病理學課件：第九章淋巴造血系統(tǒng)疾病

1、主講：田東主講：田東 病理學教研室病理學教研室 髓性組織：髓性組織：骨髓、血細胞骨髓、血細胞 淋巴造血系統(tǒng)淋巴造血系統(tǒng) 淋巴組織：淋巴組織：胸腺、脾臟、淋胸腺、脾臟、淋 巴結、結外淋巴組織巴結、結外淋巴組織 淋巴造血系統(tǒng)疾病的特點：淋巴造血系統(tǒng)疾病的特點： 范圍很廣。范圍很廣。 疾病不局限于某一解剖部位，常累及多疾病不局限于某一解剖部位，常累及多 個解剖上獨立的部位。個解剖上獨立的部位。 概概 述述 （紅細胞、粒細胞、淋巴細胞、單核細胞）（紅細胞、粒細胞、淋巴細胞、單核細胞） 紅細胞增多癥紅細胞增多癥 淋巴結反應性增生淋巴結反應性增生 血小板增多癥血小板增多癥 淋淋 巴巴 造造 血血 系系 統(tǒng)

2、統(tǒng) 常常 見見 疾疾 病病 量的改變量的改變 減少減少 貧血貧血 白細胞減少癥白細胞減少癥 血小板減少癥血小板減少癥 淋巴樣腫瘤、髓樣腫瘤淋巴樣腫瘤、髓樣腫瘤 組織細胞、樹突網(wǎng)狀細胞腫瘤組織細胞、樹突網(wǎng)狀細胞腫瘤 質的改變質的改變 增加增加 l淋巴結良性增生淋巴結良性增生 l淋巴組織腫瘤淋巴組織腫瘤： 前前B和和T細胞淋巴母細胞白血病細胞淋巴母細胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤 小淋巴細胞淋巴瘤小淋巴細胞淋巴瘤/慢性淋巴細胞白血病慢性淋巴細胞白血病 濾泡淋巴瘤濾泡淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤 彌漫大彌漫大B細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 多發(fā)性骨髓瘤和漿細胞相關腫瘤多發(fā)性骨髓瘤和漿

3、細胞相關腫瘤 外周外周T細胞淋巴瘤、細胞淋巴瘤、NK /T細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤 l髓系腫瘤：髓系腫瘤： 急性髓性白血病急性髓性白血病 骨髓異常增生綜合征骨髓異常增生綜合征 慢性骨髓增生性疾病慢性骨髓增生性疾病 l組織細胞腫瘤：組織細胞腫瘤： 嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫 急性彌漫性朗格漢斯細胞組織細胞增生癥急性彌漫性朗格漢斯細胞組織細胞增生癥 內(nèi)內(nèi) 容容 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 第一節(jié)第一節(jié) 淋巴結良性增生淋巴結良性增生 （benign hyperplasia of lymph nodes benign hyperplasia of lymph nodes ） 初級

4、濾泡初級濾泡 皮質皮質 輸入管輸入管 髓索髓索 髓竇髓竇 動脈動脈 靜脈靜脈 輸出管輸出管 被膜下竇被膜下竇 副皮質區(qū)副皮質區(qū) 次級濾泡次級濾泡 生發(fā)中心生發(fā)中心 淋巴結結構淋巴結結構 正常的淋巴結直徑約正常的淋巴結直徑約0.5 cm 0.5 cm T T區(qū)：副皮質區(qū)；區(qū)：副皮質區(qū)；B B區(qū)：淋巴濾泡區(qū)：淋巴濾泡 淋巴竇是確定淋巴結最可靠的結構淋巴竇是確定淋巴結最可靠的結構 淋巴結的結構淋巴結的結構 被膜被膜 淺層皮質區(qū)淺層皮質區(qū) 副皮質區(qū)副皮質區(qū) 髓質髓質 淋巴結的結構淋巴結的結構 淋巴濾泡淋巴濾泡 淋巴結良性增生淋巴結良性增生 l淋巴結反應性增生淋巴結反應性增生 l淋巴結的各種特殊感染淋巴

5、結的各種特殊感染 l原因不明的淋巴增生性疾病原因不明的淋巴增生性疾病 一、淋巴結反應性增生一、淋巴結反應性增生 （reactive hyperplasia of lymph nodesreactive hyperplasia of lymph nodes） l急性非特異性淋巴結炎急性非特異性淋巴結炎 l慢性非特異性淋巴結炎慢性非特異性淋巴結炎 淋巴濾泡增生淋巴濾泡增生 副皮質區(qū)淋巴增生副皮質區(qū)淋巴增生 竇組織細胞增生竇組織細胞增生 淋巴濾泡增生淋巴濾泡增生:類風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、HIV等等 副皮質區(qū)淋巴增生副皮質區(qū)淋巴增生:病毒感染、藥物反應病毒感染、藥物反應 竇組織細胞增生：腫瘤引

