醫(yī)學(xué)雙肺多發(fā)囊腔結(jié)節(jié)影

1、臨床資料 男，39歲，家具經(jīng)銷商，以“間斷咳嗽、 咳痰、胸悶3月”為主訴于2014.2.8入院； 3月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰， 伴胸悶、盜汗，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、喘 息、胸痛、咯血等癥狀，就診于湖北省某 醫(yī)院，胸部CT示：雙肺彌漫性間質(zhì)性肺炎， 未做處理； 1月前就診于我院，門診行纖維支氣管 鏡檢查，細(xì)胞病理：未見腫瘤細(xì)胞； 常規(guī)肺功能+氣道反應(yīng)性測(cè)定示中度阻 塞性肺通氣功能障礙、小氣道功能重度減 低、乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，診 斷“慢阻肺”，給予信必可都寶160/4.5ug 每日兩次吸入，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)； 門診診斷： 1.慢性阻塞性肺疾病? 2.支氣管哮喘？ 3.間質(zhì)性肺疾病

2、？ 8月來體重下降10千克； 吸煙指數(shù)：20 x5年.支； T.36.5 P.93次/分 R.23次/分 Bp.130/80mmHg 神志清，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清， 雙肺未聞及干、濕羅音。心率93次/分，心 律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜 音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未 觸及。無杵狀指（趾）。雙下肢無水腫。 血常規(guī)：WBC 7.65109 /L N% 0.65 E% 0.03 HBC 161g/L PLT 286 109/L。 肝、腎功能、電解質(zhì)、ESR、CRP正常； ANA、ENA、ANCA、風(fēng)濕三項(xiàng)均陰性； 乙肝、HCV、HIV、TP均陰性； 血?dú)夥治觯篜H 7.44 Pa

3、O2 81mmHg PaCO2 39mmHg SaO2 96% (未吸氧)； ENO：33.4ppb。 肺功能 FEV1 2.42L FEV1% 64.8% FEV1 /FVC 57.2% 乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)： FEV1下降21% 沙丁胺醇舒張?jiān)囼?yàn)： FEV1改善32.9% 2014-02-08 胸部HRCT（2014.02.09） 胸部HRCT特點(diǎn) 多發(fā)結(jié)節(jié)； 多發(fā)囊腔； 間質(zhì)性改變； 上、中肺野分布為主； 初步診斷 A 肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 （LCH）？ B 結(jié)節(jié)??？ C 肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）？ D 普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）？ E 肺結(jié)核？ 2014.03.01胸腔鏡開胸

4、肺活檢 病理報(bào)告 胸腔鏡肺活檢：支氣管粘膜慢性炎，部分 區(qū)域肺泡腔擴(kuò)張，腔內(nèi)可見漿液性滲出物 及紅細(xì)胞，部分區(qū)域肺組織實(shí)變，可見 langerhas細(xì)胞片狀增生，伴嗜酸性粒細(xì)胞、 淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)， 呈肉芽腫性炎改變，局灶嗜酸性膿腫形成， 免疫組化及組織形態(tài)，符合肺郎格漢斯細(xì) 胞組織細(xì)胞增生癥。 病理會(huì)診： （2014.3.17，北京協(xié)和醫(yī)院）：（右上肺） 符合肺郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。 最終診斷： 肺郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（PLCH） 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥 （Langerhanscell histiocytosis，LCH） 大量朗格漢斯細(xì)胞增生、

5、浸潤(rùn)和肉芽腫形成， 導(dǎo)致器官功能障礙為特征的一組疾病。 單器官受累：多見于成人，預(yù)后較好； 多系統(tǒng)受累：好發(fā)于兒童，預(yù)后較差； 成人朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥 單器官受累 -肺（占肺臟受累的85%） -骨骼 -皮膚 -垂體 -淋巴結(jié) -其它部位：甲狀腺、肝 臟、脾臟、腦 多系統(tǒng)受累 -多器官疾病伴肺部受累 （占肺臟受累的15%） -多器官疾病不肺部受累 -多器官組織細(xì)胞疾病 PLCH流行病學(xué) 發(fā)病率約4/百萬，男性略多于女性； 累及各年齡段人群； 1941年Farber發(fā)現(xiàn)：嗜酸性肉芽腫、勒-雪 病、韓-雪-柯??； 1953年Lichtenstein命名為組織細(xì)胞增生癥 X； 1987年國(guó)際組

