重型顱腦顱腦損傷后顱內(nèi)高壓的規(guī)范化與個(gè)體化治療

1、于于明琨明琨 上海市神經(jīng)外科研究所上海市神經(jīng)外科研究所 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征 guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3rd edition(2007) o a. ia. i級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 尚無(wú)充足資料支持尚無(wú)充足資料支持icpicp監(jiān)測(cè)的治療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)的治療標(biāo)準(zhǔn) o b. iib. ii級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 所有重型所有重型tbitbi病人（復(fù)蘇后病人（復(fù)蘇后gcs 3gcs 38 8分）分） ，同時(shí)，同時(shí)ctct異異 常（頭部常（頭部ctct發(fā)現(xiàn)血腫、

2、挫傷、腫脹、腦疝或基底池受發(fā)現(xiàn)血腫、挫傷、腫脹、腦疝或基底池受 壓之一者）均應(yīng)行壓之一者）均應(yīng)行icpicp監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) o c. iiic. iii級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 重型重型tbitbi病人，病人，ctct掃描正常，入院時(shí)存在下列特征兩種掃描正常，入院時(shí)存在下列特征兩種 或兩種以上者具有或兩種以上者具有icpicp監(jiān)測(cè)指征：監(jiān)測(cè)指征： n 年齡年齡 40 40歲歲 n 單側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)異常單側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)異常 n 收縮壓收縮壓 90 mm hg. 90 mm hg. 重型重型tbitbi病人病人icpicp監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè): :奧地利多中心前瞻性研究奧地利多中心前瞻性研究 o研究影響重型研究影響重型tb

3、itbi是否行是否行icpicp監(jiān)測(cè)及院內(nèi)死亡的因素監(jiān)測(cè)及院內(nèi)死亡的因素 o前瞻性多中心研究：前瞻性多中心研究：19981998年年-2004-2004年奧地利共年奧地利共3232個(gè)醫(yī)學(xué)中心個(gè)醫(yī)學(xué)中心88,27488,274例例 o1,8561,856例例( (占所有占所有icuicu入院病人的入院病人的2.1%)2.1%)為重型為重型tbi(gcs9)tbi(gcs9)，其中，其中 1,031(56%)1,031(56%)行行icpicp監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)?！白顗淖顗摹焙秃汀白詈米詈谩钡牟±苌俳邮艿牟±苌俳邮躨cpicp監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)。 年輕、女性和單純年輕、女性和單純tbitbi病人大多接受病人大

4、多接受icpicp監(jiān)測(cè)。與大的醫(yī)學(xué)中心相比，監(jiān)測(cè)。與大的醫(yī)學(xué)中心相比， 中等規(guī)模的醫(yī)學(xué)中心中等規(guī)模的醫(yī)學(xué)中心icpicp監(jiān)測(cè)更為常用。監(jiān)測(cè)更為常用。91%91%最可能接受最可能接受icpicp監(jiān)測(cè)的病監(jiān)測(cè)的病 人中，人中，20%20%進(jìn)行進(jìn)行icpicp監(jiān)護(hù)的病人院內(nèi)死亡率最低監(jiān)護(hù)的病人院內(nèi)死亡率最低(31%)(31%) o與大的醫(yī)學(xué)中心相比，中等規(guī)模和小規(guī)模的醫(yī)學(xué)中心院內(nèi)死亡率較低，與大的醫(yī)學(xué)中心相比，中等規(guī)模和小規(guī)模的醫(yī)學(xué)中心院內(nèi)死亡率較低， 兩者相近兩者相近 oicpicp監(jiān)測(cè)可能對(duì)改善預(yù)后有利，但需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。監(jiān)測(cè)可能對(duì)改善預(yù)后有利，但需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。 mauritz,wmauritz,

5、w等。等。 intensive-care-med. 2008 jul; 34(7): 1208-15intensive-care-med. 2008 jul; 34(7): 1208-15 o 升高顱內(nèi)壓的因素升高顱內(nèi)壓的因素 高碳酸血癥高碳酸血癥 低氧血癥低氧血癥 （paopao2 250mmhg70mmhgcpp70mmhg 階梯治療階梯治療1:1:腦室引流腦室引流甘露醇甘露醇輕度輕度過(guò)度過(guò)度 通氣通氣(paco(paco2 2 30-35mmhg) 30-35mmhg) 階梯治療階梯治療2:2:大劑量巴比妥療法、過(guò)度通氣大劑量巴比妥療法、過(guò)度通氣 (paco(paco2 2 30mmhg