6、流淋巴結反應等竇組織細胞增生：腫瘤引流淋巴結反應等 二、淋巴結的特殊感染二、淋巴結的特殊感染 l特殊的病原微生物特殊的病原微生物 l特殊的病理形態(tài)學改變特殊的病理形態(tài)學改變 l特殊染色檢查特殊染色檢查 l特殊的藥物治療特殊的藥物治療 結核性淋巴結炎結核性淋巴結炎 三、原因不明的淋巴增生性疾病三、原因不明的淋巴增生性疾病 Rosai-Dorfman病 第二節(jié)第二節(jié) 淋巴組織腫瘤淋巴組織腫瘤 概述：概述：來源于來源于淋巴細胞及其前體細胞的淋巴細胞及其前體細胞的 惡性腫瘤惡性腫瘤，包括淋巴瘤、淋巴細胞白血，包括淋巴瘤、淋巴細胞白血 病、毛細胞白血病、漿細胞腫瘤等。病、毛細胞白血病、漿細胞腫瘤等。 淋

7、巴瘤：淋巴瘤：占惡性腫瘤占惡性腫瘤3-4%3-4%，指原發(fā)于淋，指原發(fā)于淋 巴結和結外淋巴組織等處淋巴細胞及其巴結和結外淋巴組織等處淋巴細胞及其 前體細胞的惡性腫瘤。前體細胞的惡性腫瘤。 一、淋巴組織的分布一、淋巴組織的分布 回顧復習回顧復習 l中樞（未成熟）淋巴組織中樞（未成熟）淋巴組織 骨髓骨髓(B) (B) 胸腺胸腺(T)(T) l外周（成熟）淋巴組織外周（成熟）淋巴組織 脾臟脾臟 淋巴結淋巴結 扁桃體扁桃體 皮膚、粘膜淋巴組織皮膚、粘膜淋巴組織 淋巴組織的分布淋巴組織的分布 二、二、 回顧復習回顧復習 B1 中中 心心 母母 細細 胞胞 中中 心心 細細 胞胞 邊邊 緣緣 帶帶 細細

8、胞胞 B2 漿細胞漿細胞 免疫母細胞免疫母細胞 漿樣細胞漿樣細胞 骨髓骨髓淋巴結淋巴結 B B細胞的發(fā)育轉化示意圖細胞的發(fā)育轉化示意圖 B1B1：幼稚：幼稚B B細胞細胞 B2B2：記憶細胞：記憶細胞 抗原刺激抗原刺激 活化的淋巴活化的淋巴 樣母細胞樣母細胞 濾濾 泡泡 母母 細細 胞胞 前前B B細胞細胞干細胞干細胞 B B細胞免疫表型：細胞免疫表型： CD10CD10、CD19CD19、CD20CD20、CD79aCD79a和表面和表面IgIg； 幼稚的表達幼稚的表達TdTTdT、 CD34CD34。 T T細胞的分化演變過程細胞的分化演變過程 T1 免疫母細胞免疫母細胞 T2 胸腺胸腺外

9、周淋巴組織及血液外周淋巴組織及血液 細胞毒細胞毒 NKNK 抑制抑制 輔助輔助 曲核細胞曲核細胞 干細胞干細胞前體前體T T細胞細胞 T T細胞免疫表型：細胞免疫表型： CD2CD2、CD3CD3、CD4CD4、CD5CD5、CD7CD7和和CD8CD8； 幼稚的表達幼稚的表達TdTTdT、CD34CD34； NKNK細胞細胞CD16CD16、 CD56CD56 三、淋巴組織腫瘤的分類三、淋巴組織腫瘤的分類 （lymphoid neoplasms)lymphoid neoplasms) l包含一組腫瘤，臨床表現(xiàn)和生物學行為差包含一組腫瘤，臨床表現(xiàn)和生物學行為差 別大。大多數(shù)淋巴瘤別大。大多數(shù)淋

10、巴瘤(80(8085%)85%)是是B B細胞細胞 起源的，其余為起源的，其余為T T細胞細胞性，而性，而NKNK細胞腫瘤非細胞腫瘤非 常少見。常少見。 l淋巴瘤是免疫系統(tǒng)腫瘤，破壞正常免疫調淋巴瘤是免疫系統(tǒng)腫瘤，破壞正常免疫調 節(jié)機制，出現(xiàn)免疫功能缺陷。節(jié)機制，出現(xiàn)免疫功能缺陷。 l各種淋巴瘤都是單克隆性的。各種淋巴瘤都是單克隆性的。 l淋巴造血組織腫瘤分類（新版淋巴造血組織腫瘤分類（新版WHO2001WHO2001年）年） 概概 述述 淋巴造血腫瘤分類淋巴造血腫瘤分類 WHOWHO分類：分類：20012001年制定淋巴造血腫瘤分類年制定淋巴造血腫瘤分類 根據(jù)起源細胞分類：髓細胞、淋巴細胞、

11、組根據(jù)起源細胞分類：髓細胞、淋巴細胞、組 織細胞織細胞/ /樹突狀細胞和肥大細胞性腫瘤樹突狀細胞和肥大細胞性腫瘤 每種腫瘤綜合考慮了形態(tài)、免疫表型、遺傳每種腫瘤綜合考慮了形態(tài)、免疫表型、遺傳 特征和臨床表現(xiàn)特征和臨床表現(xiàn) 明確了淋巴瘤和淋巴細胞白血病的關系明確了淋巴瘤和淋巴細胞白血病的關系 廢棄了以往淋巴瘤惡性程度的分級，引進了廢棄了以往淋巴瘤惡性程度的分級，引進了 惰性、侵襲性、高侵襲性淋巴瘤的概念惰性、侵襲性、高侵襲性淋巴瘤的概念 淋巴造血腫瘤分類淋巴造血腫瘤分類 l淋巴組織腫瘤目前分類采用修訂的歐美分淋巴組織腫瘤目前分類采用修訂的歐美分 類（類（REALREAL）和）和WHOWHO分類。

