醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則和醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量

1、肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃

2、肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁

3、蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞

4、螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂

5、螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀

6、衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻

7、袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿

8、襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿

9、羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕

10、罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈

11、羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈

12、肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿

13、蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆

14、螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈

15、螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈

16、螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆

17、袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇

18、袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇

19、袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅

20、羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆

21、羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆

22、肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄

23、肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅

24、蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆

25、螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芄莃蚄螀肇艿蚃羂芃芅螞肅膅薄螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蝿蚈膂膈螈螁羅蕆螇袃膀莃螆肅羃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿螃肂肀蒞袂螂芅芁葿襖肈膇蒈羆芃薆蕆螆肆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肅羇薂蒄螂膃蒈薃裊羆莄薂羇膁芀薁蚇羄膆薀衿腿薅蕿羈肂蒁薈肄羋莇薈螃肁芃薇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈 ( xxx省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、 影像、檢驗(yàn)、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和

26、住院病歷。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治 療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活 動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整和規(guī)范的原則。 第四條 病歷書寫中涉及到日期記錄格式，統(tǒng)一采用公歷制，按“年、 月、日”順序并使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，例如“2010-2-8”或“2010年2月8 日”。時間書寫格式采用24小時計時制，記錄到分。如“上午8點(diǎn)10分”記 為“8:10”，下午8點(diǎn)10分記為“20：10”。涉及到度量衡單位，均采用法定 計量單位，書寫時一律采用國際符號；涉及疾病分類，均按照國際疾病分 類icd-10

27、；涉及到手術(shù)、操作分類按icd-9-cm-3。搶救記錄補(bǔ)記時要按照 補(bǔ)記時間書寫，但內(nèi)容必須記錄搶救時間，具體到分鐘。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的 癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字 工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 第六條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷 和需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水圓珠筆書寫。 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，保留 3 原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、 描等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審

28、查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時， 應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨，在其上方填寫 修改內(nèi)容并注明修改時間、修改人簽名（如果上方無空隙，可以在就近空 白處填寫）。修改用筆和書寫用筆顏色一致。 第八條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人 員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的有關(guān)記錄，如“病程記錄”等， 應(yīng)在24小時內(nèi)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī) 師須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后方可書 寫病歷，進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，須經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師） 簽名確認(rèn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫可根據(jù)情況

29、需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。 第九條 患者知情同意是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、 費(fèi)用開支、臨床實(shí)驗(yàn)等真實(shí)情況有了解和被告知的權(quán)利，患者在知情的情 況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn) 行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療等)， 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng) 由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的監(jiān)護(hù)人簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知 4 患者監(jiān)護(hù)

30、人，由患者監(jiān)護(hù)人簽署同意書，并及時記錄；患者無監(jiān)護(hù)人或者 監(jiān)護(hù)人無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應(yīng)當(dāng)在病程記錄 中作詳細(xì)記錄，并向患者作進(jìn)一步解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng) 在病程記錄中說明。 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診 手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十一條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生 年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性

31、別、出生年月日、工作單位 或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。記錄新生兒年齡時應(yīng)具體到日，記錄嬰兒（1 個月至12個月）年齡時應(yīng)具體到月，記錄幼兒（1歲至3歲）年齡時應(yīng)具體 到歲、月，3歲以上記錄到歲。 第十二條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既 往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī) 師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要 的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 書寫急癥或病情危重患者門（急）診病歷時，就診時間應(yīng)具體到分鐘。 5 第十三條 門（

32、急）診病歷記錄應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 若當(dāng)時因搶救危重患者未能及時完成的，事后應(yīng)在6小時內(nèi)及時補(bǔ)充完整。 第三章 急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求 第十四條 急診留觀病歷是急診患者因病情需要留院觀察期間所書寫 的病歷，內(nèi)容包括急診留觀病歷首頁、急診留觀記錄、日常病程記錄、留 觀小結(jié)、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類 知情同意書及會診記錄等。 第十五條 急診留觀病歷一律按24小時制記錄、每項(xiàng)醫(yī)囑、治療以及 病程記錄均要注明時間，時間具體到分鐘。 第十六條 新留觀病人應(yīng)在6小時內(nèi)完成留觀病案記錄； 24小時內(nèi)有 上級醫(yī)師查房記錄。 第十七條 留觀病人如病情穩(wěn)定，交接

