老年人咯血的流行病學(xué)及病因.

1、老年人咯血的流行病學(xué)及病因【關(guān)鍵詞】老年人咯血的流行病咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。它是由于各種有害因子對(duì)肺毛細(xì)血管的直接損傷或通過血管活性物質(zhì)的作用使 毛細(xì)血管的通透性增高所致，也可由于炎癥、腫瘤或結(jié)核等病變侵蝕肺小血管 壁而引起。由于肺有雙重血供，因此咯血可能來自肺循環(huán)，也可能來自支氣管 循環(huán)，或含有這兩種循環(huán)的血管成分的肉芽組織。約95%的肺血液循環(huán)由肺動(dòng)脈及其分支供應(yīng)，為低壓系統(tǒng)。支氣管循環(huán)為高壓系統(tǒng)，源于主動(dòng)脈，一般向 肺臟提供約5%的血液，主要供應(yīng)氣道和支持結(jié)構(gòu)。出血常發(fā)生于支氣管循 環(huán)，除非外傷或肉芽腫侵蝕，或鈣化淋巴結(jié)或腫瘤已損害大的肺血管。肺靜脈 出血一

2、般量小，其發(fā)生主要與肺靜脈高壓有關(guān)。1 病因和流行病學(xué)引起咯血的病因多達(dá)數(shù)十種，以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見。在呼吸系 統(tǒng)疾病中，可分為感染性和非感染性病因所引起的咯血。肺部感染性疾病主要 包括肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、肺真菌病等，其出 血原因可能與炎癥病變損傷支氣管黏膜或病灶處毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管通透性 增高或黏膜下血管破裂有關(guān)。在非感染性因素中，主要有支氣管肺癌，其他少 見情況包括支氣管腺瘤、肺梗死、支氣管結(jié)石、肺泡微結(jié)石癥、肺泡炎、肺含 鐵血黃素沉著癥、肺出血腎炎綜合征等。在心血管疾病中，較常見的是二尖瓣 狹窄。任何原因引起急性左心衰和肺水腫時(shí)，也會(huì)引起咯血。原發(fā)性

3、肺動(dòng)脈高 壓和某些先天性心臟病如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉引起肺動(dòng)脈高壓及肺血管 炎時(shí)，都可發(fā)生咯血。一些全身性疾病如血液?。ㄑ“鍦p少性紫癜、白血病 等）、急性傳染?。餍行猿鲅獰?、肺出血性鉤端螺旋體?。?、風(fēng)濕性疾?。ㄈ珥f格納肉芽腫、白塞病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）或氣管、支 氣管子宮內(nèi)膜異位癥等均可導(dǎo)致咯血。在老年人中，咯血是一種常見癥狀，但由于老年人和青壯年人群疾病譜的 不同，引起咯血的常見病因也有所差異。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)對(duì)老年人咯血的病因分析均 證實(shí)，呼吸系統(tǒng)疾病仍是老年人咯血的主要原因，約占60%92%。多數(shù)資料表明肺結(jié)核、肺癌和慢性支氣管炎分列老年人咯血病因的前三位。而在V 45歲青

4、年組中，則以肺炎居首位，其次分別為肺結(jié)核與支氣管擴(kuò)張4。在這兩種不同的人群中，肺結(jié)核均是引起咯血的重要原因，這可能與日益嚴(yán)重的 環(huán)境污染、結(jié)核病的復(fù)燃、抗生素的廣譜應(yīng)用及耐多藥結(jié)核的不斷增加有關(guān)。 老年人肺癌的發(fā)病率明顯上升，已成為咯血的主要原因。2 咯血量與咯血病因關(guān)系目前為止，對(duì)大咯血量的多少尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般以1 d咯血量v 100ml者為少量咯血，有時(shí)僅為痰中帶血；血量 100500ml者為中量咯血；血量 500ml為大量咯血?？┭康亩嗌俪Ｓ裳芗熬植拷M織損傷情況而定，往往無 規(guī)律性，因此不能單單以咯血量的多少而判定病因，否則將影響診斷的準(zhǔn)確 性?？┭康亩嗌賰H是考慮病因的參考指標(biāo)之