12、分類。 REALREAL分類：分類： 根據(jù)淋巴瘤的形態(tài)、免疫表型、臨床表現(xiàn)根據(jù)淋巴瘤的形態(tài)、免疫表型、臨床表現(xiàn) 和遺傳分析做出分類和遺傳分析做出分類 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HLHodgkin lymphoma, HL） 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma, NHLnon Hodgkin lymphoma, NHL） 前體前體B B和和T T細胞腫瘤細胞腫瘤 成熟成熟B B細胞腫瘤細胞腫瘤 成熟成熟T T和和NKNK細胞腫瘤細胞腫瘤 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma)(Hodgkin lymp

13、homa) Thomas Hodgkin （1798-1866） 霍奇金淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤（HLHL） 概述：概述：多數(shù)多數(shù)HLHL是生發(fā)中心是生發(fā)中心B B細胞轉化而細胞轉化而 來的腫瘤，來的腫瘤，1-21-2是是T T細胞源性細胞源性, ,與與EBVEBV感感 染密切相關。染密切相關。 l經(jīng)典霍奇金淋巴瘤經(jīng)典霍奇金淋巴瘤 1 1、結節(jié)硬化型（、結節(jié)硬化型（NSNS） 2 2、富于淋巴細胞型（、富于淋巴細胞型（LPLP） 3 3、混合細胞型（、混合細胞型（MCMC） 4 4、淋巴細胞減少型（、淋巴細胞減少型（LDLD） l結節(jié)性淋巴細胞為主型結節(jié)性淋巴細胞為主型HLHL 臨床特征臨床特征

14、1 1、HLHL占所有淋巴瘤的占所有淋巴瘤的10%-20%10%-20% 2 2、HLHL發(fā)病年齡呈雙峰特征（發(fā)病年齡呈雙峰特征（15-27y15-27y；50y50y） 3 3、90%90%原發(fā)于淋巴結，由近及遠逐站累及各級淋巴結原發(fā)于淋巴結，由近及遠逐站累及各級淋巴結 4 4、獨特的腫瘤細胞：、獨特的腫瘤細胞：R-SR-S細胞細胞 ( (Reed-Sternberg cellReed-Sternberg cell） 占病變中所有細胞成分的占病變中所有細胞成分的1%-5%1%-5% 5 5、反應性細胞背景、反應性細胞背景( (各種炎細胞）各種炎細胞）+ +不同程度纖維化不同程度纖維化 6 6

15、、HLHL后期，后期，10%10%可累及骨髓可累及骨髓 7 7、癥狀：體重減輕、低燒、盜汗、癥狀：體重減輕、低燒、盜汗 8 8、預后良好，、預后良好，80%80%治愈治愈 （一）病理改變（一）病理改變 部位：部位：多發(fā)生于頸部、鎖骨上淋多發(fā)生于頸部、鎖骨上淋 巴結，其次腋下、縱隔、腹膜后巴結，其次腋下、縱隔、腹膜后 和主動脈旁淋巴結和主動脈旁淋巴結 癥狀：癥狀：局部淋巴結無痛性、進局部淋巴結無痛性、進 行性腫大，晚期累及脾、行性腫大，晚期累及脾、 肝、骨髓等肝、骨髓等 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 大體改變大體改變 受累淋巴結腫大、相互粘連、融合，受累淋巴結腫大、相互粘連、融合， 不活動，呈結節(jié)狀

16、，切面灰白呈魚肉狀不活動，呈結節(jié)狀，切面灰白呈魚肉狀 鏡下鏡下 霍奇金淋巴瘤的形態(tài)學診斷標準：霍奇金淋巴瘤的形態(tài)學診斷標準： 淋巴結結構破壞（前提）；淋巴結結構破壞（前提）； 多種反應性炎細胞背景多種反應性炎細胞背景 + R-S+ R-S細胞及其細胞及其 變異細胞變異細胞 反應性炎細胞背景反應性炎細胞背景 反應性炎細胞成分占絕大多數(shù)，主要有：反應性炎細胞成分占絕大多數(shù)，主要有： 淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞、 中性粒細胞、組織細胞中性粒細胞、組織細胞/ /上皮樣細胞、上皮樣細胞、 成纖維細胞及纖維化成纖維細胞及纖維化 不同的組織學亞型有不同的背景成分不同的組織

17、學亞型有不同的背景成分 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 R RS S細胞及其變異細胞細胞及其變異細胞 R-SR-S細胞僅占整個病變的細胞僅占整個病變的1 1-5%-5% R RS S細胞：細胞：直徑約直徑約15154545m m，胞質豐富，略嗜酸，胞質豐富，略嗜酸 或嗜堿性，雙核或多核瘤巨細胞，核圓或卵圓形，或嗜堿性，雙核或多核瘤巨細胞，核圓或卵圓形， 核膜厚，核仁明顯，嗜酸性，大而圓形。核膜厚，核仁明顯，嗜酸性，大而圓形。 “鏡影（鏡影（mirror-imagemirror-image）”細胞細胞：典型的：典型的R-SR-S細細 胞，胞，兩個核相對排列，彼此對稱，每個核都有一個兩個核相對排列，彼此