6、) 70 mm hg70 mm hg（cbfcbf組）與組）與 50 mm hg50 mm hg（降（降icpicp組）比較，組）比較， 急性肺損傷（急性肺損傷（ardsards）的發(fā)生率可增加）的發(fā)生率可增加5 5倍倍 o提示高提示高cppcpp（ 70 mm hg70 mm hg）治療目標(biāo)將以出現(xiàn)嚴(yán)重肺部并發(fā)癥為代）治療目標(biāo)將以出現(xiàn)嚴(yán)重肺部并發(fā)癥為代 價(jià)價(jià) o此時(shí)并發(fā)癥帶來(lái)的后果將超過(guò)由提高此時(shí)并發(fā)癥帶來(lái)的后果將超過(guò)由提高cppcpp所產(chǎn)生的治療作用所產(chǎn)生的治療作用 o目前升高目前升高cppcpp的方法的方法 n降低降低icpicp n升高血壓：液體復(fù)蘇；血管加壓素升高血壓：液體復(fù)蘇；血管

7、加壓素 腦灌注壓多高合適？腦灌注壓多高合適？ othe brain trauma foundation. the american association of neurological surgeons. the joint section on neurotrauma and critical care. cerebral perfusion pressure thresholds. （ guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3rd edition ） oj neurotrauma 2007;24:s5

8、964 othe brain trauma foundationthe brain trauma foundation建議建議 o重型重型tbitbi后后cppcpp治療目標(biāo)在治療目標(biāo)在50-70mmhg50-70mmhg范圍內(nèi)范圍內(nèi) o應(yīng)避免試圖積極地維持應(yīng)避免試圖積極地維持cppcpp 70mmhg70mmhg或或50mmhg 70mmhg70mmhg有引起有引起ardsards的風(fēng)險(xiǎn)！的風(fēng)險(xiǎn)！ ocppcpp應(yīng)據(jù)情個(gè)體化確定！輔助監(jiān)測(cè)腦血流、腦氧與腦代謝有助于應(yīng)據(jù)情個(gè)體化確定！輔助監(jiān)測(cè)腦血流、腦氧與腦代謝有助于 cppcpp的確定！的確定！ 重型重型tbitbi病人最佳病人最佳cppcp

9、p的評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià) olin,jwlin,jw; ;等。等。 acta-neurochir-supplacta-neurochir-suppl. 2008; 101: 131-6 . 2008; 101: 131-6 o20002000年指南中，年指南中，tbitbi治療建議之一為治療建議之一為cpp cpp 70 mmhg.70 mmhg. o2003 2003 指南，該建議改為指南，該建議改為 60 mmhg. 60 mmhg. o近年文獻(xiàn)對(duì)這一推薦意見(jiàn)有不同觀點(diǎn)！近年文獻(xiàn)對(duì)這一推薦意見(jiàn)有不同觀點(diǎn)！ o該研究回顧性總結(jié)了該研究回顧性總結(jié)了20022002年年1 1月月-2003-2003年年3

10、 3月收治的月收治的gcsgcs8 8分的重型分的重型 tbi (stbi)tbi (stbi) 305 305 例例 o根據(jù)是否使用根據(jù)是否使用icpicp監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)、icpicp水平、年齡和水平、年齡和gcsgcs水平分組，以觀察水平分組，以觀察cppcpp 與預(yù)后之間的關(guān)系與預(yù)后之間的關(guān)系 o5050歲以下、歲以下、gcsgcs較高、較高、icpicp監(jiān)測(cè)且監(jiān)測(cè)且icp 20 mmhgicp 20 mmhg的病人死亡率較低，的病人死亡率較低， 預(yù)后較好預(yù)后較好 (gos) (p 0.05 or 0.001). (gos) (p 0.05 or 0.001). ogcs 3-5 gcs 3

11、-5 亞組的病人亞組的病人, ,若維持若維持cpp cpp 70 mmhg70 mmhg死亡率顯著降低、預(yù)死亡率顯著降低、預(yù) 后較好后較好 (p 0.05) (p 0.05)。因此對(duì)于所有的。因此對(duì)于所有的stbistbi，最佳的，最佳的cppcpp維持在維持在 60 60 mmhgmmhg不合適。提出不合適。提出 gcs gcs較低的病人應(yīng)維持較低的病人應(yīng)維持cppcpp在較高的水平。在較高的水平。 腦氧腦氧監(jiān)測(cè)治療閾值監(jiān)測(cè)治療閾值 guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3rd edition o a.