5、一。2.1 痰中帶血或少量咯血 多數(shù)研究表明，肺癌咯血多表現(xiàn)為痰中帶血 或少量咯血，約占肺癌咯血的80%左右。慢性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核咯血一 般也表現(xiàn)為痰中帶血或小量咯血。2.2 中至大量咯血目前多個(gè)對(duì)咯血病因的分析研究均表明5，支氣管擴(kuò)張是引起大咯血的常見原因。少數(shù)情況下大咯血也可見于肺癌及 肺結(jié)核。3 咯血的季節(jié)性Boulay和他的同事在一個(gè)為期3年的對(duì)法國(guó)29所教學(xué)醫(yī)院每月咯血發(fā)生 率的研究發(fā)現(xiàn)6，咯血的發(fā)生率有明顯的季節(jié)性，冬季是其高發(fā)季節(jié)，而夏季 的發(fā)生率最低，這一現(xiàn)象對(duì)咯血病因明確或病因不明的情況同樣適用。推測(cè)其 病因，呼吸道感染發(fā)生率的季節(jié)變化可能是導(dǎo)致咯血發(fā)生率季節(jié)性變化的重

6、要 原因，當(dāng)然，冷而干的空氣本身也可對(duì)氣道黏膜有一個(gè)直接刺激作用從而導(dǎo)致 咯血的發(fā)生。4 導(dǎo)致老年人咯血的常見疾病4.1 肺結(jié)核盡管目前已有多種抗結(jié)核藥物問世，但目前國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究證實(shí)肺結(jié)核仍是引起老年人咯血的最重要原因，其發(fā)生率約占28%37 %。而在國(guó)外的研究中，其發(fā)生率遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)，占6%16%。這兩者的差異可能與國(guó)內(nèi)外不同的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，并隨地區(qū)、人種、性別等而 異。咯血常發(fā)生于肺結(jié)核的后期。其出血原因根據(jù)病理機(jī)制的不同，可分為2類：滲出性出血：血液從毛細(xì)血管滲出，可能由于結(jié)核菌所產(chǎn)生的毒素及結(jié) 核病變產(chǎn)生的組胺使毛細(xì)血管擴(kuò)張，也可能與肺內(nèi)壓的改變、維生素C缺乏或 凝血功能不全有關(guān)，此

7、類咯血量較少，多為痰中帶血。血管性出血：病變侵 蝕支氣管動(dòng)脈或肺動(dòng)脈時(shí)均可引起出血。出血量可因損傷的血管大小、深淺不 同而不等。當(dāng)空洞壁上血管瘤（Pasmussen動(dòng)脈瘤）破裂時(shí)，可出現(xiàn)大咯血而 危及生命。雖然咯血較多見于活動(dòng)性病灶或空洞病變，但一些非活動(dòng)病變也可 發(fā)生，可能是病灶收縮撕裂血管所致，但一般咯血量較小。肺結(jié)核患者一般經(jīng) 積極有效的抗結(jié)核治療后，咯血癥狀消失，但仍有部分患者在治療結(jié)束后再次 出現(xiàn)咯血。湯春梅等9對(duì)94例正規(guī)抗結(jié)核治療后肺結(jié)核患者再咯血原因分析 發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核復(fù)發(fā)（占47.5 %）雖仍是最主要原因，但繼發(fā)性肺曲霉菌感染（占28.2 %）和繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張伴感染（占18.