33、班時病程記錄至少各記一次， 病情有變化隨時記錄。 第十八條 體溫表、醫(yī)囑單、危重病人護(hù)理記錄等由相應(yīng)班次的護(hù)士 完成。 第十九條 被邀請急會診的科室醫(yī)師須有詳細(xì)的會診記錄，急診留觀 醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄，書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷會診記錄書寫內(nèi)容及要 求執(zhí)行。 第二十條 留觀病人出觀察室時必須記錄去向，并在留觀小結(jié)上寫明 離科時病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意 事項(xiàng)。 6 第二十一條 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。搶救急?；颊?， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄，并注明搶救結(jié) 束時間（以搶救措施停止，患者死亡或生命體征平穩(wěn)開始計算）和補(bǔ)記時 間，補(bǔ)

34、記者應(yīng)簽名；搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫 內(nèi)容及要求執(zhí)行。 第二十二條 急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、留觀小結(jié)等專用 表格外，其他醫(yī)療表格使用住院病歷的表格。 第二十三條 急診留觀病歷的書寫除急診特殊要求外，其他按住院病 歷書寫規(guī)范的要求書寫。 第二十四條 急診留觀病歷首頁書寫規(guī)范及要求參照住院病案首頁規(guī) 范的要求書寫。 第二十五條 留觀病歷管理原則上按住院病歷管理，由病案室保存。 第四章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、體溫單、 醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(特殊治療)同 意書、病危（重）通知書、手術(shù)

35、同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、 麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、病重（病危）護(hù)理記錄、 出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級 醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 第二十七條 住院病案首頁書寫規(guī)范及要求。 （一）“醫(yī)療付款方式”分為：0.新農(nóng)合 1.社會基本醫(yī)療保險 2.商業(yè) 7 保險 3.自費(fèi)醫(yī)療 4.公費(fèi)醫(yī)療 5.大病統(tǒng)籌 6.其他。應(yīng)在“”內(nèi)填寫相 應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 （二）“第譢u27425?住院”是指同一個患者，在同一個醫(yī)院住院的次數(shù)。在 其中填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。在辦理入院手續(xù)時要注意詢問患方，準(zhǔn)確掌 握其住院次數(shù)。 （三）病案號是指病人

36、在辦理第一次住院手續(xù)時，建立的病歷檔案號。 （四）凡欄目中有“”的，應(yīng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字；根據(jù)患者 情況，凡欄目中無內(nèi)容可填的，應(yīng)書寫一橫杠“-”，長度占兩個漢字，以 便區(qū)別有內(nèi)容可填而忘記問或忘記填寫等情形。 如：無聯(lián)系人電話，在電話處劃“-”。 無“其他診斷”時，在其他診斷處劃“-”。 無“損傷、中毒的外部因素”時，在損傷、中毒的外部因素處劃“-”。 無“醫(yī)院感染”時，在醫(yī)院感染名稱處劃“-”。 無“手術(shù)操作”時，在手術(shù)操作名稱下面空格處劃“-”。 無“病理診斷”時，在病理診斷處劃“-”。 （五）職業(yè)。須填寫具體的工作類別，如公務(wù)員、公司職員、教師、 記者、鬃工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫

37、工人，應(yīng)填寫煤礦工人、冶金 工人、油漆工人等。 （六）身份證號。除身份不明或因其他特殊原因無法采集者外，住院 患者入院時要如實(shí)填寫身份證號。 （七）工作單位及地址。指就診時患者的工作單位及地址。要寫詳細(xì)， 具體到最小單位。機(jī)關(guān)的要具體到科室，工廠的要具體到車間、班組，郵 8 政編碼盡量采集并正確填寫。 （八）戶口地址。按戶口所在地填寫。如是農(nóng)村的要具體到“村”；如 是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采 集并正確填寫。 （九）轉(zhuǎn)科科別。是指轉(zhuǎn)入科別，超過一次以上的轉(zhuǎn)科，中間用“” 連接到轉(zhuǎn)入科別。 （十）實(shí)際住院天數(shù)。入院日與出院日只計算一天，例如：2009年7月 1