12、ia. i級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 尚無(wú)充足資料支持腦氧監(jiān)測(cè)的治療標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)充足資料支持腦氧監(jiān)測(cè)的治療標(biāo)準(zhǔn) o b. iib. ii級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 尚無(wú)充足資料支持腦氧監(jiān)測(cè)的治療標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)充足資料支持腦氧監(jiān)測(cè)的治療標(biāo)準(zhǔn) o c. iiic. iii級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 通過(guò)頸靜脈氧飽和度和腦組織氧監(jiān)測(cè)估量腦氧合狀態(tài)通過(guò)頸靜脈氧飽和度和腦組織氧監(jiān)測(cè)估量腦氧合狀態(tài) 治療閾值為頸靜脈氧飽和度治療閾值為頸靜脈氧飽和度 50%50%或腦組織氧張力或腦組織氧張力 15 15 mm hgmm hg o 神志、瞳孔神志、瞳孔 o 持續(xù)動(dòng)態(tài)生命體征監(jiān)護(hù)（床旁監(jiān)護(hù)儀）持續(xù)動(dòng)態(tài)生命體征監(jiān)護(hù)（床旁監(jiān)護(hù)儀） o 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) icpic

13、p 20mmhg20mmhg，脫水治療脫水治療 icpicp 35mmhg35mmhg，排除顱內(nèi)血腫、腦積水等排除顱內(nèi)血腫、腦積水等 o 定期復(fù)查頭顱定期復(fù)查頭顱ctct 傷或術(shù)后傷或術(shù)后1 1、3 3、7 7天常規(guī)復(fù)查天常規(guī)復(fù)查 早期發(fā)現(xiàn)與處理遲發(fā)顱內(nèi)血腫、腦積水、早期發(fā)現(xiàn)與處理遲發(fā)顱內(nèi)血腫、腦積水、 腦梗塞、腦腫脹、腦挫裂傷水腫等腦梗塞、腦腫脹、腦挫裂傷水腫等 o 在維持正常血漿（膠體在維持正常血漿（膠體- -蛋白，晶體蛋白，晶體- -電解電解 質(zhì)）滲透壓的基礎(chǔ)上，應(yīng)用脫水利尿劑質(zhì)）滲透壓的基礎(chǔ)上，應(yīng)用脫水利尿劑 o 療效監(jiān)測(cè)療效監(jiān)測(cè) o 副反應(yīng)監(jiān)測(cè)副反應(yīng)監(jiān)測(cè) 甘露醇降顱壓最有效？甘露醇降

14、顱壓最有效？使用使用23.4%23.4%高滲鹽水高滲鹽水 (hts)治療重型治療重型tbitbi病人病人icpicp升高升高 o比較比較23.4%hts23.4%hts與與mannitolmannitol急性期治療急性期治療tbitbi后高后高icpicp的有效性和安全性的有效性和安全性 o回顧重型回顧重型tbitbi接受甘露醇或接受甘露醇或htshts病人的病例資料，包括：人口學(xué)與生病人的病例資料，包括：人口學(xué)與生 理學(xué)資料、理學(xué)資料、icpicp、cppcpp、脫水治療后、脫水治療后icpicp的降低、血清鈉、滲透壓，的降低、血清鈉、滲透壓， 并分析隨后并分析隨后6060分鐘的量效曲線分鐘

15、的量效曲線 o通過(guò)比較任一藥物給藥后通過(guò)比較任一藥物給藥后icpicp降低病人的比例確定藥物的效果降低病人的比例確定藥物的效果 o記錄給藥后新出現(xiàn)的電解質(zhì)或神經(jīng)學(xué)異常反應(yīng)確定藥物的安全性。記錄給藥后新出現(xiàn)的電解質(zhì)或神經(jīng)學(xué)異常反應(yīng)確定藥物的安全性。 o2222例重型例重型tbitbi病人接受了病人接受了210210劑的甘露醇或劑的甘露醇或htshts治療治療 o最初治療時(shí)最初治療時(shí)htshts組病人的組病人的icpicp顯著高于甘露醇組顯著高于甘露醇組( (分別為分別為30.7 +/- 30.7 +/- 7.94 mmhg7.94 mmhg與與28.3 +/- 8.07 mmhg)28.3 +/