6、織細(xì)胞協(xié)會(huì)命名為朗格漢斯 細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥； PLCH病因 PLCH的發(fā)病與煙草暴露密切相關(guān)，多數(shù) （90%-100%）的PLCH患者都有吸煙史； 目前沒有證據(jù)表明職業(yè)或地理因素與PLCH 發(fā)病有關(guān)； PLCH發(fā)病機(jī)制 蛙皮素假說（bombesin hypothesis）認(rèn)為蛙皮素樣肽類 生成的增加對(duì)PLCH發(fā)病起作用。 蛙皮素是一種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的神經(jīng)肽，在吸煙者的 肺臟中生成增加。 蛙皮素樣肽類對(duì)單核細(xì)胞有化學(xué)趨化作用，促使上皮細(xì)胞 和成纖維細(xì)胞有絲分裂，刺激細(xì)胞因子分泌。 蛙皮素多肽激活肺泡巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子，如腫瘤壞 死因子（TNF-）、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子 （GM-

7、CSF）或其它介質(zhì)，可能會(huì)增強(qiáng)朗格漢斯細(xì)胞的募 集和活化。同時(shí)蛙皮素多肽還能刺激成纖維細(xì)胞的增殖， 促進(jìn)肺纖維化的形成。 PLCH可能與惡性腫瘤有關(guān)：淋巴瘤（包括 霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤）均報(bào)道 與PLCH有關(guān)； 病毒感染：EB病毒、乳頭狀瘤病毒等； 臨床表現(xiàn) PLCH的臨床表現(xiàn)存在很大的差異； 1/4的患者沒有呼吸道癥狀，因而容易漏診； 最常見的是干咳和活動(dòng)后呼吸困難； 1/3的患者伴有全身癥狀，如消瘦、乏力、發(fā)熱、 盜汗和食欲減退； 10%的患者胸膜下囊腔破裂導(dǎo)致自發(fā)性氣胸，可 以是首發(fā)癥狀； 約1/5的患者出現(xiàn)胸痛； 咯血少見，僅見于5%的PLCH患者，大多數(shù)并非 由PLCH引起，

8、提示可能合并肺真菌球或肺癌。 5%-15%的患者因?yàn)槔矢駶h斯細(xì)胞累及其他器官 或系統(tǒng)，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如累及肝或脾， 可能出現(xiàn)腹部不適；累及表淺淋巴結(jié)，相應(yīng)淋巴 結(jié)腫大；累及下丘腦，可能出現(xiàn)煩渴、尿崩。 體格檢查肺臟多無異常發(fā)現(xiàn)，杵狀指少見。終末 期患者可見肺動(dòng)脈高壓和肺心病的體征。 輔助檢查 胸部正位片 PLCH表現(xiàn)為雙肺邊界不清的微結(jié)節(jié)或網(wǎng)結(jié) 節(jié)浸潤(rùn)，以上、中肺為著，肋膈角通常不 受累； 囊狀改變是疾病特征性的改變，可以與結(jié) 節(jié)同時(shí)存在； 胸部HRCT 具有特征性表現(xiàn)和分布特點(diǎn) 早期病變以小葉中心性結(jié)節(jié)為主，直徑約 1-5mm，結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，呈星芒狀； 囊腔改變是相對(duì)較晚的病變，囊壁