38、2日入院，2009年7月15日出院，計住院天數(shù)為3天。 （十一）門（急）診診斷。指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師 在住院證上填寫的門（急）診診斷。 （十二）入院時情況。 1、危：指患者生命指征不平穩(wěn)，直接威脅患者的生命，需要隨時搶救的。2、急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻 明確診斷和治療的。 3、一般：指除危、急情況以外的其他情況。 書寫方法是在相應(yīng)位置上打“” （以上內(nèi)容由住院處填寫，如有漏登請醫(yī)師在病房補(bǔ)全。） （十三）入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房時 所確定的診斷。 （十四）入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。 （十五）出院診斷：指患者

39、出院時醫(yī)師所做的最后診斷。疾病診斷填 9 寫順序的基本原則：（1）主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾 病在后。（2）嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后。（3）本科疾病在前，其 他科疾病在后。（4）對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在 后。 1、主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力 最多，住院時間最長的疾病診斷。主要診斷選擇規(guī)則：住院患者情況較復(fù) 雜，有因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，還有因康復(fù)性治療或疑診而 住院觀察等等?？傊?，無論到醫(yī)院求醫(yī)者是否存在病理上或精神上的損害， 凡醫(yī)院向其提供了醫(yī)療服務(wù)，其將被視為患者。而每一個患者在出院時都 應(yīng)至少得到一個診

40、斷。對于有多種疾病的患者，就需要選擇主要診斷。 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 2、其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。 （十六）損傷、中毒的外部原因。是指造成損傷的外部原因及引起中 毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火，公路上汽車翻車、誤服敵敵畏等。 不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷、中毒等。 （十七）醫(yī)院感染名稱。指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住 院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已 開始或入院時已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時， 應(yīng)將其列為主要診斷，寫明感染部位及名稱種類與發(fā)現(xiàn)日期，同時在醫(yī)院 感染欄目中還要重復(fù)

41、填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部醫(yī) 院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 （十八）出院情況。治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他，由醫(yī)師在相應(yīng) 10 的方格中劃勾。 1、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥 狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢i式 切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可計為治愈，如： 胃（息肉）病損切除術(shù)。 2、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。 3、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。 4、死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。 如遇“治愈、好轉(zhuǎn)、未愈”不好界定時，可參照病種質(zhì)量控制標(biāo)

42、準(zhǔn) 填寫。 5、其他：包括患者入院后未進(jìn)行治療自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因 而離院的患者。“未治患者”是指患者來院的主要目的因某種情況而未進(jìn)行 處理，如：冠心病患者想做搭橋手術(shù)，因有手術(shù)禁忌癥未做手術(shù)而出院者， 計入“其他”?！胺腔颊摺笔侵刚．a(chǎn)、人工流產(chǎn)，引產(chǎn)；后續(xù)性的治療如： 癌癥手術(shù)后“化療”、“放療”；骨折患者“取鋼板”均應(yīng)計入“其他”。剖 宮產(chǎn)和妊娠合并其他疾病的均應(yīng)寫治愈或好轉(zhuǎn)。 填寫方法是在相應(yīng)位置上打“” 6、icd-10：指國際疾病分類第十版。由病案室編碼員填寫。 （十九）手術(shù)、操作編碼。指icd-9-cm-3的編碼。由病案室編碼員填 寫。 （二十）手術(shù)、操作名稱。指手術(shù)及非

43、手術(shù)操作（包括：診斷及治療 性操作）名稱。 11 1、手術(shù)：是指醫(yī)生用醫(yī)療器械在患者身體上進(jìn)行切除、縫合等治療。 2、操作：是指按一定的程序和技術(shù)要求進(jìn)行活動。 在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，先填寫手術(shù)，后填寫操作。按時 間順序填寫，如果內(nèi)容多，填滿為止，填寫不下可以不填，但操作記錄要 在病程記錄中體現(xiàn)。 無手術(shù)也無操作即無內(nèi)容可填時，只在“手術(shù)操作名稱”正下方欄里 劃一橫杠“-”即可，證明沒有手術(shù)和操作，其他相關(guān)內(nèi)容不用填寫。 首頁應(yīng)在患者出院時由所在科室填寫。手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在轉(zhuǎn)科時手術(shù) 醫(yī)師要把首頁中“手術(shù)操作名稱”及相關(guān)項(xiàng)目填全。 （二十一）手術(shù)、操作醫(yī)師。術(shù)者指手術(shù)主刀或操作醫(yī)師，助