8、2 %）也是引起再發(fā)咯血的不可忽視的原因。杜建勛等10對(duì)既往治愈的肺結(jié)核患者發(fā)生咯血原因分析也證實(shí)，肺結(jié)核復(fù)發(fā)咯血雖仍占首位，但僅占 38.0%,且均為菌陽(yáng)患者，而繼發(fā)性 支氣管擴(kuò)張、肺部陳舊灶的機(jī)械性刺激也是咯血的常見原因。4.2 支氣管肺癌是引起老年人咯血的第二位重要病因，其發(fā)生率占20%-。有研究顯示老年人與年輕人相比，咯血癥狀的發(fā)生率無明顯差異11。隨著年齡的增長(zhǎng)，肺癌的發(fā)病率逐漸升高，6079歲為老年高峰發(fā)病年齡。肺癌多數(shù)由支氣管血管供血，絕大多數(shù)情況下，咯血是由于腫瘤在膨 脹擴(kuò)張中表面破潰造成的，有時(shí)是因?yàn)槟[瘤阻塞后形成肺膿腫而導(dǎo)致出血，一般轉(zhuǎn)移瘤極少引起咯血。研究顯示，老年肺癌發(fā)

9、生與老年人高吸煙率密切相關(guān)12。老年人由于機(jī)體免疫力降低，老年吸煙者因長(zhǎng)期吸煙使氣道黏膜水腫， 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，支氣管上皮細(xì)胞呈現(xiàn)扁平化生，甚至形成鱗狀癌變，因此肺 癌成為老年人咯血的主要病因。一般情況下，支氣管肺癌患者的咯血多為咳血 痰或血絲痰，量不太多，少數(shù)情況下，腫瘤侵蝕大血管可引起致命性大咯血。4.3 慢性支氣管炎也是引起老年人咯血的重要原因之一，其發(fā)生率約占16%23%，其發(fā)病機(jī)制與長(zhǎng)期反復(fù)感染損傷支氣管黏膜毛細(xì)血管，使其通透性增高或黏膜下血管破裂有關(guān)。一般以痰中帶血或少量咯血多見，占 80%89%,可反復(fù)發(fā)生。慢性支氣管炎之所以具有高發(fā)生率原因，也可能與這 一年齡段人群往往是重度吸

10、煙者有關(guān)。4.4 支氣管擴(kuò)張大多數(shù)研究顯示，支氣管擴(kuò)張?jiān)谇嘀心昕┭腥允侵饕∫?，但?duì)于老年人已不是主要原因，其發(fā)生率僅占7%15%13?？┭ǔ碓从谥夤軇?dòng)脈，因而常表現(xiàn)為脆性咯血，反復(fù)發(fā)作。該病多為疾病的后 遺癥或繼發(fā)病，各種支氣管內(nèi)破壞性疾病均可引起支氣管擴(kuò)張，如炎癥和結(jié)核等。支氣管擴(kuò)張引起的咯血往往為中等量以上，甚至大咯血，但致命性咯血卻 相對(duì)少見。4.5 肺炎 肺炎是老年人的常見病之一，在老年人咯血的病因中，肺炎約占3%7%。老年人感染肺炎的病原體仍以細(xì)菌為主，較常見者包括肺炎鏈球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白菌肺炎，不典型病原體中以軍團(tuán) 菌肺炎常見咯血癥狀，支原體肺炎在劇烈咳嗽

11、時(shí)，亦可有痰中帶血。感染病原 體的種類決定了咯出物的外觀和組成，在肺炎鏈球菌引起的大葉性肺炎中，由 于莢膜對(duì)組織的侵襲作用，引起肺泡壁水腫，血液直接滲入到肺泡腔，導(dǎo)致出 現(xiàn)特征性的鐵銹色痰，也可呈淡紅色或深紅色。葡萄球菌引起急性的化膿性肺 部感染，常發(fā)生于免疫功能受損者中，如糖尿病、血液病、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良及 原有支氣管-肺病者。葡萄球菌可產(chǎn)生多種毒素和酶，因此痰液常呈膿血混合 性；而克雷白菌肺炎的痰液則是由血液和黏液混合成的磚紅色膠凍狀。除細(xì)菌 性病原體外，真菌亦是引起咯血尤其是大咯血的一個(gè)不容忽視的原因。最常見 的真菌性咯血是曲霉菌球，它常寄生于肺結(jié)核、支氣管肺囊腫、肺癌及結(jié)節(jié)病 等慢性肺部

