乙型肝炎肝硬化代償期臨床路徑(2019年版)(20210430220304)

1、最新資料推薦 乙型肝炎肝硬化代償期臨床路徑（2019年版） 乙型肝炎肝硬化代償期臨床路徑（2019年版） 一、乙型肝 炎肝硬化代償期臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。 第一診斷為肝硬化（ICD-10: K74.100 ）伴慢性乙型活動性肝炎疾病編碼。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)實用內科學（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年, 第十二版）、內科學（王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社，2019年，第 二版）和中華醫(yī)學會肝病分會，中華醫(yī)學會感染病學分會2019年版 慢性乙型肝炎防治指南（中華肝臟病雜 志,2019,23（12）:888-905）。 歐洲營養(yǎng)指南（臨床營養(yǎng)2006,25（2）285-294

2、）。 1. 根據(jù)影像學診斷或肝組織病理學診斷，肝臟彈性掃描檢查、 肝功能生化學、凝血功能以及 Child-Turcotte-Pugh評分等檢查評 估肝臟功能。 影像學、生物化學或血液學檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈 高壓癥證據(jù)，或肝組織學符合肝硬化診斷，不伴有食管胃底靜脈曲張 破裂出血、腹水或肝性腦病等并發(fā)癥。 2. 乙肝病毒標志物陽性，可伴或不伴 HBV DNA陽性和肝功能異 常。 3. 排除其他原因引起的肝硬化 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)實用內科學（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年, 第十二版）、內科學（王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社，2019年，第 二版）和中華醫(yī)學會肝病分會，中華

3、醫(yī)學會感染病學分會2019年版 慢性乙型肝炎防治指南（中華肝臟病雜 志,2019,23（12）:888-905）。 歐洲營養(yǎng)指南（臨床營養(yǎng)2006,25（2）285-294 ）。 1. 隔離： 血液與體液消毒隔離。 2. 評估肝硬化為代償期（Child-Pugh分級為A級）；或按五期 分類法評估肝硬化并發(fā)癥情況，1期： 無靜脈曲張，無腹水；2期： 有靜脈曲張，無出血及腹水。 3. 評估乙型肝炎病毒復制狀態(tài)。 4. 若HBVDNA陽性，應用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。 5. 中醫(yī)中藥。 （四）標準住院日為910日。 （五）進入路徑標準。 1. 第一診斷必須符合肝硬化（ICD-10: K74 ）伴

4、慢性乙型活動性肝炎疾病編碼。 2. 符合需要住院的指征： 乙肝肝硬化出現(xiàn)炎癥活動（ATL顯著升高伴或不伴膽紅素異常）。 最新資料推薦 3. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處 理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）住院期間檢查項目。 1. 必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血；（2）肝腎功能、膽 堿酯酶、電解質、血糖、血脂、凝血功能、血氨；（3）AFP CEA CA199肝纖維化指標（P P皿、W型膠原、層連蛋白、透明質酸）; （4） HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HbcAb HBVDNA （5） 抗 HCV （

5、6）胸片、心電圖、腹部B超。 （7）食管鋇餐檢查或胃鏡檢查。 2. 根據(jù)患者情況可選擇： （1）銅藍蛋白、抗HIV、RPR甲狀腺功能、自身免疫性肝病 檢查。 腹部增強CT或MRI; （2）肝臟瞬時彈性成像；（3）懷疑肝 性腦病者可查血氨等；（4）發(fā)現(xiàn)腹水者，需行腹水診斷性穿刺檢查， 包括腹水常規(guī)、生化、需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶腹水細菌培養(yǎng)；（5）肝 硬化診斷有懷疑者，在血小板和凝血功能合格條件下，可行超聲引導 下肝穿刺活檢術。 （七）治療方案與藥物選擇。 1. 一般治療： （1）休息，注意血液與體液隔離；（2）熱量供應： 30-40kcal/Kg/d ，蛋白質0.8-1.2g/kg.d ，高維生素、

