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文檔簡介

1、癌痛患者病歷書寫要當YKK StandardiZation OffiCe【YKK5AB YKK08- YKK2C- YKK18癌痛患者病歷書寫要點入院記錄：現(xiàn)病史:中有癌痛及治療的簡述；體格檢查:生命體征增加NRS ,即疼痛評分。（T、P、RSBPS NRS）.首次病程記錄:體現(xiàn)全面疼痛評估分數(shù)或24小時內(nèi)上級醫(yī)師查房分析記錄中 體現(xiàn)全面疼痛評估情況；診療計劃中有疼痛評估及治療（如給予全面疼痛評估，填寫 BPl表，止痛治療。）病程記錄:癌痛患者知情同意簽署。每周一次臨床藥師查房記錄（格式同上級醫(yī)師查房）：內(nèi)容包 括：疼痛評估、止痛治療情況分析、用藥滴定的調(diào)整、指導臨床用 藥等內(nèi)容。疼痛不穩(wěn)定或

2、更換藥物，應有分析記錄，隨時記錄；疼痛穩(wěn)定 的至少3天記錄一次。內(nèi)容應包括:NRS評分，疼痛程度，性質(zhì)，持續(xù)時間，能否忍 受，是否影響睡眠、休息、活動。有疼痛的動態(tài)評估、用藥種類、劑量滴定及疼痛程度和病情變 化，用藥后觀察，有否不良反應(便秘、惡心嘔吐、尿潴留、過度 鎮(zhèn)靜、呼吸抑制)及處理；疼痛評估及處理。體現(xiàn)WHO三階梯止痛原則，以口服為主要給藥途徑，按時給 藥,因病施治,及時有效鎮(zhèn)痛,止痛治療效果評價分析。會診和病例討論記錄:爆發(fā)痛發(fā)生、評分、處理，疑難、難治 性疼痛病例的會診討論及處理記錄。疼痛穩(wěn)定時,再次全面疼痛評估和加用其他治療情況。出院記錄：入院時疼痛評分及病情變化”診治過程”出院前疼痛評分”出 院醫(yī)囑，出院帶藥，用藥方法、注意事項、用藥后不良反應觀察及 必要時復診。更改或増?zhí)肀韱?疼痛評估量表(PBl)表。體溫單增加疼痛評分欄,每日至少記錄一次疼痛評估分數(shù)。疼痛護理記錄單癌痛護理、宣教記錄要求：嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全核心制度和病歷書 寫基本規(guī)范及處方管理辦法，嚴格執(zhí)行WHO三階梯止痛原 則,按時限完成疼痛評估和動態(tài)疼痛評估。因病施治”體現(xiàn)個體化 治療，提高癌痛病人的生存質(zhì)量。其他增添：病床疼痛評估表

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