18、對稱，每個核都有一個 大包涵體樣嗜酸性核仁，核周有空暈，兩個核看起大包涵體樣嗜酸性核仁，核周有空暈，兩個核看起 來似貓頭鷹的雙眼。最常見于混合細胞型。來似貓頭鷹的雙眼。最常見于混合細胞型。 免疫表型：免疫表型：CD30CD30，CD15CD15陽性。陽性。 經(jīng)典型經(jīng)典型R-SR-S細胞細胞 經(jīng)典型經(jīng)典型R RS S細胞細胞 變異變異R-SR-S細胞的種類細胞的種類 1 1、單核型、單核型R-SR-S細胞：霍奇金細胞細胞：霍奇金細胞 2 2、陷窩型、陷窩型R-SR-S細胞：似軟骨陷窩細胞：似軟骨陷窩 3 3、L&HL&H型型R-SR-S細胞：細胞：“爆米花爆米花”細胞細胞 4 4、多核型、多核型

19、R-SR-S細胞：細胞：2 2個以上核個以上核 5 5、固縮型、固縮型R-SR-S細胞：細胞：“干尸干尸”細胞細胞 6 6、奇異型、奇異型R-SR-S細胞：核大、不規(guī)則細胞：核大、不規(guī)則 霍奇金細胞霍奇金細胞 陷窩型陷窩型R-SR-S細胞細胞 “爆米花爆米花”細胞細胞 多核型多核型R-SR-S細胞細胞 “干尸干尸”細胞細胞 奇異型奇異型R-SR-S細胞細胞 （二）（二）組織學分型（組織學分型（WHOWHO分類）分類） 1 1、經(jīng)典霍奇金淋巴瘤、經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（CHLCHL）（占）（占9595） 結節(jié)硬化型（結節(jié)硬化型（NSNS）（占）（占7070） 混合細胞型（混合細胞型（MCMC）（占）（

20、占20202525） 富于淋巴細胞型（富于淋巴細胞型（LPLP）（占）（占5 5） 淋巴細胞減少型（淋巴細胞減少型（LDLD）（）（5 5） 2 2、結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤、結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤 （NLPHLNLPHL）（占）（占5 5） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 年輕女性最常見類型；年輕女性最常見類型； 好發(fā)部位：頸部、鎖骨上和縱隔淋巴結；好發(fā)部位：頸部、鎖骨上和縱隔淋巴結； 預后：很好。預后：很好。 結節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤結節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤 （nodular sclerosis HLnodular sclerosis HL） 結節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤結節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤

21、病變特征病變特征 淋巴結結構破壞：膠原束將淋巴組織分割成境界淋巴結結構破壞：膠原束將淋巴組織分割成境界 清楚的清楚的結節(jié)結節(jié)，纖維化程度不一，各種反應細胞比例，纖維化程度不一，各種反應細胞比例 變化大。變化大。 腫瘤細胞為腫瘤細胞為陷窩細胞陷窩細胞：體積大，單核，核呈多葉：體積大，單核，核呈多葉 狀，多個小核仁，胞質豐富，淺染。狀，多個小核仁，胞質豐富，淺染。 免疫表型免疫表型 CD15CD15、CD30CD30陽性，陽性，CD45 CD45 陰性。陰性。 通常不表達通常不表達B B和和T T細胞特異性標記。細胞特異性標記。 結節(jié)硬化型結節(jié)硬化型HL 結節(jié)硬化型結節(jié)硬化型HL 陷窩細胞陷窩細胞

22、 CD30+CD30+CD15+CD15+ 混合細胞型霍奇金淋巴瘤混合細胞型霍奇金淋巴瘤 （mixed-cellullarity HLmixed-cellullarity HL） 病變特點病變特點 5050歲，男性最常見，常伴歲，男性最常見，常伴EBVEBV感染；感染； 組織學：大量的典型組織學：大量的典型R-SR-S細胞及變異型多見，分細胞及變異型多見，分 布于小淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞和組織布于小淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞和組織 細胞之間；細胞之間； 預后：較好，可轉化為預后：較好，可轉化為LDLD。 免疫表型免疫表型與與NSNS相同相同 CD15+CD15+、CD30+CD30

23、+ 混合細胞型混合細胞型HL 混合細胞型混合細胞型HL 混合細胞型混合細胞型HL 免疫組化：免疫組化：CD30+CD30+ 富于淋巴細胞型霍奇金淋巴瘤富于淋巴細胞型霍奇金淋巴瘤 （lymphocyte-rich HLlymphocyte-rich HL） 病變特點病變特點 少見，占少見，占HL5HL5； 40%40%伴伴EBVEBV感染，預后很好。感染，預后很好。 組織學特點：腫瘤背景有大量反應性組織學特點：腫瘤背景有大量反應性小淋巴小淋巴 細胞存在；單核細胞存在；單核RSRS細胞和診斷性細胞和診斷性RSRS細胞常見；細胞常見； 免疫表型免疫表型CD15+CD15+、CD30+CD30+；CD

