胃癌臨床路徑

1、胃癌臨床路徑 一、胃癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為胃癌（ICD-10 : C16 ,D00.2 ） 行胃局部切除術(shù)或胃癌根治術(shù)或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)，姑息 切除術(shù)，短路或造口術(shù)（ICD-9-CM-3 : 43 443.9 ）。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社，），臨床診療指南-腫瘤分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社） 1. 臨床表現(xiàn)：上腹不適、隱痛、貧血等。 2. 大便隱血試驗(yàn)多呈持續(xù)陽性。 3. 胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學(xué)診 斷。 4. 影像學(xué)檢查提示并了解有無淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移；鋇餐 檢查了解腫瘤大小、形

2、態(tài)和病變范圍。 5. 根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），臨床診療指南-腫瘤分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社），NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南 1. 胃局部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)：早期胃癌。 2. 根治手術(shù)（胃癌根治術(shù) D2或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)）：進(jìn)展 期胃癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根 治的胃癌患者。 3. 姑息手術(shù)（胃癌姑息切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)或胃造口 術(shù)）：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的 冃癌患者。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 15-25天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1. 第一診斷必須

3、符合ICD-10:C16 , D00.2胃癌疾病編碼。 2. 術(shù)前評(píng)估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評(píng) 估，符合手術(shù)條件者可以進(jìn)入路徑。 3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 2-4天。 1. 所必須的檢查項(xiàng)目： （1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +隱血； （2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、消 化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）； （3）胃鏡、鋇餐造影、腹部及盆腔超聲、腹部及盆腔 CT ； （4）胸片、心電圖； （5）病理學(xué)活組織檢查與診斷

4、。 2. 根據(jù)患者病情選擇： （1 ）血型、交叉配血； （2）超聲心動(dòng)圖、肺功能、PET-CT、超聲內(nèi)鏡檢查等。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時(shí)間。 （八）手術(shù)日為入院第 5-7天。 1麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。 2. 手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用）。 3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。 4. 術(shù)中病理：冰凍（必要時(shí)）。 5. 輸血：視術(shù)中情況而定。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 8-20天。 1. 術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷包括（1 ）切片診斷（

5、分 類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)情況）；（2）免疫 組化；（3）分子生物學(xué)指標(biāo)。 2. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、 血糖，消化道腫瘤標(biāo)志物。 3. 術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則執(zhí)行， 并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染、無皮下積液 2. 患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可以滿足日常能量和營(yíng)養(yǎng)素供給。 3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1. 圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷 和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。 2. 早期胃癌可行腹腔鏡下或內(nèi)鏡下切除。 3. 胃癌

6、根治術(shù)中，胃的切除范圍根據(jù)腫瘤部位、大小、 浸潤(rùn)程度等決定，可分為遠(yuǎn)端胃次全切除、 近端胃次全切除、 全胃切除術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù) 、胃癌臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷 胃癌（ICD-10 : C16, D00.2 ） 行胃局部切除術(shù)、胃癌根治術(shù)或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)（ICD-9-CM-3 : 43443.9 ） 患者姓名： 性別： _年齡： _門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月曰 出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日 12-14天 時(shí)間 住院第1天 住院第2-3天 住院第4天 （手術(shù)準(zhǔn)備日） 主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 上級(jí)醫(yī)師查房與初步術(shù)前 評(píng)估 初步確定手術(shù)

7、方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果 完善診療方案 根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行術(shù)前分期， 判斷手術(shù)切除的可能性 完成必要的會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷 書寫 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi) 用品協(xié)議書、輸血同意書 麻醉科醫(yī)師看患者并完成 麻醉前評(píng)估” 向患者及家屬交待圍手術(shù)期 注意事項(xiàng) 重 占 八、 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食：根據(jù)患者情況 臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血脂、凝血功能、消化道腫 瘤標(biāo)志物 胸片、心電圖 胃鏡、鋇餐造影、腹部及盆 腔超聲、CT 病理或會(huì)診病理 必要時(shí)行血型、配血、肺功 能、超聲心動(dòng)圖、 PET-