6、易消化食 物。 2. 針對病因治療： 存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT和HBeAg情況，若 HBVDNAB性，需要長期抗病毒治療，初治治療推薦選用恩替卡韋或 替諾福韋酯。 酌情應用干擾素抗病毒治療。 3. 其他對癥支持治療： 包括靜脈輸注護肝藥物、維持水、電解質、酸堿平衡；酌情應 用血漿、白蛋白支持治療等。 避免腎損傷藥物使用。 4. 中醫(yī)中藥。 （八）出院標準。 病情穩(wěn)定，治療方案確定。 （九）變異及原因分析。 1. 經(jīng)治療后，乙肝肝硬化患者肝功能嚴重障礙或進行性惡化， 伴失代償期并發(fā)癥，如不能控制的自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、食管 胃底靜脈曲張合并出血、肝性腦病等，貝腿出該路徑，進入相應的

7、臨 床路徑。 2. 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌，則退出該路徑，進入相應的臨床路 徑。 二、乙型肝炎肝硬化代償期臨床路徑表單適用對象： 最新資料推薦 第一診斷為肝硬化（ICD-10: K74 ）伴慢性乙型活動性肝炎患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年月日出院日期： 年月曰標準住院日： 910 日日期住院第1天主要診療工作詢問病史及 體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房，初步確定 診斷根據(jù)急查的輔助檢查結果進一步確定診斷 簽署自費藥品 使用同意書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內科護理常規(guī) 一級或二級或三級護理 少渣軟食 記 24小時出入量（必要時）記大便次數(shù)及量 對癥及支持治療

8、， 糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂等 保肝藥物 口臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、膽堿酯酶、 電解質、血糖、凝血功能、血氨、血氣分析（必要時）口 AFR CEA CA199肝纖維化指標（P皿P、W型膠原、層連蛋白、透明質酸） HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb HBVDNA 抗 HCVO胸片、 心電圖、腹部B超必要時查銅藍蛋白、甲狀腺功能、自身免疫性 肝病檢查、抗HIV、RPR等。 主要 護理 工作介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評 估宣教做好飲食指導病情 變異 記錄無有，原因： 1.2. 護士簽名 醫(yī)師簽名日期住院第23天住 院第46天主要診療工作

9、 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 繼續(xù)治療評價是否需要抗病毒治療 評價是否需要腹部增強 CT或MR、血氣分析、食管吞鋇或胃鏡檢查 肝臟瞬時彈性成像 口 必要時向患者家屬告知病情通知，并簽署病情通知書完成上級醫(yī) 師查房記錄等病歷書寫 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)治療 根據(jù)檢查結 果進行鑒別診斷，判斷是否合并其他肝硬化并發(fā)癥調整治療方案 視病情變化進行相關科室會診 完成病程記錄重點醫(yī)囑 長 期醫(yī)囑： 內科護理常規(guī) 一級/二級護理 少渣軟食/伴低鈉飲食 記24小時出入量 記大便次數(shù)及量 視病情通知病重或病危 對癥及支持治療，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂等抗病毒治 療護肝藥物臨時醫(yī)囑： 血氨（必要時） 血氣分析（必

10、要時） 電解質（必要時） 肝腎功、凝血功能、血常規(guī)（必要）心電監(jiān)護（必要時）其 他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內科護理常規(guī) 根據(jù)病情確定飲食類型 記24小時出入 量記大便次數(shù)及量 繼續(xù)抗病毒治療和護肝治療 對癥及支持 治療酌情通知病危或病重 酌情更改護理級別 其他醫(yī)囑 臨 5 / 8 最新資料推薦 時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血復查肝腎功能、膽堿酯酶、 電解質、血糖、凝血功能、血氨、血氣分析 吸氧（必要時） 心 電監(jiān)護（必要時）其他醫(yī)囑 主要護理 工作觀察患者病情變化 監(jiān)測患者生命體征變化 心理護理 觀察患者病情變化 做好 用藥的指導 心理護理 病情 變異 記錄無有，原因： 1.2. 無有，原因： 1.2. 護士簽名 醫(yī)師簽名日期住院第78天住院第 9-10天（出院日） 主要診 療工作 上級醫(yī)師查房 觀察 并發(fā)癥情況調整治療方案完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，進 行評估，明確是否可出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 等向患者交代出院后的注意事項，如： 返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重 點醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 飲食： 根據(jù)病情逐步調整飲食 繼續(xù)抗病毒或護肝治療其他醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