9、厚薄不 規(guī)則、大小不一（5-10mm），呈彌漫性分 布，以中上肺野為著，下肺尤其肋膈角罕 見受累； PLCH患者肺部病變呈現(xiàn)從結(jié)節(jié)到囊性結(jié)節(jié)、 厚壁囊腔、再到薄壁囊腔的 變化規(guī)律 ； 晚期出現(xiàn)纖維化和蜂窩肺； PLCH胸部HRCT表現(xiàn) A 小葉中央型、星芒狀結(jié)節(jié)； B 直徑大小不等、壁厚薄不一囊腔樣改變； C 病變上、中肺野為主，肋膈角罕見受累； D 纖維化改變； E 以上均正確； 肺功能 一氧化碳彌散量（DLCO）下降見于 60%90%的患者； 肺活量（VC）和肺總量（TLC）降低； 殘氣量（RV）與TLC比值增高； 20%30%的患者有氣流受限，第1秒用力 呼氣容積（FEV1）與肺活量（V

10、C）的比 值降低； 10%15%的患者靜息肺功能正常； 支氣管鏡和支氣管肺泡灌洗 支氣管鏡下氣管、支氣管無異常表現(xiàn)，或粘膜呈 現(xiàn)與吸煙相關(guān)的非特異性改變。粘膜活檢對(duì)診斷 沒有幫助，但有益于排除其他診斷。由于肺臟病 變呈灶狀分布，經(jīng)支氣管透壁肺活檢（TBLB） 診斷率較低（10%40%），而且PLCH肺臟呈 囊腔病變，增加了并發(fā)氣胸的風(fēng)險(xiǎn)； 支氣管肺泡灌洗液（BALF）細(xì)胞分析有助于診 斷：BALF中CD1a（OKT6）陽(yáng)性的朗格漢斯細(xì)胞 5%（正常1%），結(jié)合胸部影像可以提示 PLCH的診斷，但敏感性較低（25%50%）； BALF有助于鑒別結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、肺結(jié)核、 肺癌和肺泡出血等彌漫性

11、肺疾病； 肺活檢 外科肺活檢取得的肺組織確切，具有較高 的診斷價(jià)值； 外科肺活檢是疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)； 有一定的創(chuàng)傷性； 如果掌握典型的影像學(xué)改變（HRCT）， 可以做出臨床診斷，避免外科肺活檢； 病理表現(xiàn) PLCH肺臟大體標(biāo)本表現(xiàn) 雙肺散在結(jié)節(jié)伴囊腔樣改變； 也可見支氣管內(nèi)腫塊，單結(jié)節(jié)病變罕見； 結(jié)節(jié)的形狀不規(guī)則，邊緣呈星狀； 雙上、中肺葉受累顯著，肺底部通常不受 累； 終末期為纖維化和囊腔改變，呈蜂窩肺； 低倍鏡下，相對(duì)正常的肺組織中散在以細(xì)支氣管為中心的 星狀間質(zhì)性結(jié)節(jié)是PLCH的主要組織病理學(xué)特征； 病變時(shí)相不均一，結(jié)節(jié)、囊腔和纖維斑痕同時(shí)存在。多數(shù) 病例可見直徑為1mm5mm結(jié)節(jié)； 結(jié)

12、節(jié)包含著混合的細(xì)胞群，有不同數(shù)量的朗格漢斯細(xì)胞、 嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和胞漿含有 煙塵顆粒的巨噬細(xì)胞； 隨著疾病進(jìn)展，結(jié)節(jié)逐漸減少，囊腔逐漸增多，終末期朗 格漢斯減少或消失，可見間質(zhì)纖維化和小囊腔形成； 肺氣腫較常見； 胸部影像中的結(jié)節(jié)影對(duì)應(yīng)的組織病理改變?yōu)樾菭铋g質(zhì)性結(jié) 節(jié)，囊腔影為擴(kuò)張的細(xì)支氣管； 診斷 中青年吸煙者； 胸部HRCT表現(xiàn)為雙肺彌漫的結(jié)節(jié)和囊腔 影，以上、中肺野為著，不累及肋膈角； 結(jié)合BALF中CD1a陽(yáng)性的朗格漢斯細(xì)胞大于 5%，可以臨床診斷為PLCH； 臨床不能明確診斷的病例，通常需要外科 肺活檢； 治療 1.戒煙是首要的治療措施，50%75%的患者在