24、20-CD20-、CD45-CD45-； 富于淋巴細胞型富于淋巴細胞型HL 富于淋巴細胞型富于淋巴細胞型HL 無嗜酸性粒細胞、中性粒細胞無嗜酸性粒細胞、中性粒細胞 富于淋巴細胞型富于淋巴細胞型HL 淋巴細胞減少型霍奇金淋巴瘤淋巴細胞減少型霍奇金淋巴瘤 （lymphocyte deplesion HLlymphocyte deplesion HL） 病變特點病變特點 不到不到HLHL的的5%5% 好發(fā)于老年人、好發(fā)于老年人、HIVHIV陽性者及發(fā)展中國家陽性者及發(fā)展中國家 組織學特點：腫瘤背景中極少量的淋巴細胞，組織學特點：腫瘤背景中極少量的淋巴細胞， 大量大量RSRS細胞或多形性變異型細胞或多

25、形性變異型RSRS細胞；細胞； 預后：差。預后：差。 免疫表型免疫表型同同MCMC和和NSNS 淋巴細胞減少型淋巴細胞減少型HL 淋巴細胞減少型淋巴細胞減少型HL 淋巴細胞減少型淋巴細胞減少型HL 經(jīng)典霍奇金淋巴瘤小結經(jīng)典霍奇金淋巴瘤小結 組織學亞型組織學亞型R-SR-S細胞細胞 淋巴細胞淋巴細胞 預后預后 結節(jié)硬化型結節(jié)硬化型 陷窩細胞陷窩細胞 纖維增生纖維增生 較好較好 富于淋巴細胞型富于淋巴細胞型 + +較好較好 混合細胞型混合細胞型 + + 居中居中 淋巴細胞減少型淋巴細胞減少型 + + 差差 2 2、結節(jié)性淋巴細胞為主型、結節(jié)性淋巴細胞為主型HLHL （NLPHLNLPHL） 病變特

26、點病變特點 占占HLHL的的5%5%，3-53-5可轉化為彌漫大可轉化為彌漫大B B細胞瘤。細胞瘤。 好發(fā)于好發(fā)于3535歲男性歲男性 好發(fā)部位：頸、腋下好發(fā)部位：頸、腋下 組織學特點：組織學特點：受累淋巴結結構消失，腫瘤呈結節(jié)受累淋巴結結構消失，腫瘤呈結節(jié) 狀或呈結節(jié)彌漫狀排列，狀或呈結節(jié)彌漫狀排列，常見多分葉核爆米花細胞；常見多分葉核爆米花細胞； 預后：極好，預后：極好，1010年生存率高達年生存率高達8080。 免疫表型免疫表型CD20+CD20+、CD79a+CD79a+、CD45+,CD15-,CD30CD45+,CD15-,CD30 結節(jié)性淋巴細胞為主型結節(jié)性淋巴細胞為主型HL L

27、&HL&H型型-“-“爆米花爆米花”細胞細胞 L&HL&H型型-“-“爆米花爆米花”細胞細胞 免疫組化：免疫組化：CD20+CD20+ ( (三三) )病理診斷病理診斷 經(jīng)典霍奇金淋巴瘤經(jīng)典霍奇金淋巴瘤 診斷性診斷性R-SR-S細胞細胞+ +反應性炎細胞背景反應性炎細胞背景 典型的典型的R-SR-S細胞細胞 變異型變異型R-SR-S細胞細胞 免疫組化：免疫組化：CD15+ CD30+CD15+ CD30+ 結節(jié)性淋巴細胞為主型結節(jié)性淋巴細胞為主型HLHL： 爆米花細胞爆米花細胞 免疫組化：免疫組化： CD20+CD20+ 期期：累及單一區(qū)淋巴結：累及單一區(qū)淋巴結 期期：累及膈肌同側的兩個或兩個

28、以上區(qū)淋巴結：累及膈肌同側的兩個或兩個以上區(qū)淋巴結 期期：累及膈肌兩側的淋巴結：累及膈肌兩側的淋巴結 期期：累及一個或多個結外器官或組織，出現(xiàn)多：累及一個或多個結外器官或組織，出現(xiàn)多 發(fā)性或播散性病灶，可有或無淋巴結受累。發(fā)性或播散性病灶，可有或無淋巴結受累。 （四）臨床表現(xiàn)、分期和預后（四）臨床表現(xiàn)、分期和預后 I I II 臨床過程臨床過程 無痛性淋巴結腫大。無痛性淋巴結腫大。 臨床臨床或或期通常無全身癥狀，年輕病人，期通常無全身癥狀，年輕病人， 預后較好，治愈率預后較好，治愈率90%90%。 和和期（播散期）有全身癥狀如發(fā)熱、期（播散期）有全身癥狀如發(fā)熱、 體重下降、瘙癢和貧血，晚期可累