8、CT、 超聲內(nèi)鏡檢查 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食：根據(jù)患者情況 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前宮養(yǎng)支持（宮養(yǎng)不良或幽 門梗阻者） 糾正貧血、低蛋白血癥、水電 解質(zhì)紊亂（酌情） 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同前 臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 擬明日在連續(xù)硬膜外或全麻 下行胃部分切除術(shù)胃大 部切除術(shù)胃癌根治術(shù)擴(kuò) 大胃癌根治術(shù) 明晨禁食水 明晨置胃管、營(yíng)養(yǎng)管、尿管 手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備（口服藥物或灌腸） 抗菌藥物皮試 備血 其他特殊醫(yī)囑 主 要 護(hù) 理 工 作 入院宣教 入院護(hù)理評(píng)估 實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理及飲食 護(hù)理 告知相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目及注意 事項(xiàng)，指導(dǎo)并協(xié)助患者到相 關(guān)科室進(jìn)行檢查 晨起空腹留取化

9、驗(yàn) 實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理及飲食護(hù)理 告知特殊檢查注意事項(xiàng) 指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行檢查 相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo) 心理疏導(dǎo) 手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、交叉配血、 抗菌藥物皮試 手術(shù)前腸道準(zhǔn)備 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān) 知識(shí)的指導(dǎo) 告知患者明晨禁食水 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第5-7天 （手術(shù)日） 住院第6-8天 （術(shù)后第1天） 住院第7-9天 （術(shù)后第2天） 主 要 診 療 工 作 進(jìn)行術(shù)中分期，根據(jù)分期決 疋手術(shù)氾圍 確疋有無手術(shù)、麻醉并發(fā)癥 向患者及家屬交代術(shù)中情況 及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)

10、者完成手術(shù)記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī) 帥查房記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手 術(shù)傷口進(jìn)行評(píng)估 完成病歷書寫 注意觀察胃液、腹腔引流液 的量、顏色、性狀 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 注意觀察生命體征 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查 化驗(yàn)檢杳 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 傷口評(píng)估 完成病歷書寫 觀察胃腸功能恢復(fù)情況，決 定是否拔除胃管 注意觀察胃液、腹腔引流液 的量、顏色、性狀 注意觀察生命體征 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查 重 占 八、 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科手術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 心電監(jiān)護(hù)、SpO2監(jiān)護(hù) 禁食水 胃腸減壓接袋記量 腹腔引流接袋記量 尿管接袋記量 保留營(yíng)養(yǎng)管 記出入量 臨時(shí)醫(yī)

11、囑： 手術(shù)后半臥位 心電、SpO2監(jiān)護(hù) 持續(xù)吸氧 制酸（胃次全切除者） 止痛、補(bǔ)液 抗菌藥物 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同前 臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、SpO2監(jiān)護(hù) 持續(xù)吸氧 復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖， 根據(jù)結(jié)果決定是否需要輸 血，調(diào)整電解質(zhì)、血糖等 換藥 止痛、補(bǔ)液 抗菌藥物 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同前 飲食：禁食或流食 臨時(shí)醫(yī)囑： 測(cè) HR、 BP 持續(xù)吸氧 開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 抗菌藥物 主要 護(hù)理 工作 晨起元成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 置胃管、營(yíng)養(yǎng)管、尿管，術(shù) 前半小時(shí)靜脈輸注抗菌藥物 全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備 與醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后患者交接 書寫重癥護(hù)理記錄 各種管道的觀察與護(hù)理 觀察患者病情變化 準(zhǔn)確記錄出入量 各種管道的觀察與護(hù)理 觀察患者

12、病情變化 書寫重癥護(hù)理記錄 準(zhǔn)確記錄出入量 協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸 蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 各種管道的觀察與護(hù)理 觀察患者病情變化 書寫護(hù)理記錄 準(zhǔn)確記錄出入量 協(xié)助患者活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng) 恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 病情 變異 記錄 無有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第8-10天 （術(shù)后第3 日） 住院第9-15天 （術(shù)后第4-10 日） 住院第18-22天 （出院日） 口 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行術(shù)后恢復(fù) 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評(píng)估 傷口評(píng)估 后

13、評(píng)估，明確是否出院 主 完成常規(guī)病歷書寫 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)術(shù)后病理進(jìn)行最終病 要 根據(jù)腹腔引流液情況，拔除部 根據(jù)腹腔引流液情況，拔除 理分期，制定進(jìn)一步治療 診 分引流管 全部引流管 計(jì)劃 療 根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況， 決定 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查 完成出院記錄、病案首頁、 工 是否拔除胃管 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、 出院證明書等 作 注意觀察生命體征 血糖等 向患者交待出院后注意事 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查 項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 化驗(yàn)等 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 出院醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 門診隨診 飲食：禁食或流食 飲食：禁食或流食或半流食 重 腹腔引流接袋記量 保留營(yíng)養(yǎng)管 占 保