44、：指 第一助手，助：指第二助手，助手超過兩個時，只填前兩個，如果只有 一個助手，在助位置填寫，助位置不填寫。 （二十二）麻醉方式。如全身麻醉、聯(lián)合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻 醉等。 （二十三）切口愈合等級劃分如下（見表）。 術(shù)后死亡的病例，若死亡時已經(jīng)拆線，按切口分級和愈合類別的實(shí)際 情況填寫；若死亡時未拆線，切口的分級按、級填寫于“/”的左 上方，愈合類別在“/”右下方填“0”。術(shù)后未拆線出院的病例，按出院時 的切口愈合情況填寫。 切口愈合等級劃分表 切口分級切口等級/愈合類別解 釋級切口甲無菌切口/切口愈合良好乙無菌切口/切口愈合欠佳12 丙無菌切口/切口化膿甲沾染切口/切口愈合良好級切口乙

45、沾染切口/切口愈合欠佳丙沾染切口/切口化膿甲感染切口/切口愈合良好級切口乙感染切口/切口愈合欠佳丙感染切口/切口化膿凡是沒有皮膚切口的手術(shù)在首頁 “切口等級/愈合類別”處填寫“0” /“0”。 凡是診斷、治療性的操作，如：椎管內(nèi)注入，在首頁 “切口等級/愈 合類別”處不填寫。 （二十四）麻醉醫(yī)師欄。指麻醉科的專職麻醉醫(yī)師，如果沒有麻醉醫(yī) 師參與，僅僅是局部麻醉時可以不填寫。 （二十五）病理診斷。指各種組織活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢等，由病 理科作出的病理診斷，并填寫病理號。其他科的病理診斷不在此處填寫。 （二十六）藥物過敏。有藥物過敏時要填寫具體藥名，沒有藥物過敏 時填寫“無”。不能填寫“-”。不

46、用“紅筆”填寫。 （二十七）hbsag：乙型肝炎表面抗原。 hcv-ab：丙型肝炎病毒抗體。 hiv-ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。 填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：0、未做1、陰性2、陽性。（二十八）診斷符合情況。 1、門診與出院、入院與出院、術(shù)前與術(shù)后、臨床與病理、放射與病理 等填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。 13 當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，為符合。 不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合時，為不符合。 不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出 判別時，為不肯定。 2、臨床與病理診斷符合情

47、況填寫標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷是指出院診斷。出院 診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下： 出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性、惡性，均視為符合。 出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均 視為符合。 病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符時為符合。 病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)，為 不肯定。 3、放射與病理診斷符合情況填寫標(biāo)準(zhǔn)。 病理與放射的概念。 “病理”是指病理科專職病理診斷醫(yī)師作出的病理診斷，其他非病 理科非專職病理診斷醫(yī)師所做的病理診斷不在首頁上填寫，也不參與診斷 符合率的比較工作，如腎內(nèi)、兒內(nèi)、腦內(nèi)做的“活檢”等； “放射”是指放射科專職診斷醫(yī)師所

48、做的放射診斷?！霸\斷符合情況” 是指“放射與病理”的符合情況。 “不肯定”是指報告單上未作診斷結(jié)論。放射科與病理科的報告單 上沒有明確、肯定診斷的結(jié)論，僅有檢查描述。如可疑性的診斷，帶問號 的診斷，建議做某某檢查進(jìn)一步明確診斷的結(jié)論，都屬于不肯定。 14 “未做”是指病理或放射雙方任一方未做。 （二十九）搶救。指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救， 每一次搶救都要有搶救記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）。 搶救成功次數(shù)：搶救后病情穩(wěn)定24小時，再次出現(xiàn)病情急危，再進(jìn) 行搶救的，按第二次搶救計算。如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗 而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次計

49、為搶救失敗。慢性消耗 性疾病患者臨終前的救治不作搶救計算。 （三十）簽名。 1、醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī) 師和具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師?？浦魅螜谥感?政主任和副主任。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病 區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況， 可以指定病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。“進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師”等沒 有的應(yīng)填寫“”。如果“進(jìn)修醫(yī)師”代替“住院醫(yī)師”工作崗位，則應(yīng)在 “住院醫(yī)師”位置上再簽名。 2、編碼員：指病案室負(fù)責(zé)病案編碼的人員。 3、病案質(zhì)量：指病歷完成后的質(zhì)量。按xx省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病

