上消化道出血臨床路徑-消化內(nèi)科

1、上消化道出血臨床路徑表單 患者姓名：性別：一年齡：一門診號：一住院號：一住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月一日標準住院日：7- 10 日 日期 住院第1天 住院第2天 詢問病史及體格檢 上級醫(yī)師杳房 查 完成入院檢查 完成病歷書寫 根據(jù)病情決定是 安排入院常規(guī)檢查 否輸血 主 要 上級醫(yī)師杳房及病 完成上級醫(yī)師查 情評估 房記錄等病歷書寫 診 根據(jù)病情決定是否 完成內(nèi)鏡檢查， 療 輸血 必要時內(nèi)鏡下止血 工 簽署輸血、內(nèi)鏡和 仍有活動性出 作 搶救冋意書 血，無法控制者，須 仍有活動性出血，無法 控制者，須請相關(guān)科室 （外科、放射科、ICU） 會診，必要時轉(zhuǎn)入其他流 程 請相關(guān)科室（外科

2、、 放射科、ICU）會診, 必要時轉(zhuǎn)入其他流程 一級/特級護理 病重 占 八、 囑 長 期 醫(yī) 囑 病重/病危 禁食水，記出入量 靜脈輸液（方案視 患 者情況而定）靜脈抑 酸藥長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護理常規(guī) 禁食水，記出入量 靜脈輸液（方案視 患者情況而定） 內(nèi)科護理常規(guī) 一級/特級護理 主要 護理 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便 常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、凝 血功能 輸血前檢查（血型、 Rh因子，可經(jīng)輸血傳播 的常見病相關(guān)指標） 胸部X線檢查、心電 圖、腹部超聲 胃鏡檢查前感染篩查項 目 止血藥（必要時） 輸血醫(yī)囑（必要時） 心電監(jiān)護（必要時） 臨時醫(yī)囑： 吸氧（必要時） 保留胃管記量（必要

3、時） 建立靜脈通路， 靜脈抑酸藥 止血藥（必要時） 吸氧（必要時） 監(jiān)測血色素變化 輸血醫(yī)囑（必要 時） 保留胃管記量 （必要時） 心電監(jiān)護（必要 時） 監(jiān)測中心靜脈 （必要時） 胃鏡檢查，必要時 內(nèi)鏡下止血 必要時插中心靜脈導管 心靜脈壓（必要時） 血氣分析（必要時） 吸氧（必要時） 介紹病房環(huán)境、設(shè) 監(jiān)測中 宣教（消化道出 施和設(shè)備血和胃鏡檢查的知 識） 入院護理評估 P 工作 病情 無有，原因: 無有，原因 變異 記錄 1.1. 2.2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 日期住院第3-9天 住院第410天 （出院日） 程 上級醫(yī)師查房，明 確是否出院口通知患 者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病

4、 案首頁、出院證明書 已經(jīng)完成內(nèi)鏡檢 查，病因已經(jīng)明確， 根據(jù)病因進入相關(guān)流 觀察有無胃鏡檢查 并發(fā)癥主 上級醫(yī)師查房，要 決定將患者轉(zhuǎn)入其診他疾病流程 制定診后續(xù)診治方案 向患者及其家屬交 待出院后注意事項 住院醫(yī)師完成病 工程記錄 作口決定能否拔除胃管，允許 患者進流食 將出院小結(jié)及出院 證明書交患者或其家 屬 繼續(xù)監(jiān)測重要臟器 功能 仍有活動性出 血，無法控制者, 須請相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會診，必要 時轉(zhuǎn)入其他流程 長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 口內(nèi)科護理常規(guī)口出院帶藥 二級/ 一級/特級護 理 抑酸藥 既往用藥 開始進流食（出血已止 者） 靜脈輸液（出血 已止者可適當減少 輸液量） 醫(yī)臨時醫(yī)囑： 曝針對上消化道出血的病因治療（必 要時） 止血藥（必要時） 根據(jù)病情，酌情復查血常規(guī)口記24小時出入 量 上腹部CT （必要時） 吸氧（必要時） 主要口觀察患者病情變化 護理 幫助患者辦理出院 手