16、- 8.07 mmhg)，最初，最初cppcpp無(wú)顯著差異無(wú)顯著差異 o給予給予102102劑甘露醇和劑甘露醇和108108劑劑htshts后后icpicp的降低的降低htshts組更顯著組更顯著 ( (分別為分別為9.3 9.3 +/- 7.37 mmhg +/- 7.37 mmhg 和和 6.4 +/- 6.57 mmhg; p=0.0028,chi2)6.4 +/- 6.57 mmhg; p=0.0028,chi2)。htshts有有 效率更高效率更高(92.6% hts (92.6% hts 比比 74% 74% 甘露醇甘露醇;p=0.0002, chi2);p=0.0002, chi

17、2)。單劑治療。單劑治療 后后icpicp降低的持續(xù)時(shí)間組間比較無(wú)顯著差異降低的持續(xù)時(shí)間組間比較無(wú)顯著差異( (分別為分別為4.1 h4.1 h與與3.8 h)3.8 h)。 均無(wú)藥物副反應(yīng)發(fā)生。均無(wú)藥物副反應(yīng)發(fā)生。 o結(jié)論：結(jié)論：23.4% hts 23.4% hts 比甘露醇降比甘露醇降icpicp更有效。但更有效。但23.4% hts23.4% hts作為作為tbitbi后后 治療高治療高icpicp的藥物選擇尚需前瞻、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)！的藥物選擇尚需前瞻、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)！ kerwin,ajkerwin,aj等等 。 j-trauma. 2009 aug; 67(2): 277-82

18、 j-trauma. 2009 aug; 67(2): 277-82 甘露醇降顱壓最有效？甘露醇降顱壓最有效？ 乳酸鈉與甘露醇治療重型乳酸鈉與甘露醇治療重型tbitbi病人高病人高icpicp o研究新型高滲溶液研究新型高滲溶液- -乳酸鈉控制高乳酸鈉控制高icpicp的效果的效果 o成人成人icuicu開(kāi)放性前瞻性隨機(jī)研究開(kāi)放性前瞻性隨機(jī)研究: 34: 34例單純重型例單純重型tbitbi、高、高icpicp病人病人 (glasgow coma scale or= 8) (glasgow coma scale 40mmhg40mmhg應(yīng)應(yīng)4848小時(shí)內(nèi)手術(shù)小時(shí)內(nèi)手術(shù) 減壓否則預(yù)后差減壓否則預(yù)

19、后差 matthias hm(surg neurol 1995;43:5839) o 年齡年齡:3:33535歲歲 o gcs 4gcs 48 8分分 o 同時(shí)滿足以下同時(shí)滿足以下3 3標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): : cpp60mmhg cpp20 mmhg)(icp20 mmhg)時(shí)施行巴比妥昏迷療法。時(shí)施行巴比妥昏迷療法。 o1212例巴比妥昏迷療法，例巴比妥昏迷療法，8 8例平均例平均icpicp降低降低 ( (占占75%),75%),但是僅但是僅4 4例例 10 mmhg, 610 mmhg, 6例進(jìn)一步改例進(jìn)一步改 善。生存病人巴比妥治療后善。生存病人巴比妥治療后icp, icp, prxprx 和

20、和 ptio2 ptio2 均得到一致的改均得到一致的改 善。善。 o結(jié)論：通過(guò)觀察結(jié)論：通過(guò)觀察 ptio2 ptio2 和和prxprx改善證實(shí)巴比妥對(duì)重型改善證實(shí)巴比妥對(duì)重型tbitbi病人治療有效病人治療有效 j- j-clin-neurosciclin-neurosci. 2008 feb; 15(2): 143-8 . 2008 feb; 15(2): 143-8 巴比妥療法應(yīng)用指征巴比妥療法應(yīng)用指征 o 其他治療無(wú)效，作為最后控制其他治療無(wú)效，作為最后控制icpicp的方法的方法 o 術(shù)中腦腫脹術(shù)中腦腫脹 o 存在高風(fēng)險(xiǎn)腦缺血的大血管損傷存在高風(fēng)險(xiǎn)腦缺血的大血管損傷 巴比妥用法巴比妥用法 o 硫噴妥鈉硫噴妥鈉 iviv單劑（如單劑（如250mg250mg），數(shù)秒內(nèi)可降低），數(shù)秒內(nèi)可降低icpic