ICU醫(yī)療質(zhì)量控制制度

1、ICU 醫(yī)療質(zhì)量控制制度一、 ICU 醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度為保護患者利益、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯，我科特制定以 下醫(yī)療質(zhì)量管理措施 ：1 、嚴(yán)格依法從醫(yī)，杜絕無證行醫(yī)。2 、從醫(yī)院全局出發(fā)，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。3 、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督組，科主任負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)量監(jiān)督活動。4 、科室堅持患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一的宗旨。5 、嚴(yán)格掌握有創(chuàng)性檢查及治療適應(yīng)證，作好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后工作， 嚴(yán)格遵守患者及家屬知情同意制度。6、加強病例書寫質(zhì)量的監(jiān)控。病歷書寫及時、準(zhǔn)確，嚴(yán)格按照十 五項核心制度要求書寫。7 、加強疑難、危重病人的管理與治療。8 、落實、強化三級醫(yī)師查房制度。9 、加強用藥合

2、理性與安全性的管理。10 、加強護理質(zhì)量的管理。11 、加強醫(yī)院感染的管理12 、加強醫(yī)療風(fēng)險的管理，加強醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行。13 、加強危機管理，強調(diào)對突發(fā)意外事件防范措施及處理的優(yōu)先原 則與次序，提升應(yīng)急、應(yīng)變能力。14 、加強服務(wù)意識，提高患者的滿意度。二、 ICU 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案（一）質(zhì)量管理1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與 持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn) 全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進；2、每月召開 1 次科室質(zhì)量與安全講評會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全 過程質(zhì)量管理，有記錄；3、科室對醫(yī)護人員進行心肺復(fù)蘇等技能的教育及培訓(xùn)，落實

3、“住 院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，考核復(fù)蘇后基本生命支持的技能，有計劃， 有記錄。醫(yī)院每半年進行抽查考核 1 次。主治醫(yī)師與護師以上人員心 肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)到較高級水平；4、制定全員培訓(xùn)計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識 不斷更新。積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操 作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。全員參與質(zhì)量管理與持 續(xù)改進的全過程。（二）醫(yī)療規(guī)范1、有危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作 常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。制 定患者收入、轉(zhuǎn)出 ICU 的標(biāo)準(zhǔn)、原則及流程，確保患者得到連貫的、 標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；2、有合理

4、使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處 理措施；3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制 品的督查記錄及處理措施；4、有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置符合三級醫(yī)院數(shù) 量要求，保持搶救設(shè)備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工 呼吸機和其他搶救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀(jì)錄，工作人員能 夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時的緊急調(diào)用方案；5、有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專人管理，有應(yīng)急 預(yù)案，有記錄。對 MRSA 、MRSE 、ESBL 及真菌感染等特殊菌種感染 患者應(yīng)予適當(dāng)隔離（轉(zhuǎn)入單間）。（三）醫(yī)療安全1、醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療事故處理條例內(nèi)容要求，落實“

5、科室防 范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事 故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論；2、有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化 需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定 程序”進行，患者診療方案的制定由主治醫(yī)師以上人員確定；3、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作 的危機感和機敏性；4、建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強對危重患者的管理及 觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重 患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科；5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”

6、及“新開展有創(chuàng)操作報批 制度”；6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊 重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出 目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄 維持生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任。（四）病種質(zhì)量控制1、有醫(yī)務(wù)科對 ICU 的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務(wù)；2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評分”制度 并得到落實，有實施紀(jì)錄；3、治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主 治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上 人員制定

7、；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案 及實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整 程序；4、檢查與處理的適應(yīng)性（適應(yīng)癥、檢查時機、適宜的間隔、是否 有針對性等），醫(yī)技科室檢查項目（ CT， MRI ，彩超等）與診治工作 要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治 要適宜；5、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或 規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)癥、禁忌 癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途 徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥等），抗生素應(yīng)用要 有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持

8、。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要 注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的 藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如 發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報；6 、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥 患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng) 迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以 使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位。7、療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（收治例 數(shù)、床位使用率、院內(nèi)感染率、好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率等）。有與 院外先進水平比較的診治項目。（五）醫(yī)療核心制度1、三級查房

9、制度：嚴(yán)格落實查房制度，保證查房次數(shù)和及時性， 查房前做好各項準(zhǔn)備，查房時按規(guī)范進行，結(jié)合國內(nèi)外進展，重點解 決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注 意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)摬∏?，以保護醫(yī)密。2、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進行討論，由科主任 或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。3、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員 主持，根據(jù)病情進行討論并記錄，會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師級以上人員， 在 24 小時內(nèi)完成。4、晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告 知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進行書面 及床頭雙交接班，每班有記錄。三、重癥治療病房醫(yī)療質(zhì)量管理小組組 長： 李建國副組長： 耿香春組 員： 楊新東 張紅英 陳曉云工作制度1、每月定期開會，討論科室醫(yī)療、護理質(zhì)量存在問題，提出改進 措施。2、加強醫(yī)療質(zhì)量好管理，做好醫(yī)療質(zhì)量登記，負(fù)責(zé)落實到人。3、組長每季度組織一次經(jīng)驗交流，查擺問題。工作職責(zé)組長職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)整個科室醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)督。（2）指導(dǎo)副組長安排、布置醫(yī)療質(zhì)量管理事宜。副組長職責(zé)：（1）在組長的領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)組員及時完成科室醫(yī)療護理的質(zhì)量