29、及脾、肝，體重下降、瘙癢和貧血，晚期可累及脾、肝， 脾相對多見預后不良。脾相對多見預后不良。 大劑量放療和化療很有效，預后與臨床分大劑量放療和化療很有效，預后與臨床分 期有關。期有關。 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 （non Hodgkin lymphoma, NHL） 占淋巴瘤的占淋巴瘤的80-90%80-90%，2/32/3原發(fā)于淋巴結，原發(fā)于淋巴結， 1/31/3結外器官。結外器官。 特點：特點： 1.1.發(fā)病部位的隨機性或不定性；發(fā)病部位的隨機性或不定性； 2.2.腫瘤擴散的不連續(xù)性；腫瘤擴散的不連續(xù)性； 3.3.組織學分類復雜性；組織學分類復雜性； 4.4.臨床表現(xiàn)多樣性。臨床表現(xiàn)多

30、樣性。 B B細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤 1 1、前體前體B B淋巴母細胞白血病淋巴母細胞白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤（ALL/LBLALL/LBL） 2 2、B-B-慢性淋巴細胞白血病慢性淋巴細胞白血病/ /小淋巴細胞淋巴瘤小淋巴細胞淋巴瘤(CLL/SLL(CLL/SLL） 3 3、B-B-前淋巴細胞白血病（前淋巴細胞白血?。˙-PLLB-PLL） 4 4、淋巴漿細胞淋巴瘤（、淋巴漿細胞淋巴瘤（LPLLPL） 5 5、脾邊緣區(qū)、脾邊緣區(qū)B B細胞淋巴瘤，細胞淋巴瘤，+/- +/- 絨毛狀淋巴細胞（絨毛狀淋巴細胞（SMZLSMZL） 6 6、毛細胞白血病（、毛細胞白血病（HCLHCL） 7 7、漿細胞骨

31、髓瘤、漿細胞骨髓瘤/ /漿細胞瘤（漿細胞瘤（PCM/PCLPCM/PCL） 8 8、MALTMALT型結外邊緣區(qū)型結外邊緣區(qū)B B 細胞淋巴瘤（細胞淋巴瘤（MALT-MZLMALT-MZL） 9 9、淋巴結邊緣區(qū)、淋巴結邊緣區(qū)B B 細胞淋巴瘤，細胞淋巴瘤，+/- +/- 單核細胞樣單核細胞樣B B 細胞（細胞（MZLMZL） 1010、濾泡淋巴瘤（濾泡淋巴瘤（FLFL） 1111、套細胞淋巴瘤（、套細胞淋巴瘤（MCLMCL） 1212、彌漫性大彌漫性大B B細胞淋巴瘤（細胞淋巴瘤（DLBCLDLBCL） 1313、伯基特淋巴瘤（伯基特淋巴瘤（BLBL） T/NKT/NK細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤

32、1 1、前驅前驅T T淋巴母細胞白血病淋巴母細胞白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤（T-ALL/T-LBLT-ALL/T-LBL） 2 2、母細胞性、母細胞性NKNK細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤 3 3、慢性前淋巴細胞白血病、慢性前淋巴細胞白血病/ /淋巴瘤（淋巴瘤（T-CLL/T-PLLT-CLL/T-PLL） 4 4、顆粒淋巴細胞白血病（、顆粒淋巴細胞白血?。═-LGLT-LGL） 5 5、侵襲性、侵襲性NKNK細胞白血病（細胞白血?。ˋNKCLANKCL） 6 6、成人、成人T T細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤/ /白血?。ò籽。ˋTCL/LATCL/L） 7 7、節(jié)外、節(jié)外NK/TNK/T細胞淋巴瘤，鼻型（細胞

33、淋巴瘤，鼻型（NK/TCLNK/TCL） 8 8、腸病型、腸病型T T細胞淋巴瘤（細胞淋巴瘤（ITCLITCL） 9 9、肝脾、肝脾TT細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤 1010、皮下脂膜炎樣、皮下脂膜炎樣T T細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤 1111、蕈樣霉菌病、蕈樣霉菌病/ /賽塞里賽塞里(Sezary)(Sezary)綜合征綜合征(MF/SS)(MF/SS) 1212、間變性大細胞淋巴瘤、間變性大細胞淋巴瘤(ALCL),T(ALCL),T和非和非T T非非B B細胞細胞, , 原發(fā)性皮膚型原發(fā)性皮膚型 1313、周圍、周圍T T細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤(PTL)(PTL) 1414、血管免疫母細胞、血管免疫母細胞

34、T T細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤(AITCL)(AITCL) 1515、間變性大細胞淋巴瘤、間變性大細胞淋巴瘤(ALCL), T(ALCL), T和非和非T T非非B B細胞細胞, , 原發(fā)性全身型原發(fā)性全身型 一一. .彌漫大彌漫大B B細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤 （diffuse large B-cell lymphoma, DLBCLdiffuse large B-cell lymphoma, DLBCL） 病理改變病理改變 正常淋巴結結構或結外組織被彌漫性、單一正常淋巴結結構或結外組織被彌漫性、單一 形態(tài)的腫瘤細胞取代；形態(tài)的腫瘤細胞取代； 瘤細胞：單一形態(tài)，體積較大（免疫母、中瘤細胞：單一形態(tài)，

