；（時間：檢測單位：） 乙肝副卡（報(bào)告乙肝時需填本欄項(xiàng)目）： *HBsAg陽性時間：口 6個月 6個月內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性 既往未檢測或結(jié)果不詳 *首次出現(xiàn)乙肝癥狀和體征時間：年月 無癥狀 *本次ALT值：U/L *抗-HBc IgM 1:1000 檢測結(jié)果：陽性 陰性 未測 *肝穿檢測結(jié)果：急性病變 慢性病變 未測 *恢復(fù)期血清H

6、BsAg陰轉(zhuǎn)，抗HBs陽轉(zhuǎn)：是否未測 手足口病附卡*: 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果： EV71 Cox A16 其它腸道病毒 未檢測 重癥患者* : 是否 新型冠狀病毒肺 炎副卡* : 無癥 狀感染者輕型 普通型 重型 危重型出院/ 解除隔離日期： 年 月曰 訂正病名：退卡原因： 報(bào)告單位：聯(lián)系電話： 填卡醫(yī)生*:填卡日期*:年 月日 備注: 中華人民共和國傳染病報(bào)告卡填卡說明 卡片編碼： 由報(bào)告單位自行編制填寫。 姓名 ：填寫患者或獻(xiàn)血員的名字，姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。 家長姓名 ：14 歲及以下的患兒要求填寫患者家長姓名。 有效證件號： 必須填寫有效證件號，包括居民身份證號、護(hù)照、軍官證、居民健康卡

7、、社會 保障卡、新農(nóng)合醫(yī)療卡。尚未獲得身份識別號碼的人員用特定編碼標(biāo)識。 性別：在相應(yīng)的性別前打V。 出生日期： 出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必同時填報(bào)出生日期和年齡。 實(shí)足年齡： 對出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。 年齡單位： 對于新生兒和只有月齡的兒童，注意選擇年齡單位為天或月。 工作單位 （學(xué)校） ：填寫患者的工作單位。 學(xué)生、幼托兒童須詳細(xì)填寫所在學(xué)校及班級名稱。 聯(lián)系電話 ：填寫患者的聯(lián)系方式。 病例屬于：在相應(yīng)的類別前打V。用于標(biāo)識病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系。 現(xiàn)住地址： 至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn) （街道） ?，F(xiàn)住址的填寫， 原則是指病人發(fā)病時的居住地， 不是戶藉所在

8、地址。如病人不能提供本人現(xiàn)住地址，則填寫報(bào)告單位地址。 職業(yè)：在相應(yīng)的職業(yè)名前打V。 病例分類：在相應(yīng)的類別前打V。 發(fā)病日期： 本次發(fā)病日期； 病原攜帶者填初檢日期或就診時間； 采供血機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫獻(xiàn)血者 獻(xiàn)血日期。 診斷日期： 本次診斷日期，需填寫至小時；采供血機(jī)構(gòu)填寫確認(rèn)實(shí)驗(yàn)日期。 死亡日期： 病例的死亡時間。 疾病名稱：在作出診斷的病名前打V。 其中利福平耐藥結(jié)核病指檢測發(fā)現(xiàn)的對利福平耐藥的 患者，包括利福平單耐藥、耐多藥和其他利福平耐藥等。 其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測傳染?。?填寫納入報(bào)告管理的其它傳染病病種名稱。其中結(jié)核 性胸膜炎歸入肺結(jié)核分類統(tǒng)計(jì)，不再報(bào)告到“其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測傳染病”中。 訂正病名： 訂正報(bào)告填寫訂正前的病名。