50、歷書 寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)評估后填寫。病歷質(zhì)量是在病區(qū)診療過程中形成的，病 區(qū)應(yīng)該有質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)師，在病歷完成后質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)師應(yīng)及時 對出院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查并簽名，保證出院病歷合格。 4、質(zhì)控醫(yī)師：指對病案進(jìn)行質(zhì)量控制的醫(yī)師。 5、質(zhì)控護(hù)師：指對病案進(jìn)行質(zhì)量控制的護(hù)士。 15 6、日 期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。 （三十一）尸檢。當(dāng)患者死亡后確實(shí)做了尸檢，尸檢報告送到病案室 后，再填寫此欄。正常出院患者無內(nèi)容可填時，可以不填寫。 （三十二）手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例者，填寫“是”、即 “1”；如果不是本院第一例者填寫“不是”、即“2”。 （三十三）隨診。指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并

51、指出隨 診時間。 （三十四）示教病歷。指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以便 醫(yī)師查找使用。 （三十五）血型。有abo血型系列和rh血型系列，如果做了應(yīng)該填上。 abo血型系列：1、a 2、b 3、ab 4、o 5、其他 6、未做 rh血型系列： 1、陰 2、陽 3、未做 （三十六）輸血反應(yīng)。指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。如有，填“是”， 即“1”；如無，則填“不是”，即“2”；未輸血時，填“未輸”，即“3”。 （三十七）輸血品種。按要求填寫。 1、紅細(xì)胞 單位 2、血小板 人份 3、血漿 ml 4、全血 ml 5、其他 冷沉淀 單位 第二十八條 入院病歷（又稱大病歷或普通病歷）書寫格式及要求

52、。 入院病歷是由第一年住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病 16 歷，應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成，入院病歷必須經(jīng)本院的上級醫(yī)師確認(rèn)并 簽名。該病歷作為對實(shí)習(xí)醫(yī)師、第一年住院醫(yī)師和研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)、 考核使用，可不在醫(yī)院病案室保存。 說明：入院病歷不用表格式書寫。其內(nèi)容包括： （一）一般項(xiàng)目。 姓名出 生 地性別現(xiàn) 住 址年齡工作單位婚姻入院時間年 月 日 時 分民族記錄時間年 月 日 時 分職業(yè)病史敘述者與患者的關(guān)系（二）病史。 1、主訴。 （1）主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）、持續(xù)時 間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)， 盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)

53、語，一般以不超過20個漢字為宜。 主訴中的時間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。 （2）一般不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實(shí)沒有癥狀和體征 的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。如“食管癌術(shù)后2月”。 主訴多于一項(xiàng)時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如“勞累后 心慌氣短2年，不能平臥3天”、“上腹疼5年，嘔血，便血1天”、“發(fā)熱伴尿 頻、尿急、尿痛2天”、“腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天”等。 17 2、現(xiàn)病史?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā) 展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠

54、和飲食等一般情況 的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。主要內(nèi)容包括： （1）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能 的病因或誘因。 （2）主要癥狀特點(diǎn):按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、 持續(xù)時間及程度。 （3）病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行 性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。 （4）伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點(diǎn)及其演變過程， 各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 （5）記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。 （6）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、 外接受檢查與

55、治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對 患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別。 （7）發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、 飲食、大小便、體重等情況。如果在現(xiàn)病史中已經(jīng)對發(fā)病以來的相關(guān)一般 情況作了詳細(xì)的描述，如消化系統(tǒng)疾病已經(jīng)對飲食、大小便情況進(jìn)行了詳 細(xì)描述，此處不再重復(fù)記錄。 （8）凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此部分進(jìn)行描述。 （9）患者存在與本次住院就診無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情 18 況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。 （10）凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故,應(yīng)詳細(xì)客觀記錄, 絕不能主觀臆斷。 3

56、、既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是 與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。要按時間先后書寫，其內(nèi)容主要包括： （1）既往一般健康狀況。 （2）有無患過肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病 日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加 引號，對診斷不肯定者，簡述其癥狀。 （3）有無預(yù)防接種史、外傷史、手術(shù)史、輸血史以及藥物、食物和其 他接觸物過敏史等。 4、系統(tǒng)回顧。 （1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜 汗史等。 （2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏 厥、高血壓史等。 （3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、 腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。 （4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、 夜尿增多、顏面水腫史等。 （5）造血系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、 鼻衄、牙齦出血史等。 19 （6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無發(fā)育畸形、性功能、第二性征、性格改 變、有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。 （7）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運(yùn)動障礙、 外傷、骨折史等。 （8）神經(jīng)系統(tǒng)：有