35、體積較大（免疫母、中 心母、漿母細胞），彌漫浸潤，核大，圓形心母、漿母細胞），彌漫浸潤，核大，圓形/ / 卵卵圓圓型，單型，單/ /多個核仁。多個核仁。 免疫表型免疫表型 CD19CD19、CD20CD20、CD79aCD79a陽性；陽性； 多數(shù)表達表面多數(shù)表達表面IgIg陽性；陽性；TdTTdT陰性。陰性。 彌漫大彌漫大B B細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤 核型分析核型分析 10-2010-20有有t t（1414；1818）轉位；）轉位； 1/3 Bcl-61/3 Bcl-6基因過表達?；蜻^表達。 根據(jù)不同的基因表型分組根據(jù)不同的基因表型分組 生發(fā)中心生發(fā)中心B B細胞來源細胞來源 生發(fā)中心外活化

36、生發(fā)中心外活化B B細胞來源細胞來源 彌漫大彌漫大B B細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤 彌漫大彌漫大B B細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤 CD20+ 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 好發(fā)于老年男性，平均好發(fā)于老年男性，平均60y；占；占NHL20-30%； 短期內(nèi)結內(nèi)或結外迅速長大的腫塊，出現(xiàn)癥短期內(nèi)結內(nèi)或結外迅速長大的腫塊，出現(xiàn)癥 狀；進展迅速，累及肝、脾，骨髓受累少見；狀；進展迅速，累及肝、脾，骨髓受累少見； 侵襲性，如不治療迅速死亡；侵襲性，如不治療迅速死亡； 治療：強化治療，治療：強化治療，60-80可完全緩解，可完全緩解，50 臨床痊愈。臨床痊愈。 彌漫大彌漫大B B細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤 二、濾泡性淋巴瘤二、濾泡性淋

37、巴瘤 (follicular lymphoma)(follicular lymphoma) 濾泡生發(fā)中心細胞來源的惰性濾泡生發(fā)中心細胞來源的惰性B B細胞腫瘤，細胞腫瘤， 占占NHLNHL的的25-45%25-45% 病理變化病理變化 淋巴結結構消失，呈結節(jié)狀或形成濾泡樣結構；淋巴結結構消失，呈結節(jié)狀或形成濾泡樣結構； 瘤細胞：中心細胞、中心母細胞；瘤細胞：中心細胞、中心母細胞； 腫瘤性濾泡。腫瘤性濾泡。 免疫表型免疫表型 CD19CD19、CD20CD20， CD10CD10和表面和表面IgIg陽性；陽性； Bcl-2Bcl-2陽性，與正常生發(fā)中心陽性，與正常生發(fā)中心B B細胞區(qū)別；細胞區(qū)別

38、； Bcl-6Bcl-6陽性。陽性。 濾泡性淋巴瘤濾泡性淋巴瘤 濾泡性淋巴瘤濾泡性淋巴瘤 核型分析核型分析 t t（1414；1818）轉位。）轉位。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要發(fā)生于中年人，男女發(fā)病均等；主要發(fā)生于中年人，男女發(fā)病均等； 全身無痛性淋巴結腫大；常有骨髓受累；全身無痛性淋巴結腫大；常有骨髓受累； 周圍血無明顯白血病表現(xiàn)；周圍血無明顯白血病表現(xiàn)； 5 5生存率生存率70%70%，呈惰性過程，不易治愈，呈惰性過程，不易治愈， 對化療缺乏反應；對化療缺乏反應； 4040發(fā)展為彌漫大發(fā)展為彌漫大B B細胞淋巴瘤。細胞淋巴瘤。 濾泡性淋巴瘤濾泡性淋巴瘤 淋巴瘤的鑒別淋巴瘤的鑒別 濾泡性淋巴瘤

39、濾泡性淋巴瘤 淋巴濾泡增生淋巴濾泡增生 濾泡濾泡 由單一的異型瘤細胞由單一的異型瘤細胞 樹突網(wǎng)狀細胞、中心及中心母樹突網(wǎng)狀細胞、中心及中心母 沒有著色巨噬細胞沒有著色巨噬細胞 細胞，著色巨噬細胞細胞，著色巨噬細胞 濾泡大小濾泡大小 較一致較一致 大小形態(tài)不一大小形態(tài)不一 濾泡間濾泡間 濾泡內(nèi)外細胞一致濾泡內(nèi)外細胞一致 濾泡內(nèi)外細胞不一致濾泡內(nèi)外細胞不一致 為腫瘤細胞為腫瘤細胞 為成熟小淋巴細胞、漿細胞為成熟小淋巴細胞、漿細胞 包膜外包膜外 常侵犯包膜外組織常侵犯包膜外組織 不侵犯不侵犯 正常結構正常結構 全部或大部消失全部或大部消失 正常結構保留正常結構保留 免疫組化免疫組化 Bcl-2 (+

40、) Bcl-2 (-)Bcl-2 (+) Bcl-2 (-) Bcl-2+Bcl-2- 濾泡性淋巴瘤濾泡性淋巴瘤 淋巴濾泡增生淋巴濾泡增生 三、伯基特淋巴瘤三、伯基特淋巴瘤 (Burkitt lymphoma)(Burkitt lymphoma) 淋巴濾泡生發(fā)中心細胞來源淋巴濾泡生發(fā)中心細胞來源 的高侵襲性的高侵襲性B B細胞腫瘤。細胞腫瘤。 臨床類型臨床類型 1.1.非洲人（地方性）：非洲人（地方性）：EBV EBV 2.2.散發(fā)性散發(fā)性 3.HIV3.HIV感染者感染者 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 病理變化病理變化 淋巴結結構破壞；淋巴結結構破壞； 瘤細胞：中等大小細胞，核圓或卵圓形，瘤細胞

