規(guī)范化病歷大賽示范病歷：脊髓型頸椎病

1、規(guī)范化病例大賽示范病例：脊髓型頸椎病 病例信息 患者信息 男性,47歲。 主訴 四肢麻木無(wú)力2年，加重伴行走不穩(wěn)6月。 現(xiàn)病史 患者2年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)四肢麻木無(wú)力，開(kāi)始癥狀較輕，勞累后加 重，休息后可緩解?；颊呶从柚匾?，無(wú)進(jìn)一步診治。2年來(lái)癥狀逐漸加重，至 6月前癥狀顯著加重，并出現(xiàn)行走不穩(wěn)，及踩棉花感，雙手精細(xì)動(dòng)作障礙，持 筷子、寫(xiě)字等控制力差，胸腹部束帶感，二便無(wú)力，小便控制力差，大便便 秘。6月來(lái)，經(jīng)休息等保守治療癥狀未緩解并進(jìn)一步加重。 今來(lái)我院門(mén)診就診，影像學(xué)檢查提示：“頸椎退變，生理曲度變直，頸 5/6椎 間盤(pán)突出，骨贅形成，脊髓顯著受壓，T2加權(quán)局部可見(jiàn)高信號(hào)”，門(mén)診以“

2、脊 髓型頸椎病”收入院，準(zhǔn)備行手術(shù)治療。 既往史 否認(rèn)傳染病史。否認(rèn)手術(shù)史。否認(rèn)外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏 史。預(yù)防接種史不詳 個(gè)人史 已婚。配偶及1子體健。出生于原籍。否認(rèn)疫區(qū)、否認(rèn)疫情接觸史。否認(rèn)化學(xué) 性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史。否認(rèn)吸毒史。否認(rèn)吸煙史。否認(rèn)飲酒 史。否認(rèn)冶游史。 家族史 否認(rèn)家族遺傳病史。否認(rèn)家族腫瘤史。 體格檢查（全身查體雙側(cè)肱三頭肌反射（+ ）;雙側(cè)橈反射 （+ ）;雙側(cè)膝反射（+ ）;雙側(cè)跟腱反射（+ ）;雙側(cè)髕陣攣 （+ ）;雙側(cè)踝陣攣（+ ）。病理征：雙側(cè)Hoffmann 征（+ ）;雙側(cè) Babinski征（+ ）。功能評(píng)分：JOA評(píng)分：1

3、1分；NDI評(píng)分：35.6%。 輔助檢查 X片：頸椎退變，生理曲度變直，頸 5/6椎間隙變窄，椎體后緣骨贅形成。 CT:頸椎退變，頸5/6椎體后緣骨贅形成，向后突向椎管 MRI :頸椎退變，頸5/6椎間隙后方中低信號(hào)影，考慮椎間盤(pán)突出及骨贅形 成，椎管后方黃韌帶增厚，形成皺褶突向椎管，脊髓前后顯著受壓，T2加權(quán)可 見(jiàn)咼信號(hào)影。 診斷 3、脊髓內(nèi)占位性病變：該疾病可表現(xiàn)為脊髓受壓導(dǎo)致的四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，腱 反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性，但該患者影像學(xué)表現(xiàn)未顯示脊髓占位性病變，可予排 除。 治療過(guò)程 診療計(jì)劃 1、患者診斷明確，癥狀較重，影像學(xué)顯示脊髓受壓嚴(yán)重，建議擇期手術(shù)治 療。 2、完善相關(guān)檢查，排除

4、手術(shù)禁忌癥。 3、手術(shù)入路選擇：患者影像學(xué)顯示脊髓受壓主要來(lái)自前方椎間盤(pán)及骨贅，從前 方直接切除致壓物，解除脊髓壓迫，且前路單間隙減壓，椎間高度撐開(kāi)后，后 方黃韌帶皺褶也可緩解，因此前路手術(shù)療效更確切，且創(chuàng)傷相對(duì)后路小，因此 選擇前路手術(shù)。 4、前路手術(shù)方式選擇：該病人頸椎退變較重，生理曲度變直，椎間隙變窄，椎 體后緣骨贅形成，且脊髓前后均存在壓迫，脊髓內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào)，不適合選擇非 融合手術(shù)，應(yīng)選擇頸5/6 ACDF手術(shù)。 手術(shù)名稱 頸前路頸5/6減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù) 出院康復(fù)計(jì)劃 術(shù)后第5天，切口愈合良好，出院。 1、佩戴頸托12周。 2、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療：彌可保1片日三次口服。 3、功能鍛煉：四肢肌力鍛煉，及精細(xì)動(dòng)作練習(xí)。 4、定期隨訪：術(shù)后3月、6月、12月、24月。 術(shù)后隨訪 術(shù)后5年：完