健康狀況登記表格

1、記錄人簽字： 會員簽字：審核人簽字： 健康狀況登記表 會員類型 普通會員銀卡會員金卡會員 會員編號 建檔日期 年月日 姓名 性別 男女 出生日期 年 月 日 民族 身份證號碼 文化程度 職業(yè) 婚姻狀況 ! 已婚未婚離異喪偶 固定電話 手機(jī) 家庭住址 郵政編碼 : 血型 A型 IZ1B型 （）型口麗型口麗陰性其他特殊血型不清楚 睡眠 良好 一般 易醒 多夢 失眠打鼾 睡不熟 大小便 大便：次/d;有無規(guī)律：正常秘結(jié)腹瀉失禁 小便：次/d;有無規(guī)律：正常夜尿潴留失禁遺尿 生活事件 喪偶（兩年之內(nèi)目前獨(dú)居 一年之內(nèi)住院治療 子女分家生活 其他 體檢狀況 很少體檢 每年一次每年兩次每年三次及以上 每年

2、保健品方面 花費(fèi) 500 及以下 口500-1999 2000-2999 3000-4999 口5000-9999 010000 以 上 更關(guān)注哪一方面 保健 心腦血管糖尿病 腸胃保養(yǎng)肝膽?zhàn)B護(hù)骨骼關(guān)節(jié)養(yǎng)護(hù)睡眠健 康減肥內(nèi)分泌調(diào)節(jié)抗衰老 飲食習(xí)慣 葷素均衡 葷食為主 素食為主 嗜鹽 嗜油 嗜穗 其它 常用藥物 備注 健康狀況評估表（一） 編號： 建檔日期：年月日記錄人簽字： 個人 t料 姓名 : 性 別 出生日期 年月日 民族 婚否 文化程度 職業(yè) 電話 電子郵件 住址 郵政編碼 購買時間 購買方式 使用形式 內(nèi)服外用 使用劑量 針對癥狀 過敏史 藥物食物其他 遺傳病史 高血壓糖尿病腫瘤其他 護(hù)

3、 理 查 體 體溫 *c 脈搏 下/分 呼吸 血壓 體重 Kg 四肢活動 1 皮膚粘膜 青春痘；牛皮癬；色素沉著；水腫；皮疹；淤點(diǎn)淤斑；皮下結(jié)節(jié)或腫塊；蜘蛛痣； 潰瘍及疤痕 心理狀態(tài) 開朗 焦慮憂愁恐懼 猜疑 壓抑 思念 疾病態(tài)度 明朗不了解正確不正確 全身營養(yǎng) 情況 良好 中等欠佳肥胖 消瘦 惡液質(zhì) 生 活 習(xí) 慣 飲食 喜：忌： 睡眠 良好 一般 易醒 多夢 失眠打鼾 睡不熟 大小便 大便：次/d;有無規(guī)律：正常 秘結(jié) 腹瀉 失禁 小便：次/d;有無規(guī)律：正常 夜尿潴留 失禁 遺尿 嗜好 愛好：嗜好： 現(xiàn) 存 健 康 問 題 腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 短暫性腦缺血發(fā)作其

4、它 心臟疾病 心肌梗塞心絞痛冠狀動脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭心前區(qū)疼痛其它 血管疾病 夾層動脈瘤 動脈閉塞性疾病 其它 消化系統(tǒng)疾病 胃十二指腸潰瘍 返流性食管炎慢性胃炎 潰瘍性結(jié)腸炎肝炎膽衣炎膽石癥 脂防肝高脂血癥 痔瘡 其他 呼吸系統(tǒng)疾病 COPD 肺炎支氣管炎支氣管哮喘肺 結(jié)核其他 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭 急性腎炎 慢 性腎炎 泌尿系統(tǒng)結(jié)石口泌尿系統(tǒng)感染其它 其它疾病 用 藥 情 況 用藥1 用藥2 用藥3 I 其他 備 注 表格說明: 1. 主訴人即為此會員檔案所記錄的當(dāng)事人，主訴人必須保證所提供的上述信息完全正確.屬實(shí). 如有與真實(shí)情況不附而造成的一切損失由主訴人自行承擔(dān)。

5、 2. “檔案編號”編碼要求：省份代碼一城市代碼一地區(qū)拼音字頭一A+四位數(shù)字代碼：其中：省、 市代碼由當(dāng)?shù)睾喎Q代替，A是千位排滿顧客后向B升，四位數(shù)字代碼為自然排序。 健康狀況評估表（二） 健康附件 附件名稱： 收錄人簽字： 提供人簽字： 主訴人簽字： 日期：年 月日 附件名稱： 收錄人簽字： 提供人簽字： 主訴人簽字： 日期：年 月日 附件名稱： % 收錄人簽字： 提供人簽字： 主訴人簽字： 日期：年 月日 表格說明：主訴人即為此會員檔案所記錄的當(dāng)事人，主訴人必須保證所提供的上述信息完全正確、屬 實(shí)，如有與真實(shí)情況不附而造成的一切損失由主訴人自行承擔(dān)。 產(chǎn)品購買記錄表 會員編號： 會員姓名： 購買日期 產(chǎn)品型號 購買數(shù)量 針對健康癥狀 使用對象 享受優(yōu)惠 記錄人簽字 * ( : ( * ( ( ) ) 表格說明： (1) “使用對象”：是指“本人”、“家人”、“朋友”、“其他”共四種人群。 (2) “享受優(yōu)惠”：是指顧客在購買加盟店所傳商品時是否享受.并且享受了哪種優(yōu)惠政我。 (3) 、 (4) 此記錄表由康健家園工作人員填寫，應(yīng)與顧客持有的康健家園會員卡中記錄的購買記錄情況相吻 合，