14、留營(yíng)養(yǎng)管 記出入量 點(diǎn) 記出入量 臨時(shí)醫(yī)囑： 拔除胃管者，停胃腸減壓 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功 醫(yī) 拔尿管，停尿管接袋記量 能、電解質(zhì)、血糖 ng 臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 囑 測(cè) HR、BP 拔引流管 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)，直至完 全停止 做好飲食指導(dǎo) 做好飲食指導(dǎo) 告知拆線及拔管后相關(guān)注 拔除胃管后的觀察 各種管道的觀察與護(hù)理 意事項(xiàng) 主 各種管道的觀察與護(hù)理 定時(shí)觀察患者病情變化 對(duì)即將出院的患者進(jìn)行出 要 觀察患者病情變化 書寫一般護(hù)理記錄 院指導(dǎo) 護(hù) 書寫護(hù)理記錄 準(zhǔn)確記錄出入量 理 準(zhǔn)確記錄出入量 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，并逐步 工 協(xié)助患者活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢 增加活動(dòng)量 作 復(fù)，預(yù)防并發(fā)

15、癥發(fā)生 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液灌注后的觀察 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液灌注后的觀察 心理及生活護(hù)理 心理及生活護(hù)理 病情 無有，原因： 無 有，原因： 無 有，原因： 變異 1. 1. 1. 記錄 2. 2. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 8 這樣的自己一個(gè)個(gè)站到鏡中來，千面萬孔。有的隱著，有的浮著，有的張揚(yáng)，有的壓抑，有的狂狷，有的沉寂，有的暴躁，有的溫良 古希臘哲學(xué)大師亞里士多德說：人有兩種，一種即 吃飯是為了活著”一種是 活著是為了吃飯”一個(gè)人之所以偉大，首先是因?yàn)樗谐诔Ｈ说男?。志?dāng)存高遠(yuǎn)”，風(fēng)物長(zhǎng)宜放眼量”這些古語 皆鼓舞人們要樹立雄無數(shù)個(gè)自己，萬千種模樣，萬千愫情懷。有的和你心手相牽，有的和你對(duì)抗，有的給你

16、雪中送炭，有的給你煩憂 與其說人的一生是同命運(yùn)抗?fàn)?，與性格妥協(xié)，不如說是與自己抗?fàn)帲c自己妥協(xié)。 人最終要尋找的，就是最愛的那個(gè)自己。只是這個(gè)自己，有人終其一生也未找到；有人只揭開了冰山的一角，有人有幸會(huì)晤一次，卻已用盡一生。人生最難抵達(dá)的其實(shí)就是自己。 我不敢恭維我所有的自己都是美好的，因?yàn)榭傆袀€(gè)對(duì)抗的聲音：你還沒有這樣的底氣。” 很慚愧，坦白說，自己就是這個(gè)樣子：卑微過，像一棵草，像一只蟻，甚至像一粒土塊，但拒絕猥瑣！懦弱過，像掉落下來的果實(shí)，被人撣掉的灰塵，但拒絕屈膝，寧可以卵擊石，以渺 小決戰(zhàn)強(qiáng)大。 自私過，比如遇到喜歡的人或物，也想不擇手段，據(jù)為己有。 貪婪過，比如面對(duì)名利、金錢、豪宅名車，風(fēng)花雪月，也會(huì)心旌搖搖，浮想聯(lián)翩。 倔強(qiáng)過，比如面對(duì)誤解、輕蔑，有淚也待到無人處再流，有委屈也不訴說，不申辯，直到做好，給自己證明，給自己看！ 溫柔過，當(dāng)愛如春風(fēng)襲來，當(dāng)情如花朵芳醇，黃昏月下，你儂我儂。 強(qiáng)大過，內(nèi)剛外柔，和風(fēng)雨搏擊，和坎坷宣戰(zhàn)，不失初心，不忘夢(mèng)想，雖敗猶榮。 庸俗的自己，逐流的自己，又兼點(diǎn)若仙的自己，美的自己，丑的自己，千篇一律的自己，獨(dú)一無二的自己。 我們總想尋一座廟宇，來安放塵世的疲憊，尋一種宗教，來稀釋靈魂里的荒涼。到頭來，卻發(fā)