開辦藥品零售企業(yè)籌建申請表

1、開辦藥品零售企業(yè)籌建申請表申請人 名稱或姓名聯(lián)系電話經(jīng)辦人姓名身份證 號碼聯(lián)系電話或擬 負(fù)任 責(zé)法 人定 情代 況表 人姓名職稱有無違反藥品管理法 第七十八條、八十二條規(guī)疋的行為質(zhì)擬量負(fù)任責(zé)人企情況業(yè)姓名性別出生年月職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)取得執(zhí)業(yè)藥師 資格時間現(xiàn)工作單位有無違反藥品管理法 第七十八條、八十二條規(guī)疋的行為無從事質(zhì)量管理 工作時間擬定經(jīng)營場所地址擬定藥品經(jīng)營類別執(zhí)定藥品經(jīng)營范圍申請人聲明說明1、表由申請人或委托人填寫。2、本表內(nèi)容作為核定行政許可事項的依據(jù)之一，本表填與完成并不代表申請人提出的行政 許可申請已被本局正式受理。3、擬定藥品經(jīng)營類別一欄應(yīng)從“必須憑處方銷售的處方藥、處方藥、非

2、處方藥、乙類非處 方藥”中選擇本企業(yè)擬經(jīng)營的藥品的類別填寫。本局降根據(jù)企業(yè)擬定經(jīng)營類別，核定專業(yè)技術(shù) 人員應(yīng)具備的資格。4、擬定藥品經(jīng)營范圍一欄應(yīng)從“化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品、中成藥、 中藥飲片”中選擇本企業(yè)擬經(jīng)營藥品的范圍填寫。5、申請人聲明應(yīng)填寫：本人（或本企業(yè)）保證：在行政許可申請過程中，提供的申請材料、 文件、證明等均真實、有效，無虛假內(nèi)容。擬定法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人資格審核表擬任法定代 表人情況姓名性別出生年月職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)審 查 內(nèi) 容是否從事過藥品經(jīng)營活動。有口無口有無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形。有口無口有無嚴(yán)重違反藥品管理法第16條行為。有口無口是否

3、具備開辦藥店資格：不具備資格 口具備資格 口錦州市食品藥品監(jiān)督管理局錦州市食品藥品監(jiān)督管理局市場監(jiān)督處稽查處年 月日年 月日擬任企業(yè)負(fù) 責(zé)人情況姓名性別出生日期職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)審 查 內(nèi) 容是否從事過藥品經(jīng)營活動。有口無口有無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形。有口無口有無嚴(yán)重違反藥品管理法第16條行為。有口無口是否具備開辦藥店資格：不具備資格口具備資格 口錦州市食品藥品監(jiān)督管理局錦州市食品藥品監(jiān)督管理局市場監(jiān)督處稽查處年 月曰年 月曰藥品零售企業(yè)藥學(xué)技術(shù)人員任職資格審核通知單擬聘質(zhì)量 負(fù)責(zé)人姓名原工作單位執(zhí)業(yè)/從業(yè)資格 及技術(shù)職稱出生年月日聯(lián)系電話家庭住址核頭內(nèi)容：1、企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人是否有違法違規(guī)行為。是口否口2、所具備的從業(yè)資質(zhì)是否真實。是口否口3、從事質(zhì)量管理工作是否滿一年以上是口否口4、是否有“一證多掛”或兼職行為。是口否口核實意見:審核人：審核時間:擬聘藥學(xué)技術(shù) 人員姓名原工作單位執(zhí)業(yè)/從業(yè)資格 及技術(shù)職稱出生年月日聯(lián)系電話家庭住址核實電話：1、所具備的從業(yè)資質(zhì)是否真實。是口否口2、是否有“一證多掛”或兼職行為。是口否口核實意見：審核人: 擬聘中藥技術(shù)人員姓名執(zhí)業(yè)/從業(yè)資格及技術(shù)職稱聯(lián)系電話審核時間:原工作單位出生年月日家庭住址核