12、疾病形成的空腔內(nèi)，當(dāng)病灶侵蝕肺血管壁或瘤樣擴(kuò)張的小動(dòng)靜脈破 裂時(shí)可引起大咯血。侵襲性肺曲菌病常表現(xiàn)為出血性壞死性肺炎而引起咯血。 肺毛霉病亦引起咯血。毛霉對(duì)血管具有特殊的親和力，但很少侵入靜脈，大多 直接侵犯大、小動(dòng)脈，導(dǎo)致血栓形成、鄰近組織梗死、缺血和壞死，臨床上可 表現(xiàn)為痰中帶血甚至引起致命性大出血。4.6 心力衰竭老年人冠心病、高血壓等心血管疾病的發(fā)生率也不斷增加。在對(duì)老年人咯血的病因鑒別時(shí)，心力衰竭也是一個(gè)不容忽視的病因，其發(fā) 生率約占老年人咯血病因的5%-6% 1,3。心力衰竭又可分為心室衰竭和心房 衰竭2種。冠心病、高血壓等主要引起心室衰竭。由于長(zhǎng)期負(fù)荷的增加導(dǎo)致心 肌肥厚和心腔擴(kuò)

13、大，出現(xiàn)肺淤血，使肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂，可出 現(xiàn)少量咯血或痰中帶血，當(dāng)出現(xiàn)急性肺水腫和急性左心衰竭時(shí)，咯漿液性粉紅 色泡沫樣血痰。心臟瓣膜病尤其是二尖瓣狹窄主要引起心房衰竭。二尖瓣狹窄 時(shí)，由于左心房壓力的增高可引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓進(jìn)一步升高，繼之出 現(xiàn)擴(kuò)張和瘀血，引起痰中帶血或血痰。當(dāng)左心房壓力突然增高致支氣管黏膜下 層支氣管靜脈曲張破裂時(shí)，可導(dǎo)致大咯血。4.7 肺膿腫約占咯血病因的2%-6%1,3,8,14。肺膿腫可為原發(fā)性，亦可繼發(fā)于結(jié)核病、霉菌病和支氣管癌等病變。約5%原發(fā)性肺膿腫可出現(xiàn)大咯血。4.8 肺栓塞亦是引起老年人咯血的原因之一。文獻(xiàn)顯示肺栓塞發(fā)病率隨年齡增加呈指

14、數(shù)增長(zhǎng)。一般是少量咯血或者痰中帶血。但多項(xiàng)研究同時(shí)發(fā) 現(xiàn)，與青壯年相比，老年人肺栓塞咯血的發(fā)生率遠(yuǎn)低于前者?？┭陌l(fā)生與肺 梗死有關(guān),但更多的是與出血性肺不張有關(guān)。4.9 其他少見病因所致咯血如支氣管良性腫瘤、肺寄生蟲病、支氣管結(jié)石、肺泡微結(jié)石癥、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血腎炎綜合征、原 發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和某些先天性心臟病、血液病、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病均可 引起咯血。4.10 原因不明的咯血 除以上這些已知原因的咯血外，在老年人中也 存在原因不明的咯血。其發(fā)生率約占咯血病因的 2%- 3%左右。在不明原因的 咯血中，絕大多數(shù)表現(xiàn)為少量咯血，僅有極少數(shù)病人表現(xiàn)為大量咯血。Santiago

15、等8對(duì)57例不明原因咯血病人的隨訪發(fā)現(xiàn)，這些人中絕大部分表現(xiàn) 為良性過程，其中僅有2例在隨訪的56年后發(fā)生了肺癌。【參考文獻(xiàn)】1林振偉，陳劍穎.78例老年人咯血原因分析J.福建醫(yī)藥雜 志2顧玨.204例老年人咯血原因臨床觀察J.海軍總醫(yī)院學(xué) 報(bào)3趙麗亞,蔣彩英,王秀芬.老年人咯血206例病因分析J.臨床醫(yī) 學(xué)4趙茂茂,欒瑞玲.青年人咯血的病因分析J.臨床醫(yī) 學(xué),2001,21(1 :5 Hirshberg B, Biran I, Glazer M, et al. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referr

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