心臟外科瓣膜病幻燈

1、心臟瓣膜病 v心瓣膜疾病是一組重要的心血管疾病。近 年來，心瓣膜疾病的診斷與治療取得了重 大進(jìn)步。acc和aha于2006年8月發(fā)表 心瓣膜疾病治療指南（2006年修訂 版），該指南涵蓋了心瓣膜疾病的診斷 與治療的各個方面，反映了該領(lǐng)域的最新 進(jìn)展，是指導(dǎo)瓣膜疾病臨床實踐的一個綱 領(lǐng)性文件。 v心臟雜音的分類 1收縮期雜音：a全收縮期雜音 b收縮中期雜音（收縮射血期） c收縮早期雜音 d收縮中晚期雜音 2舒張期雜音：a舒張早期高調(diào)雜音 b舒張中期雜音 c收縮前期雜音 3連續(xù)性雜音 v1valsava法：大部分心臟雜音的強度和時長會減低，但 有兩種例外：肥厚型心肌病（hcm）和二尖瓣脫垂 (mv

2、p) v2呼吸：吸氣增強右側(cè)雜音，呼氣時左側(cè)雜音增強 v3運動：肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、二尖瓣返流、主 動脈瓣返流、室間隔缺損雜音會更響亮 v4位置變化：站立時雜音常減弱，但hcm、mvp例外； 快蹲時除hcm、mvp外，大部分雜音變響 v5室早或房顫：源于正常或狹窄的半月瓣的雜音在室早 后的一個心動周期或房顫的長間期會增強 v6藥物因素：吸入亞硝酸戊酯后的最初較低血壓狀態(tài)中， mr、vsd、ar雜音減低，as雜音較響 超聲心動圖檢查超聲心動圖檢查 超聲心動檢查強適應(yīng)癥 1.舒張期心臟雜音、連續(xù)性心臟雜音、全收縮 期心臟雜音、收縮晚期心臟雜音、與噴射性 喀喇音有關(guān)的心臟雜音或心臟雜音放射到頸

3、 或背部的無癥狀患者。 2.有心力衰竭、心肌缺血/梗死、暈厥、血栓栓 塞、感染性心內(nèi)膜炎癥狀或體征或器質(zhì)性心 臟病其它臨床表現(xiàn)的心臟雜音患者。 3.3級收縮中期心臟雜音的無癥狀患者。 超聲心動檢查的目的： 確定原發(fā)性損害的原因和程度，確定血 流動力學(xué)狀態(tài)，明確合并存在的疾病， 發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性損害，評估心腔的大小和功 能，建立將來用來比較的參考點，再次 評估介入干預(yù)后的患者特殊心瓣膜損害 二尖瓣狹窄：二尖瓣狹窄： 輕度 中度 重度 平均梯度（mmhg） 10 肺動脈收縮壓（mmhg） 50 瓣口面積（cm2） 1.5 1.01.5 50mmhg或運動時60mmhg）、沒有 左心房血栓或中、重度二尖瓣

4、返流的患者。 1.有癥狀（nyha功能分級iii-iv級）的中度、重度二尖瓣狹 窄患者，下述情況有指征施行二尖瓣外科手術(shù)（盡可能施 行修復(fù)術(shù)）：沒有施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的能力； 盡管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴隨中、重度二尖瓣 返流，禁忌施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)；有一定手術(shù)風(fēng) 險的患者，瓣膜形態(tài)不適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)時。 2.中、重度二尖瓣返流的有癥狀中、重度二尖瓣狹窄*的患 者，應(yīng)當(dāng)施行二尖瓣置換手術(shù)，除非進(jìn)行外科手術(shù)時可以 施行瓣膜修復(fù)術(shù)。 輕度 中度 重度 多普勒靜脈寬度 0.69 返流分?jǐn)?shù)（%） 59 返流瓣口面積（cm2） 49 1. 懷疑二尖瓣返流的患者，評估左心室大小和功