41、：中等大小細胞，核圓或卵圓形，3 3 5 5個核仁，胞質嗜雙色性，常含有小脂滴空泡，個核仁，胞質嗜雙色性，常含有小脂滴空泡， 核分裂常見；核分裂常見； “滿天星現(xiàn)象滿天星現(xiàn)象”：瘤細胞間散在吞噬有核碎瘤細胞間散在吞噬有核碎 片的巨噬細胞。片的巨噬細胞。 免疫表型免疫表型 CD19CD19、CD20CD20、CD79aCD79a、CD10CD10、 Bcl-6Bcl-6陽性，陽性， IgMIgM陽性，陽性，Ki-67Ki-67幾乎幾乎100%100%表達表達 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 滿天星現(xiàn)象滿天星現(xiàn)象 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 核型分析核型分析 8 8號染色體號染色

42、體C-mycC-myc基因轉位?；蜣D位。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要見于兒童和青年人，流行于中非一帶，世主要見于兒童和青年人，流行于中非一帶，世 界各地散發(fā)，占兒童淋巴瘤的界各地散發(fā)，占兒童淋巴瘤的3030； 非洲發(fā)生于頜骨和面部骨，散發(fā)為腹腔巨大占非洲發(fā)生于頜骨和面部骨，散發(fā)為腹腔巨大占 位，累及回盲部和腹膜；位，累及回盲部和腹膜； 通常不出現(xiàn)白血??；通常不出現(xiàn)白血病； 高度侵襲性；高度侵襲性； 可治，應盡可能早，大劑量化療可治愈?？芍危瑧M可能早，大劑量化療可治愈。 第三節(jié)第三節(jié) 髓系腫瘤髓系腫瘤 （myeloid neoplasms） l來源于骨髓內(nèi)具有多向分化潛能的造血干細胞，呈來源于骨

43、髓內(nèi)具有多向分化潛能的造血干細胞，呈 單克隆增生，阻止向成熟方向分化，瘤細胞取代正單克隆增生，阻止向成熟方向分化，瘤細胞取代正 常骨髓細胞，多表現(xiàn)為白血病。常骨髓細胞，多表現(xiàn)為白血病。 lWHOWHO分類：分類： 急性髓性白血病急性髓性白血病 慢性骨髓性增生疾病慢性骨髓性增生疾病 骨髓異常增生綜合征骨髓異常增生綜合征 v骨髓異常增生骨髓異常增生/ /骨髓增生性疾病的表現(xiàn)骨髓增生性疾病的表現(xiàn) 一、急性髓性白血病一、急性髓性白血病 （acute myeloblastic leukemiaacute myeloblastic leukemia，AMLAML） 臨床情況臨床情況 l一組異質性腫瘤，在形

44、態(tài)、細胞遺傳學、臨床表一組異質性腫瘤，在形態(tài)、細胞遺傳學、臨床表 現(xiàn)、治療和預后均不同?，F(xiàn)、治療和預后均不同。AMLAML阻止造血干細胞的成阻止造血干細胞的成 熟分化，瘤細胞停止在早期髓性分化階段。熟分化，瘤細胞停止在早期髓性分化階段。 l多見于成年人，高峰年齡多見于成年人，高峰年齡15-3915-39歲。歲。 l主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為“三少三少”：貧血、白細胞減少、血小貧血、白細胞減少、血小 板減少板減少。乏力和自發(fā)性粘膜、牙齦、皮膚出血。乏力和自發(fā)性粘膜、牙齦、皮膚出血。 晚期：惡病質，多器官功能衰竭、繼發(fā)感染。晚期：惡病質，多器官功能衰竭、繼發(fā)感染。 分類分類 法法- -英英- -美（美（

45、FABFAB）分類分成）分類分成8 8組（組（M0-M7M0-M7），包括），包括 粒、單核、紅細胞和巨核細胞來源的白血病。粒、單核、紅細胞和巨核細胞來源的白血病。 急性髓性白血病急性髓性白血病 病理變化病理變化 原始粒細胞在骨髓彌漫性增生，全身各器官組原始粒細胞在骨髓彌漫性增生，全身各器官組 織內(nèi)浸潤；織內(nèi)浸潤； 以原始粒細胞為主；外周血白細胞質和量的變以原始粒細胞為主；外周血白細胞質和量的變 化：化：WBCWBC總數(shù)可達總數(shù)可達100 x10100 x109 9/L, 50%/L, 50%病例小于病例小于 100 x10100 x109 9/L/L，須骨髓活檢。，須骨髓活檢。 AMLAML臟器浸潤：淋巴結、肝臟、脾臟。臟器浸潤：淋巴結、肝臟、脾臟。 髓系肉瘤：髓系肉瘤：粒細胞肉瘤，白血病的腫瘤細胞在骨粒細胞肉瘤，白血病的腫瘤細胞在骨 髓以外的器官或組織內(nèi)聚集增生形成的腫塊。髓以外的器官或組