腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥

1、腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素， 包括熱量（碳水化合物、 脂肪乳劑 ）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分為 完全腸外營養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。 目的是使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可 以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。靜脈輸注途 徑和輸注技術(shù)是腸外營養(yǎng)的必要保證。 【腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證】 腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者， 也包括需家庭腸外營養(yǎng)支持 者。 （一）腸外營養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證 1胃腸道梗阻 2. 胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征：廣泛小腸切除70% 80% :小腸疾 ?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多

2、發(fā)腸瘺；放射性腸炎，嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔 吐7天。 3. 重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MOD,待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、 無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。 4. 高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。 5. 嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì) -熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸 內(nèi)營養(yǎng)。 外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量見表 4-2-1 。（二）腸外營養(yǎng)支持有效 的適應(yīng)證 1. 大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可 能使感染并發(fā)癥增加， 但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。 嚴(yán)重營養(yǎng)不 良者需在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持 7-10 天；預(yù)計大手術(shù)后

3、5-7 天胃腸功能不能恢復(fù)者， 應(yīng)于術(shù)后 48h 內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持， 直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量。 2腸外瘺：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的 腸外瘺自愈， 確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。 腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分 泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥 和死亡率。 3炎性腸道疾病： Crohn 氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動期， 或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段?？删?解癥狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。 4. 嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：對于體重丟失10% （平時體重

4、）的病人，應(yīng)于術(shù) 前 710 天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持， 直至術(shù)后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止。 5. 重要臟器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因進(jìn)食量不足致營養(yǎng)負(fù)平衡， 肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后12周，不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營 養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持（表4-2-1）。腎功能不全：急性分解代謝性疾?。ǜ?染、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭 ） 合并急性腎衰竭 （表 4-2-2） 、慢性腎衰透析病人合 并營養(yǎng)不良，因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)支持 （表 4-2-3） 。慢性腎 衰透析期間可由靜脈回輸血時輸注腸外營養(yǎng)混合液。心、肺功能不全：常合并 蛋白質(zhì)-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)能改

5、善慢性阻塞性肺?。–OPD）臨床狀況 和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù)）。COPD病人理想的葡萄糖與脂 肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì) 或氨基酸（至少lg / kg d），對于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護(hù) 肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù) 期腸外營養(yǎng)支持 46 周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻。 【腸外營養(yǎng)的禁忌證】 1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或 5 天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。 2.不可治愈、 無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。 3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營養(yǎng) 支持者。4.心血管功能或嚴(yán)重代謝

6、紊亂需要控制者。 【腸外營養(yǎng)輸注途徑】 選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀 態(tài)、預(yù)期使用腸外營養(yǎng)的時間、護(hù)理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因 素。住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長期 治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。 1. 經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑 適應(yīng)證：短期腸外營養(yǎng)（2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsMLH2O者；中 心靜脈置管禁忌或不可行者；導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。 優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥 （機(jī)械、感染），且容 易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜 脈炎。故不宜長期使用。 2. 經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑 （1）適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)超過 2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsMLH2O者。（2） 置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。 優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置 管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng) 外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）:貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等 嚴(yán)重并發(fā)