5、能、右心室 和左心房面積、肺動脈壓和二尖瓣返流的嚴(yán)重程度。 2. 為了解二尖瓣返流的具體狀況。 3. 沒有癥狀的中、重度二尖瓣返流患者，有指征每半年1次 或每年1次做經(jīng)胸超聲心動圖檢查，監(jiān)測左心室功能（通 過射血分?jǐn)?shù)和舒張末期內(nèi)徑）的情況。 4. 二尖瓣返流患者癥狀或體征改變時，評估二尖瓣瓣環(huán)情況 和左心室功能。 5. 二尖瓣置換術(shù)后或二尖瓣修復(fù)術(shù)后，評估左心室大小和功 能、二尖瓣血流動力學(xué)。 1.評估瓣膜修復(fù)術(shù)可行性和指導(dǎo)修復(fù)術(shù)的患 者，建立一個評估嚴(yán)重二尖瓣狹窄的解剖 基礎(chǔ)。 2.經(jīng)胸超聲心動圖檢查不能提供二尖瓣返流 嚴(yán)重程度、二尖瓣返流的基本情況和（或） 左心室功能狀態(tài)診斷性信息的患者。

6、 1.無創(chuàng)檢查不能確定二尖瓣返流嚴(yán)重程度、左心室 功能或判斷是否需要外科治療時，有指征做左心 室造影和血流動力學(xué)測定。 2.無創(chuàng)評估顯示肺動脈高壓與嚴(yán)重二尖瓣返流成都 不成比例時，有指征行血流動力學(xué)檢查。 3.對于判定嚴(yán)重二尖瓣返流程度，臨床表現(xiàn)與無創(chuàng) 結(jié)果不符時，有指征行左心室造影和血流動力學(xué) 測定。 4.冠狀動脈疾病高?；颊撸┬卸獍晷迯?fù)術(shù)或二 尖瓣替換術(shù)前，有指征行冠狀動脈造影術(shù) 1. 有癥狀的急性嚴(yán)重二尖瓣返流患者。 2. 慢性嚴(yán)重二尖瓣返流*和心功能nyha分級ii、iii或iv級、 沒有嚴(yán)重的左心室功能不全的患者（嚴(yán)重左心室功能不全 定義為射血分?jǐn)?shù)55mm 的患者。 3. 沒有癥

7、狀的慢性嚴(yán)重二尖瓣返流*、輕、中度左心室功能 不全、射血分?jǐn)?shù)0.300.60和（或）收縮期末期內(nèi)徑 40mm的患者。 4. 需要外科手術(shù)的大多數(shù)嚴(yán)重慢性二尖瓣返流*患者，建議 進(jìn)行二尖瓣修復(fù)術(shù)而不是二尖瓣置換術(shù)，患者應(yīng)當(dāng)?shù)接卸?尖瓣修復(fù)經(jīng)驗的外科中心手術(shù)。 無癥狀患者的評估與處理 對沒有癥狀而有二尖瓣脫垂體征的患者， 有指征做超聲心動圖檢查，診斷二尖瓣脫 垂，評估二尖瓣返流、瓣葉形態(tài)和左心室 代償 有癥狀患者的評估與處理 1. 有過短暫腦缺血發(fā)作的二尖瓣脫垂有癥狀患者，建議阿斯 匹林治療（75325mg/日）。 2. 二尖瓣脫垂伴心房顫動的患者，建議華法林治療用于年齡 65歲的患者或高血壓、二

8、尖瓣返流雜音或有心力衰竭病 史的患者。 3. 二尖瓣脫垂伴心房顫動、年齡65歲、沒有二尖瓣返流或 心力衰竭病史的患者，建議阿斯匹林治療（75325mg/ 日）。 4. 二尖瓣脫垂伴有卒中病史的患者，建議華法林治療用于二 尖瓣返流、心房顫動或左心房血栓的患者。 輕度 中度 重度 噴射速度（m/s） 4.0 平均梯度(mmhg) 40 瓣口面積(cm2) 1.5 1.01.5 1.0 1.診斷和評估主動脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度。 2.評估主動脈瓣狹窄患者左心室室壁厚度、大小和 功能。 3.再次評估主動脈瓣狹窄診斷明確并且癥狀或體征 發(fā)生變化的患者。 4.評估主動脈瓣狹窄患者妊娠期間血流動力學(xué)的嚴(yán) 重程度