13、戒 煙后624個(gè)月病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，癥狀緩解，影 像學(xué)病變部分或完全消失。同時(shí)，戒煙也可以減 少罹患肺癌、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病 的風(fēng)險(xiǎn)； 2.糖皮質(zhì)激素 有全身癥狀，影像學(xué)或肺功能惡化者， 可以經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。強(qiáng)的松的初始劑量 為每天0.5 mg/kg1 mg/kg，之后逐漸減量，連 續(xù)服用612個(gè)月。但激素的療效，尚未得到證 證實(shí)； 3.細(xì)胞毒藥物 細(xì)胞毒藥物如長(zhǎng)春新堿、甲 氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、依托泊甙和克拉屈濱 可以用于戒煙后無緩解或?qū)に刂委煕]有 反應(yīng)的多器官受累患者。細(xì)胞毒藥物的療 效尚不清楚； 4.肺移植 終末期PLCH患者伴嚴(yán)重呼吸衰 竭或肺動(dòng)脈高壓者，可考慮肺移植。肺

14、移 植前，患者必須戒煙；肺移植后，如果患 者再次吸煙，移植肺仍有可能再發(fā)PLCH ； 預(yù)后 疾病的自然病程和預(yù)后個(gè)體差異較大； 約50%的患者預(yù)后好，癥狀及影像學(xué)呈現(xiàn)部分或 完全緩解； 30%40%的PLCH患者病情逐漸持續(xù)進(jìn)展； 10%20%的患者癥狀漸進(jìn)性加重，如反復(fù)發(fā)生 氣胸，合并呼吸衰竭和肺動(dòng)脈高壓 1年、2年和5年的生存率分別為63.6%、57.2%和 53.7%； 移植肺臟后20%（8/29例）再發(fā)PLCH； 2014-02-08 胸部HRCT特點(diǎn) 多發(fā)結(jié)節(jié)； 多發(fā)囊腔； 間質(zhì)性改變； 上、中肺野分布為主； 病理報(bào)告 胸腔鏡肺活檢：支氣管粘膜慢性炎，部分 區(qū)域肺泡腔擴(kuò)張，腔內(nèi)可見漿

15、液性滲出物 及紅細(xì)胞，部分區(qū)域肺組織實(shí)變，可見 langerhas細(xì)胞片狀增生，伴嗜酸性粒細(xì)胞、 淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)， 呈肉芽腫性炎改變，局灶嗜酸性膿腫形成， 免疫組化及組織形態(tài)，符合肺郎格漢斯細(xì) 胞組織細(xì)胞增生癥。 最終診斷： 肺郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（PLCH） 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥 （Langerhanscell histiocytosis，LCH） 大量朗格漢斯細(xì)胞增生、浸潤(rùn)和肉芽腫形成， 導(dǎo)致器官功能障礙為特征的一組疾病。 單器官受累：多見于成人，預(yù)后較好； 多系統(tǒng)受累：好發(fā)于兒童，預(yù)后較差； PLCH發(fā)病機(jī)制 蛙皮素假說（bombesin hypothesis）認(rèn)為蛙皮素樣肽類 生成的增加對(duì)PLCH發(fā)病起作用。 蛙皮素是一種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的神經(jīng)肽，在吸煙者的 肺臟中生成增加。 蛙皮素樣肽類對(duì)單核細(xì)胞有化學(xué)趨化作用，促使上皮細(xì)胞 和成纖維細(xì)胞有絲分裂，刺激細(xì)胞因子分泌。 蛙皮素多肽激活肺泡巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子，如腫瘤壞 死因子（TNF-）、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子 （GM-CSF）或其它介質(zhì)，可能會(huì)增強(qiáng)朗