9、和左心室功能。 5.應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖檢查再次評估無癥狀患者： 嚴(yán)重主動脈瓣狹窄每年一次；中度主動脈瓣狹窄 12年一次；輕度主動脈瓣狹窄每35年一次。 1.有冠狀動脈疾病危險的主動脈瓣狹窄患者，主動 脈瓣置換術(shù)前行冠狀動脈造影術(shù)。 2.有癥狀患者無創(chuàng)性檢查結(jié)果不肯定或無創(chuàng)性檢查 與臨床結(jié)果判斷主動脈瓣狹窄嚴(yán)重程度不符時， 采用心導(dǎo)管檢查測量血流動力學(xué)評估主動脈瓣狹 窄的嚴(yán)重程度。 3.主動脈瓣狹窄患者考慮做肺自體移植（ross手術(shù)） 并且無創(chuàng)性檢查不能發(fā)現(xiàn)冠狀動脈起源時，主動 脈瓣置換術(shù)前做冠狀動脈造影術(shù)。 1.多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖檢查可以評估 低血流/低壓力主動脈瓣狹窄和左心室功能 不全

10、患者。 2.心導(dǎo)管檢查采用滴注多巴酚丁胺方法測量 血流動力學(xué)，有助于評估低血流/低壓力主 動脈瓣狹窄和左心室功能不全患者。 1.有癥狀嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者。 2.嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者行外科冠狀動脈搭 橋術(shù)時。 3.嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者行主動脈瓣等瓣葉 外科手術(shù)外科手術(shù)時。 4.嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者并且左心室收縮功 能不全（射血分?jǐn)?shù)0.50）時 1.血流動力學(xué)不穩(wěn)定的主動脈瓣狹窄成人患 者主動脈瓣置換術(shù)高危時，可以施行主動 脈球囊瓣膜成形術(shù)，作為后繼施行外科手 術(shù)的橋梁。 2.主動脈瓣狹窄成人患者由于嚴(yán)重合并性疾 病不能施行主動脈瓣置換術(shù)時，可以施行 主動脈球囊瓣膜成形術(shù)作姑息治療。 輕度 中度

11、 重度 多普勒靜脈寬度 0.6 返流分?jǐn)?shù)（%） 59 返流瓣口面積（cm2） 49 1. 超聲心動圖檢查應(yīng)當(dāng)用于證實有否急性或慢性主動脈瓣返 流及其嚴(yán)重程度。 2. 超聲心動圖檢查應(yīng)當(dāng)用于證實診斷與評估慢性主動脈瓣返 流（包括瓣膜形態(tài)和主動脈根部大小及形態(tài)）的原因，應(yīng) 當(dāng)用于評估左心室肥厚、大?。慈莘e）和收縮功能。 3. 超聲心動圖檢查應(yīng)當(dāng)用于主動脈根部擴大的患者，評估返 流和主動脈擴大的嚴(yán)重程度。 4. 超聲心動圖檢查應(yīng)當(dāng)用于無癥狀嚴(yán)重主動脈瓣返流患者定 期再次評估左心室大小和功能。 5. 核素血管顯像或磁共振成像應(yīng)當(dāng)用于主動脈瓣返流患者初 次和序列評估靜息狀態(tài)下左心室容積和功能以及超聲心

12、動 圖檢查異常者。 6. 超聲心動圖檢查應(yīng)當(dāng)用于新發(fā)癥狀或癥狀變化患者再次評 估輕度、中度或嚴(yán)重主動脈瓣返流。 嚴(yán)重主動脈瓣返流患者伴有癥狀或左心室 功能不全，由于心臟或非心臟因素不主張 施行外科手術(shù)治療時，有指征長期應(yīng)用血 管擴張劑治療。 1.動脈瓣返流患者，在無創(chuàng)性檢查不能做出 結(jié)論或與臨床表現(xiàn)不吻合時，有指征行主 動脈根部血管造影和測量左心室壓力等心 導(dǎo)管檢查，評估返流嚴(yán)重程度、左心室功 能或主動脈根部大小。 2.有冠狀動脈疾病危險的患者，在主動脈瓣 置換術(shù)前有冠狀動脈造影術(shù)指征 1.無論左心室收縮功能狀況如何，有癥狀嚴(yán) 重主動脈瓣返流患者。 2.慢性嚴(yán)重主動脈瓣返流和靜息左心室收縮 功

13、能不全（射血分?jǐn)?shù)0.50）的無癥 狀患者。 3.慢性嚴(yán)重主動脈瓣返流患者做外科冠狀動 脈搭橋術(shù)或主動脈等心臟瓣膜手術(shù)時。 人工心臟瓣膜患者的處理人工心臟瓣膜患者的處理 抗血栓治療 1.凡主動脈瓣以機械瓣和美敦力hall瓣置換的患者，如 無危險因素，應(yīng)口服華法林，使inr達(dá)2.03.0，若 有危險因素，應(yīng)口服華法林，使inr達(dá)2.53.5。 2.凡主動脈瓣以starr-edwards瓣或其它機械瓣（除美敦 力hall瓣外）置換的患者，若無危險因素，應(yīng)口服 華法林，使inr達(dá)2.53.5。 3.二尖瓣以任何機械瓣置換后，均應(yīng)口服華法林，使 inr達(dá)2.53.5。 4.主動脈瓣和二尖瓣以生物瓣置換后

14、，無危險因素者， 應(yīng)每日口服阿斯匹林75100mg。 抗血栓治療 5.有危險因素的主動脈瓣生物瓣置換術(shù)患者，應(yīng)口服 華法林，使inr達(dá)2.03.0。 6.有危險因素的二尖瓣生物瓣置換術(shù)患者，應(yīng)口服華 法林，使inr達(dá)2.53.5。 7.二尖瓣或主動脈瓣置換術(shù)后不能耐受華法林治療的 患者，應(yīng)口服阿斯匹林75325mg/日。 8.另外所有置換心臟機械瓣和生物瓣的有危險因素患 者，建議除治療量華法林外，口服阿斯 匹 林 75100mg/日。 人工心臟瓣膜患者的處理人工心臟瓣膜患者的處理 因非心臟外科手術(shù)、有創(chuàng)操作或牙科手術(shù)需要中斷 法華林治療的機械瓣患者的過渡治療 1.血栓風(fēng)險低的患者指無危險因素的

15、主動脈瓣機械瓣 置換術(shù)者。建議術(shù)前4872h停用華法林（使 inr1.5），術(shù)后24h內(nèi)從新開始使用。通常不需使 用肝素。 2.有血栓高危因素的患者指有危險因素的二尖瓣或主 動脈瓣機械瓣置換術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)在inr2.0后開始 靜脈使用普通肝素（典型的是在術(shù)前48h），在術(shù)前 46h停用，術(shù)后出血情況穩(wěn)定后盡早恢復(fù)使用，直 至inr恢復(fù)到華法林治療水平。 人工心臟瓣膜的血栓形成 1.擬診人工瓣膜血栓形成的患者，建議使用經(jīng) 胸超聲心動圖檢查和多普勒超聲心動圖檢查， 評估血流動力學(xué)嚴(yán)重程度。 2.擬診瓣膜血栓形成的患者，建議使用經(jīng)食道 超聲心動圖檢查和（或）x線透視檢查，評估 瓣膜活動度和血栓負(fù)荷。 有并發(fā)癥患者的隨訪 瓣膜手術(shù)后左心室收縮功能不全的患者，應(yīng) 當(dāng)接受收縮性心力衰竭正規(guī)的內(nèi)科治療。即 使左心室功能有所改善，也應(yīng)當(dāng)繼續(xù)內(nèi)科治 療。 心臟瓣膜病患者的冠狀動脈疾病評估與治療心臟瓣膜病患者的冠狀動脈疾病評估與治療 冠狀動脈疾病的診斷 1.有胸痛發(fā)作的其它缺血的客觀證據(jù)，左心室收縮功能降低， 冠狀動脈疾病病史或冠狀動脈疾病危險因素（包括年齡）的 患者，接受瓣膜手術(shù)（包括感染性心內(nèi)